王愛平，林慧芬

(天臺縣人民醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 天臺 317200)

討論式案例教學(xué)法在實(shí)習(xí)護(hù)生評判性思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

王愛平，林慧芬

(天臺縣人民醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 天臺 317200)

目的探討討論式案例教學(xué)法在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生評判性思維能力中的應(yīng)用效果。方法采用便利抽樣法選擇2010年7月至2012年4月在天臺縣人民醫(yī)院實(shí)習(xí)的106名護(hù)理大專生為研究對象，按照時間先后分為研究組和對照組各53名。對照組采用傳統(tǒng)的以教師為中心的授課模式，研究組采用討論式案例教學(xué)法，時間均為40周，比較兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前和實(shí)習(xí)結(jié)束時的評判性思維能力。結(jié)果兩組護(hù)生評判性思維能力總分在實(shí)習(xí)期間均呈現(xiàn)增強(qiáng)的趨勢(F實(shí)習(xí)前后=255.00，P<0.01)，但兩組護(hù)生增強(qiáng)的程度不一，研究組增強(qiáng)的程度大于對照組(F組別=52.13，P<0.01)，且時間與組別間存在交互作用(F時間×組別=48.20，P<0.01)。研究組92.4%的護(hù)生認(rèn)為討論式案例教學(xué)法提高了學(xué)習(xí)興趣與主動性，98.1%的護(hù)生贊賞這種教學(xué)方式。結(jié)論討論式案例教學(xué)法能有效提高實(shí)習(xí)護(hù)生的評判性思維能力，并受到護(hù)生的認(rèn)可和歡迎。

實(shí)習(xí)護(hù)生；討論式案例教學(xué)法；評判性思維

[Nurs J Chin PLA,2014，31(4)：24-26,30]

評判性思維是一種抽象的、概念性很強(qiáng)的思維技巧。從護(hù)理的角度來看，評判性思維是對臨床復(fù)雜的護(hù)理問題所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性判斷、反思、推理及決策過程[1]。臨床傳統(tǒng)的授課模式是以教師為中心，以講授知識點(diǎn)為目標(biāo)，在一定程度上限制了學(xué)生的自主思維和主觀能動性[2]。討論式案例教學(xué)法是一種在教學(xué)過程中通過選取臨床有代表性的案例，將抽象的理論概念置于具體情景中加以闡述的教學(xué)方法。為培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維能力，我院自2011年起采用討論式案例教學(xué)法對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行臨床授課，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2010年7月至2012年4月在我院實(shí)習(xí)的106名護(hù)理大專生為研究對象，其均為國家全日制統(tǒng)招護(hù)理專業(yè)應(yīng)屆生。以2011年7月至2012年4月參加實(shí)習(xí)的53名護(hù)生作為研究組，2010年7月至2011年4月參加實(shí)習(xí)的53名護(hù)生作為對照組。兩組均為女性，護(hù)生在年齡、教育背景、平時成績和帶教老師等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有護(hù)生實(shí)習(xí)期均為40周，每2周對護(hù)生進(jìn)行一次統(tǒng)一授課，授課內(nèi)容涉及各臨床科室的專科護(hù)理。對照組采用傳統(tǒng)的以教師為中心的授課模式，即以教課書為基礎(chǔ)，向護(hù)生講解疾病相關(guān)知識、護(hù)理重點(diǎn)和相應(yīng)的健康教育知識；研究組采用討論式案例教學(xué)法，即以臨床案例為基礎(chǔ)展開討論，帶教老師以引導(dǎo)者的身份出現(xiàn)。

1.2.1 案例準(zhǔn)備 2011年7月開始，由護(hù)理教研組部署，由各科護(hù)士長或總帶教老師根據(jù)本科室專業(yè)特點(diǎn)，收集近年來有護(hù)理特色或警示作用的真實(shí)案例3～4個。全院18個科室共收集到案例63個，由護(hù)理教研組對這些案例進(jìn)行篩選，根據(jù)案例的代表性、?？菩?、復(fù)雜性及是否為危重案例等進(jìn)行歸類，重點(diǎn)選擇體現(xiàn)護(hù)理價值及?？谱o(hù)理特點(diǎn)的案例進(jìn)行分析和整理，最終確定20個案例(覆蓋臨床18個科室)作為本輪授課的護(hù)理案例資料，分別制作成多媒體課件。由護(hù)理教研組協(xié)同授課老師制定每個案例的教學(xué)計劃，并對授課老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2 組織實(shí)施 授課老師為提供案例的各臨床科室護(hù)士長或總帶教老師。每次授課前1周，教研組給護(hù)生發(fā)放護(hù)理案例資料，要求她們閱讀資料、復(fù)習(xí)教科書上的相關(guān)章節(jié)、到圖書館查閱文獻(xiàn)，初步總結(jié)案例中的護(hù)理問題，并分析原因和提出解決方案。

授課時，主講老師以護(hù)理案例為主線，采用多媒體教學(xué)模式；以問題為主軸，架構(gòu)相關(guān)的學(xué)習(xí)與實(shí)踐內(nèi)容，由易到難，循序漸進(jìn)[3]。講述患者從入院到出院或死亡的總體情況，在有意識地培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生評判性思維的同時，兼顧醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的講解。很多問題經(jīng)過護(hù)生思考或翻閱教科書即可得到答案；對于較復(fù)雜的問題，授課老師對護(hù)生進(jìn)行引導(dǎo)，如“結(jié)合本病例談?wù)勅绾芜\(yùn)用護(hù)理程序?qū)σ庾R模糊、煩躁不安的患者進(jìn)行整體護(hù)理”。老師指導(dǎo)護(hù)生從以下幾方面入手：首先掌握護(hù)理程序的工作方法及整體護(hù)理的內(nèi)涵；其次要闡述患者意識障礙的原因及病理、生理改變等；然后提出該患者目前存在的護(hù)理問題，制定計劃及采取護(hù)理措施，護(hù)生針對授課內(nèi)容中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)展開討論；最后，授課老師進(jìn)行點(diǎn)評，肯定正確觀點(diǎn)，剖析錯誤原因，總結(jié)本次案例分析的思路以及解決問題的程序。在案例討論過程中，授課老師的作用主要是讓護(hù)生始終圍繞著案例來思考，鼓勵和啟發(fā)護(hù)生對案例進(jìn)行評判性思考并提出相關(guān)問題，評價案例中護(hù)理問題是否被正確識別、采取的措施是否正確、有無需要補(bǔ)充的護(hù)理措施等；讓護(hù)生圍繞案例認(rèn)真思考、積極發(fā)言，尋找問題發(fā)生的原因并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，達(dá)到師生互動的效果。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 評判性思維能力 分別于實(shí)習(xí)前及實(shí)習(xí)結(jié)束時評價兩組實(shí)習(xí)護(hù)生的評判性思維能力。采用香港理工大學(xué)彭美慈等[4]翻譯和修訂的中文版評判性思維能力測量表(critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV)，CTDI-CV有70個條目，分別測試評判性思維的7個維度：尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲及認(rèn)知成熟度。其評分標(biāo)準(zhǔn)為：每個條目的回答從“非常贊同”、“贊同”、“基本贊同”、“基本不贊同”、“不贊同”到“非常不贊同”分別賦予6～1分；總分為70～420分，280分及以上表示正性評判性思維能力，350分及以上為強(qiáng)的表現(xiàn)，低于280分為弱的表現(xiàn)。每個亞類有10個條目，計分為10～60分，亞類得分≥40分表明有相應(yīng)的評判性思維能力，≥50分為相應(yīng)的評判性思維能力強(qiáng)的表現(xiàn)。CTDI-CV的內(nèi)容效度為0.90，各維度效度系數(shù)為0.54～0.77[5]。調(diào)查者說明調(diào)查目的后，護(hù)生以無記名的方式填寫，并由調(diào)查者當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷106份，回收有效問卷106份，回收率和有效率均為100%。

1.3.2 主觀評價 2012年4月，在討論式案例教學(xué)法結(jié)束后，使用自行設(shè)計的問卷對研究組護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括護(hù)生對討論式案例教學(xué)法的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動性、記憶效果、理論與實(shí)踐結(jié)合能力及教學(xué)方式等的評價，均為是非題，匿名填寫，問卷當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷53份，回收有效問卷53份，回收率和有效率均為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前后評判性思維能力得分比較 兩組護(hù)生評判性思維能力總分在實(shí)習(xí)期間均呈現(xiàn)增強(qiáng)的趨勢(F實(shí)習(xí)前后=255.00，P<0.01)，但兩組護(hù)生增強(qiáng)的程度不一，研究組增強(qiáng)的程度大于對照組(F組別=52.13，P<0.01)，且時間與組別間存在交互作用(F時間×組別=48.20，P<0.01)。兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前后的評判性思維能力總分及各維度得分情況見表1。

表1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前后評判性思維能力得分比較分)

2.2 研究組護(hù)生對討論式案例教學(xué)法的主觀評價 研究組護(hù)生中有49名(92.4%)認(rèn)為討論式案例教學(xué)法提高了學(xué)習(xí)興趣與主動性，有48名護(hù)生(90.5%)反映提高了記憶效果，有45名護(hù)生(84.9%)覺得理論與實(shí)踐結(jié)合能力有所提高，有52名護(hù)生(98.1%)贊賞這種教學(xué)方式。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)授課模式對實(shí)習(xí)護(hù)生評判性思維能力的影響 傳統(tǒng)的臨床授課模式主要沿用以教師為中心的“師徒式”單向教學(xué)法，注重知識灌輸和技能培養(yǎng)，忽略了思維訓(xùn)練，一定程度上阻礙了實(shí)習(xí)護(hù)生潛能的發(fā)揮。從表1可見，盡管對照組護(hù)生評判性思維能力在實(shí)習(xí)期間呈現(xiàn)增強(qiáng)的趨勢，但評判性思維的7個維度得分均<40分；提示護(hù)生被動接受知識的成分較重，尋求真知的誠實(shí)度和客觀性不夠，系統(tǒng)地再組織知識的能力較差，對自己的理性分析能力沒有把握。長期的功能制護(hù)理工作方式導(dǎo)致臨床帶教方法單一，加之課堂教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)教學(xué)脫節(jié)，使護(hù)生所學(xué)的知識不能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，直接影響了教學(xué)效果及護(hù)生的積極性、創(chuàng)造性和主觀能動性，使護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣下降、專業(yè)思想不穩(wěn)定、依賴性較強(qiáng)，習(xí)慣于被動工作，時時處處靠帶教老師指導(dǎo)，缺乏主動性思考。

3.2 討論式案例教學(xué)法有助于提高實(shí)習(xí)護(hù)生的評判性思維能力 從表1可見，研究組護(hù)生實(shí)習(xí)前的評判性思維能力未達(dá)到正性水平(<280分)，而實(shí)施討論式案例教學(xué)法后，護(hù)生的評判性思維能力已達(dá)到正性水平(>280分)。發(fā)展學(xué)生評判性思維能力的最好方法是讓學(xué)生參與與思維有關(guān)的活動，教育者應(yīng)做到使學(xué)生不是以旁觀者的身份被動地接受知識和技能，而是對知識和技能進(jìn)行批判性地質(zhì)詢，最終實(shí)現(xiàn)思維與活動的統(tǒng)一[5]。討論式案例教學(xué)法之所以能起到增強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)生評判性思維能力的作用，是通過描述客觀真實(shí)的問題情景，引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)入特定的情景和學(xué)習(xí)過程，如課前對相關(guān)知識進(jìn)行查閱和梳理，使她們經(jīng)歷了批判性質(zhì)詢的思維過程；通過主講老師的啟發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行質(zhì)疑和反思，在輕松、平等、融洽的氣氛中分析、討論和交流，共同尋求解決患者實(shí)際問題的方案；總結(jié)案例的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，這一過程有助于培養(yǎng)她們獨(dú)立思考的能力，并建立評判性思維的邏輯模式。由于案例涵蓋面廣，具有真實(shí)性和啟發(fā)性，在激發(fā)創(chuàng)造性思維、提高想象力的同時，調(diào)動護(hù)生自主學(xué)習(xí)的積極性和主動性，有利于提高護(hù)生在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)對能力[6]。本研究的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，討論式案例教學(xué)法得到了絕大多數(shù)護(hù)生的認(rèn)同。

3.3 討論式案例教學(xué)法的實(shí)施要求

3.3.1 對主講老師的要求 討論式案例教學(xué)法在應(yīng)用中能否取得理想的效果，與授課老師的評判性思維能力水平有較大的關(guān)系。本研究中采用的教學(xué)法是一種用“提問”進(jìn)行的教育活動，用討論問題的方式進(jìn)行探討，并一步步引導(dǎo)護(hù)生得出正確的結(jié)論。該過程對授課老師的基本功要求很高。我們體會到對于授課老師的要求主要包括以下三方面：(1)課前準(zhǔn)備充分。主講老師在課前要結(jié)合案例充分準(zhǔn)備，搜集、查閱資料，明確相關(guān)問題的定義、概念，結(jié)合護(hù)理程序所提出的問題難度要逐層遞增。(2)課堂上善于引導(dǎo)。教師在課堂上是引導(dǎo)者，這就要求主講老師要關(guān)注學(xué)生的反饋，保持開放的心態(tài)和充分的耐心，鼓勵學(xué)生參與討論，營造平等向上的學(xué)習(xí)氣氛；同時要積極傾聽，并進(jìn)行指導(dǎo)，最終達(dá)到教學(xué)目的。(3)課后整改完善。課后與護(hù)生進(jìn)行溝通、交流，傾聽護(hù)生的意見和建議，不斷改進(jìn)教學(xué)方法。

3.3.2 對實(shí)習(xí)護(hù)生的要求 討論式案例教學(xué)法是以實(shí)習(xí)護(hù)生為主體，她們的學(xué)習(xí)態(tài)度直接影響教學(xué)效果。要求護(hù)生在課前閱讀資料，復(fù)習(xí)教科書上的相關(guān)章節(jié)并查閱文獻(xiàn)，初步分析案例；課堂上要積極參與，共同探討問題，保持注意力集中，緊跟主講老師的分析思路，深入案例，參與討論，理論聯(lián)系實(shí)際，掌握關(guān)鍵知識點(diǎn)。

3.4 本研究中存在的問題 盡管護(hù)理教研組對主講老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，但在授課效果上，不同老師仍表現(xiàn)出差異，這與主講老師的專業(yè)基礎(chǔ)、護(hù)理技能、思維方式及授課的積極性直接相關(guān)。因此如何提高臨床教師的思維能力和授課技巧值得重視和進(jìn)一步探討。

評判性思維作為臨床綜合技能的重要組成部分，已成為當(dāng)代護(hù)生應(yīng)具備的首要核心能力之一。臨床護(hù)理教育工作者應(yīng)結(jié)合實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，借鑒國內(nèi)外教學(xué)方法，設(shè)計符合實(shí)際需要的評判性思維培養(yǎng)模式。本研究結(jié)果表明，討論式案例教學(xué)法能有效提高實(shí)習(xí)護(hù)生的評判性思維能力，并受到護(hù)生的認(rèn)可和歡迎。

[1] 李麗端,魏碧蓉,鄭建盛.護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生評判性思維能力及影響因素調(diào)查分析[J].中華護(hù)理教育,2011,8(9):421-423.

[2] Dolmans D H,De Grave W,Wolfhagen I H,et al.Problem based learning:Future challenges for educational practice and research[J].Med Educ,2005,39(7):732.

[3] 張玲娟,葉文琴,曹潔,等.護(hù)理留學(xué)生教學(xué)模式改革的做法與效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(12A):1826-1828.

[4] 彭美慈,汪國成,陳基樂,等.批判性思維能力測量表的信效度測試研究[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(9):644-647.

[5] 柳豐萍,王紅紅,鄒葉青,等.護(hù)理案例論壇對培養(yǎng)護(hù)生評判性思維能力的作用[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(1):19-22.

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(本文編輯：仇瑤琴)

ApplicationofCriticalThinkingAbilityCultivationbyUsingClinicalCaseDiscussionTeachingPatternforNursingStudents

Wang Aiping，Lin Huifen

(People’s Hospital of Tiantai，Tiantai 317200，Zhejiang Province，China)

ObjectiveTo explore the effects of clinical case discussion teaching pattern on cultivating the critical thinking ability of nursing students.MethodsBy convenience sampling，totally 106 nursing students were randomly divided into experimental group(n=53) and control group(n=53).Nursing students in control group had traditional teaching pattern classes while nursing students in experimental group had clinical case discussion teaching pattern classes.The training had lasted for 40 weeks．All the students filled the Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version(CTDI-CV) before and after training．ResultsScores of critical thinking ability in both groups were higher before training(Fbefore&after training=255.00，P<0.01)，and the ability in experimental group were significantly improved than which in control group(Fgroup=52.13，P<0.01)，and there were interaction between time and group(Ftime×group=48.20，P<0.01).92.4% nursing students in experimental group claimed that the case discussion teaching pattern raised their learning interest and inspired their motivation to study and 98.1% students were satisfied with this teaching pattern.ConclusionClinical case discussion teaching pattern can improve critical thinking ability of nursing students and it is an ideal training method for them.

nursing students;clinical case discussion teaching pattern;critical thinking

2013-04-20

2013-09-28

王愛平，本科，副主任護(hù)師，研究方向?yàn)樽o(hù)理管理及骨科護(hù)理

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.007

R47

A

1008-9993(2014)04-0024-04