邵燕

(解放軍總醫(yī)院 南樓心血管二科二病區(qū)，北京 100853)

協(xié)同護(hù)理模式對(duì)改善老年心肌梗死患者疾病感知的干預(yù)效果

邵燕

(解放軍總醫(yī)院 南樓心血管二科二病區(qū)，北京 100853)

目的觀察協(xié)同護(hù)理模式對(duì)改善老年心肌梗死患者疾病感知的作用。方法2011年1月至2012年12月，解放軍總醫(yī)院對(duì)收治的100例老年心肌梗死患者實(shí)施協(xié)同護(hù)理，分別于實(shí)施前后采用疾病感知問(wèn)卷(Chinese illness perception questionnaire revised edition,CIPQ-R)修訂版對(duì)其測(cè)評(píng)。結(jié)果協(xié)同護(hù)理實(shí)施后，患者疾病感知各因子的得分與實(shí)施前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。結(jié)論實(shí)施協(xié)同護(hù)理模式可改善老年心肌梗死患者的疾病認(rèn)知。

心肌梗死；老年患者；疾病感知；協(xié)同護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(8)：28-30,36]

疾病感知是指在疾病或者健康受到威脅的情況下，個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知評(píng)價(jià)。大量研究[ 1-2]表明，疾病感知決定患者的應(yīng)對(duì)行為(包括就醫(yī)行為和治療依從等)和心理反應(yīng),從而直接或間接對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重要影響。對(duì)心肌梗死患者而言，已有研究[3]證實(shí)，1/2～2/3的心肌梗死有誘因可尋，心理社會(huì)因素與心肌梗死的發(fā)病有關(guān)。那么如何為患者自身調(diào)節(jié)控制疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸提供有益的信息，使患者改變不良疾病感知，積極應(yīng)對(duì)疾病，杜絕或減少心臟終點(diǎn)事件的發(fā)生，是當(dāng)前護(hù)理領(lǐng)域亟待研究的新課題。為此，2011年1月至2012年12月，解放軍總醫(yī)院對(duì)收治的100例老年心肌梗死患者實(shí)施協(xié)同護(hù)理，旨在觀察協(xié)同護(hù)理對(duì)住院治療的心肌梗死患者疾病感知的影響，為患者的康復(fù)和護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提高提供理論參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月至2012年12月，解放軍總醫(yī)院收治的老年心肌梗死患者100例，均為離退休干部，均符合WHO對(duì)心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男86例、女14例；年齡63～86歲，平均(79.2±11.3)歲；心肌梗死部位：急性前壁60例,下壁31例，后壁13例；受教育程度：初中及以下62例，高中及以上38例。所有患者對(duì)本研究均知情并同意。本研究納入的所有患者均溝通良好，排除精神障礙、癡呆或因其他原因難以良好溝通的患者。

1.2 方法 協(xié)同護(hù)理的實(shí)施主要包括以下幾個(gè)方面：(1)目的。主要是通過(guò)協(xié)同護(hù)理，讓患者對(duì)所患疾病具有比較清晰的了解，鼓勵(lì)患者及家屬積極參與護(hù)理；充分利用現(xiàn)有資源，促使患者對(duì)疾病進(jìn)行自我監(jiān)控、自我護(hù)理，自我管理，積極應(yīng)對(duì)；對(duì)患者基于自身心理特征、所處社會(huì)環(huán)境對(duì)疾病形成的那些負(fù)性的固有認(rèn)知，如“自己生病多出于無(wú)奈，并不受自己長(zhǎng)期以來(lái)的行為方式應(yīng)對(duì)方式的影響”等進(jìn)行干預(yù)和再塑造；提高或掌握應(yīng)對(duì)自身所患疾病所需的知識(shí)、技能和信心。(2)步驟。首先按照馬斯洛的需求層次理論給患者重新安排生活，患者自我實(shí)現(xiàn)、自我接受、自我尊重、提高自信心與個(gè)人完善水平、促進(jìn)人際關(guān)系和滿足需要的能力以及獲得現(xiàn)實(shí)的個(gè)人目標(biāo)進(jìn)行全面的評(píng)估，然后醫(yī)護(hù)患及家屬共同參與建立健康目標(biāo)，選擇護(hù)理和教育方法，協(xié)同實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。(3)方法。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員向患者做好健康教育宣教，對(duì)家屬、患者參與疾病及康復(fù)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行全方位的指導(dǎo)。(4)內(nèi)容。①對(duì)患者及家庭成員進(jìn)行健康教育，包括疾病認(rèn)知教育，如讓患者和家屬了解所患疾病的終身性、充分認(rèn)識(shí)到治療的長(zhǎng)期性、疾病的不可根治性、甚至隨著病情的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)多臟器功能受損及各種并發(fā)癥等，教育患者勇敢面對(duì)事實(shí)，積極主動(dòng)配合治療；②醫(yī)護(hù)人員要系統(tǒng)講解并強(qiáng)調(diào)家屬參與患者疾病護(hù)理過(guò)程的重要性，幫助患者樹(shù)立積極向上的人生觀；③講解心理衛(wèi)生知識(shí)，幫助患者建立良好心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加家庭社會(huì)活動(dòng)，感受生活樂(lè)趣及自身存在價(jià)值；④飲食指導(dǎo)[5]，合理膳食，戒煙忌酒，控制體質(zhì)量，減少膽固醇攝入，保持大便通暢；⑤評(píng)估患者年齡、性別身體狀況等綜合因素，制定個(gè)體化家庭運(yùn)動(dòng)方案[6](包括運(yùn)動(dòng)方式時(shí)間場(chǎng)地注意事項(xiàng)等)進(jìn)行有氧鍛煉，并依據(jù)患者反饋情況適時(shí)調(diào)整；⑥講解并指導(dǎo)患者與家屬熟練掌握問(wèn)題解決技能，了解避免引起心肌梗死的危險(xiǎn)因素及誘因[7]；突發(fā)心臟意外的自救方法；藥物的作用及服藥過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)；血壓及脈搏的指導(dǎo)監(jiān)測(cè)和記錄，并維持良好水平；掌握心肌梗死的疼痛特點(diǎn)、性質(zhì)和部位，特別是年老患者，往往以無(wú)痛性或消化道癥狀為首發(fā)癥狀，要提醒患者和家屬加強(qiáng)觀察,提高警惕；⑦利用“治未病”理念，向患者和家屬講解心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展與季節(jié)及24 h時(shí)間變化的關(guān)系。如每年10月底至翌年4月中旬寒冷季節(jié)易發(fā)??；每天22：00至翌日11：00易發(fā)病[8]；多于5：00-10：00和19：00-24：00發(fā)生[9]；午前8：00-9：00存在一發(fā)病高峰[10]；⑧醫(yī)護(hù)人員與患者、家屬共同對(duì)負(fù)性情緒誘發(fā)病情變化的相關(guān)因素及后果進(jìn)行分析，制定預(yù)見(jiàn)性措施，使患者自覺(jué)實(shí)施自我護(hù)理；⑨利用行動(dòng)研究的理論，以患者生理、心理和社會(huì)功能等方面存在的顯在的或潛在的健康問(wèn)題為協(xié)同護(hù)理教育的導(dǎo)向，以解決或減輕康復(fù)過(guò)程中顯在的健康問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)和避免或者杜絕潛在的健康問(wèn)題對(duì)身心造成的危害為協(xié)同護(hù)理教育的核心，醫(yī)護(hù)人員與患者或者家屬互相探討，提出明確的問(wèn)題，接著根據(jù)問(wèn)題設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，再經(jīng)歷文獻(xiàn)查證，收集資料等過(guò)程后，將問(wèn)題分解為可逐個(gè)解決的小問(wèn)題，在健康護(hù)理過(guò)程中強(qiáng)調(diào)實(shí)踐者行動(dòng)日志的重要性，要求他們記錄每一天發(fā)生的事情及對(duì)這些問(wèn)題的反思，記錄自己的想法，為修正治療、康復(fù)和護(hù)理計(jì)劃提供材料等。

1.3 評(píng)價(jià)方法 上述所有被試對(duì)象均于實(shí)施協(xié)同護(hù)理前采用疾病感知問(wèn)卷(Chinese illness perception questionnaire revised edition,CIPQ-R)修訂版[4]進(jìn)行入組測(cè)評(píng)。該問(wèn)卷包括3個(gè)維度共69個(gè)條目,分別為癥狀識(shí)別維度、疾病感知維度和致病因素維度。其中癥狀識(shí)別維度即疾病的同一性，包含13個(gè)條目，主要是指?jìng)€(gè)體對(duì)疾病癥狀、嚴(yán)重程度、治療與預(yù)后等的覺(jué)察和理解，與疾病相關(guān)的癥狀條目累加記分作為癥狀感知分?jǐn)?shù),分?jǐn)?shù)越高表明感知的癥狀越多；疾病感知維度共38個(gè)條目,即病情急/慢性(條目1～5和18，指?jìng)€(gè)體對(duì)疾病相對(duì)漫長(zhǎng)病程的信念)、疾病周期性(條目29～32，指?jìng)€(gè)體對(duì)疾病反復(fù)反作的認(rèn)知)、嚴(yán)重后果(條目6～11，指?jìng)€(gè)體覺(jué)察到生活和健康發(fā)展可能受到疾病潛在的嚴(yán)重沖擊)、個(gè)人控制性(條目12～17，指?jìng)€(gè)體對(duì)控制疾病可利用的資源評(píng)價(jià))、治療控制性(條目1～23，指?jìng)€(gè)體對(duì)治療效果評(píng)價(jià))、疾病相關(guān)性(條目24～28，指?jìng)€(gè)體對(duì)疾病認(rèn)知的清晰度和疾病對(duì)個(gè)人的意義)及情感陳述(條目33～38，指?jìng)€(gè)體對(duì)患病所帶來(lái)異常情緒認(rèn)知)；致病因素維度(又稱(chēng)病因維度)，共18個(gè)條目。疾病感知維度和致病因素維度各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,1=非常不同意,5=非常同意,其中13個(gè)條目為反向記分，各維度總分除以條目數(shù)即為該維度得分。病因維度各條目間彼此獨(dú)立,在本研究中不作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。所有患者在接受為期12個(gè)月的協(xié)同護(hù)理后，再次采用CIPQ-R重復(fù)測(cè)試，比較協(xié)同護(hù)理前后患者CIPQ-R的變化。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，協(xié)同護(hù)理實(shí)施后，患者疾病感知各因子的得分與實(shí)施前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表1 干預(yù)前后患者疾病感知各因子得分的比較分)

3 討論

所謂協(xié)同護(hù)理是指在責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮患者自我護(hù)理的能力，鼓勵(lì)患者、家屬參與健康護(hù)理，有效地創(chuàng)造性地利用現(xiàn)有財(cái)力和人力資源，從而使患者及其家庭和健康保健系統(tǒng)本身受益的一種護(hù)理模式[11-13]。目前，雖然國(guó)內(nèi)對(duì)慢性疾病患者的疾病感知狀況的研究甚少，但已有研究[14]證明，慢性疾病患者如何看待疾病和自身在很大程度上決定了疾病的預(yù)后。這提示我們?nèi)绻茉谥委熤袑?duì)患者的疾病感知固有模式給予適當(dāng)關(guān)注，并采取有效的干預(yù)措施，將為督促患者早期求治，增加其治療依從性，提高患者的主動(dòng)參與度及改善預(yù)后等方面開(kāi)辟一條新的途徑[15]。鑒于此，該研究針對(duì)老年心肌梗死后患者的疾病感知狀態(tài)，采用協(xié)同護(hù)理模式，進(jìn)行了嘗試性的實(shí)踐研究。

本次研究結(jié)果顯示，協(xié)同護(hù)理實(shí)施后，患者疾病感知各因子的得分與實(shí)施前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，提示協(xié)同護(hù)理模式能夠在很大程度上影響患者的疾病感知。對(duì)協(xié)同護(hù)理實(shí)施前后各因子得分存在差異的原因進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為可能包括以下幾個(gè)方法：(1)隨著協(xié)同護(hù)理過(guò)程的進(jìn)展，患者與家屬掌握的有關(guān)疾病的知識(shí)和信息逐漸增多，對(duì)所患疾病的印象由模糊而變得清晰，對(duì)治療護(hù)理和康復(fù)的配合由被動(dòng)而變成主動(dòng)，對(duì)疾病的認(rèn)知由認(rèn)知誤區(qū)轉(zhuǎn)變成客觀評(píng)價(jià)，勇敢面對(duì)。那么，這種知識(shí)——信念——行為的改變，將直接產(chǎn)生良好的結(jié)果：即患者對(duì)疾病的不確定感減輕，疾病的影響程度下降，故協(xié)同護(hù)理實(shí)施后，患者的疾病同一性得分降低。(2)由于患者在協(xié)同護(hù)理過(guò)程中，接受了比較系統(tǒng)科學(xué)的健康教育，對(duì)所患疾病的終身性、長(zhǎng)期性、不可根治性等特點(diǎn)有了清晰的認(rèn)識(shí)，加上醫(yī)護(hù)人員針對(duì)誘發(fā)病情變化的相關(guān)負(fù)性因素及后果進(jìn)行的分析，使患者對(duì)疾病感知的固有模式發(fā)生了變化，不再盲目進(jìn)行治療，而是能夠清晰地認(rèn)識(shí)到，只要按照醫(yī)護(hù)人員制定的醫(yī)療、護(hù)理方案進(jìn)行系統(tǒng)的治療，就有利于縮短住院時(shí)間，減少疾病的復(fù)發(fā)和住院的次數(shù)，故疾病急慢性因子得分降低。(3)協(xié)同護(hù)理前，患者存在不同程度的焦慮、抑郁、悲觀、失望，對(duì)于疾病的預(yù)后和醫(yī)療費(fèi)用充滿擔(dān)心和憂慮，一系列不良的心理情緒反應(yīng)不但影響患者的生活質(zhì)量，而且機(jī)體處于長(zhǎng)期的消極狀態(tài)，將會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致疾病的惡化。協(xié)同護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，患者逐漸掌握解決問(wèn)題的技能，典型癥狀、體征以及不良的情緒狀態(tài)均得到緩解，疾病向好的方向轉(zhuǎn)歸，故嚴(yán)重后果因子得分在協(xié)同護(hù)理后降低。(4)個(gè)人的控制性因子得分在協(xié)同護(hù)理實(shí)施后提高，是因?yàn)榛颊叩闹委熞缽男院妥襻t(yī)行為發(fā)生了本質(zhì)的改變，能夠由被動(dòng)接受治療，變成主動(dòng)自我康復(fù)；同時(shí)自覺(jué)健康責(zé)任意識(shí)和自我效能得到提高，自我護(hù)理和自我監(jiān)測(cè)能力增強(qiáng)。(5)治療的控制性因子得分的提高，說(shuō)明患者對(duì)疾病療效和護(hù)理過(guò)程的參與是滿意的，也直接體現(xiàn)出患者處于相對(duì)舒適的狀態(tài)，對(duì)疾病的治療及康復(fù)充滿了信心。(6)疾病的相關(guān)性因子得分提高，說(shuō)明患者對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、惡化、轉(zhuǎn)歸等變化均有所了解，“治未病”和“防未病”意識(shí)樹(shù)立，通過(guò)行動(dòng)日志對(duì)每天發(fā)生的事情及問(wèn)題進(jìn)行自我反思、改進(jìn)、完善，以及不同信息的提供和支持，均不同程度地降低了疾病主要危險(xiǎn)因素的不良介導(dǎo)和對(duì)病情的激化作用。(7)疾病周期性因子得分的降低，說(shuō)明協(xié)同護(hù)理模式的實(shí)施，降低了疾病復(fù)發(fā)率。(8)情緒陳述因子得分下降，提示通過(guò)協(xié)同護(hù)理的實(shí)施，患者的飲食、情緒及疾病癥狀的自我護(hù)理能力、康復(fù)調(diào)整、適應(yīng)與應(yīng)對(duì)等綜合能力得到全面提高，緩解或消除了焦慮、抑郁、悲觀等消極的情緒狀態(tài)，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

本研究表明，實(shí)施協(xié)同護(hù)理模式可改善老年心肌梗死患者的疾病認(rèn)知，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16]相符合。協(xié)同護(hù)理模改變了護(hù)士以往灌輸式的健康教育模式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)患及家屬四位一體的通力合作，使患者及家屬主動(dòng)參與健康護(hù)理，由依賴(lài)性護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X(jué)進(jìn)行自我護(hù)理，自我健康維護(hù)行為得以建立。

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(本文編輯：沈園園)

InterventionEffectsofCollaborativeNursingModelonImprovingtheIllnessPerceptionofElderlyPatientswithMyocardialInfarction

Shao Yan

(South Building Cardiovascular Ward，Beijing PLA General Hospital，Beijing100853，China)

ObjectiveTo investigate the effects of collaborative nursing model on improving illness perception of elderly patients with myocardial infarction disease.MethodsThe illness perceptions of 100 elderly patients with myocardial infarction were evaluated by using Chinese illness perception questionnaire revised edition (CIPQ-R) both before and after intervention.ResultsThere was statistically significance before and after intervention of illness perception scores (both P<0.01).ConclusionCollaborative nursing can effectively improve the illness perception of elderly patients with myocardial infarction disease.

myocardial infarction；elderly patients；illness perception；collaborative nursing

2013-12-18

2014-03-20

邵燕，本科，護(hù)師，主要從事老年心血管病的護(hù)理和研究工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.008

R542.2+2

A

1008-9993(2014)08-0028-04