陳金霄，施素華，李彩鳳

(解放軍第174醫(yī)院 血液凈化中心，福建 廈門 361003)

皮下血腫和低血壓對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的影響

陳金霄，施素華，李彩鳳

(解放軍第174醫(yī)院 血液凈化中心，福建 廈門 361003)

目的探討皮下血腫和低血壓對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的影響，并采取有效的干預(yù)措施，以延長內(nèi)瘺使用壽命。方法回顧性分析2010年1月至2011年12月某三甲醫(yī)院血液凈化中心使用動靜脈內(nèi)瘺行血液透析治療的患者共124例，探討其皮下血腫和低血壓因素與內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)系。結(jié)果本組28例患者動靜脈內(nèi)瘺使用壽命縮短，發(fā)生率為22.58%。皮下血腫和低血壓是影響內(nèi)瘺使用壽命的獨(dú)立危險因素。有血腫和無血腫比較，血腫組發(fā)生內(nèi)瘺堵塞的危險為無血腫組的5.688倍。低血壓組發(fā)生內(nèi)瘺堵塞的危險是無低血壓組的3.757倍。內(nèi)瘺一次穿刺成功率影響內(nèi)瘺的中位生存時間。結(jié)論皮下血腫和低血壓是內(nèi)瘺使用壽命縮短的重要影響因素，對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的有效護(hù)理干預(yù)是延長其使用壽命的關(guān)鍵。

血液透析；皮下血腫；低血壓；動靜脈內(nèi)瘺；使用壽命

[Nurs J Chin PLA,2014，31(8)：22-24]

血液透析治療是尿毒癥患者維持生命最常用的腎臟替代療法之一。長期有效的血管通路是順利進(jìn)行治療的前提，是血液透析患者維持透析的生命線。據(jù)文獻(xiàn)[1]報道，內(nèi)瘺使用壽命縮短的發(fā)生率為17.8%。內(nèi)瘺使用壽命縮短給患者增加心理和身體痛苦，給家庭和社會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺失功能、有效地延長內(nèi)瘺使用壽命是血液透析護(hù)士研究的重點(diǎn)課題。本文探討皮下血腫和低血壓對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的影響，以期為內(nèi)瘺的維護(hù)提供依據(jù)，進(jìn)一步提高血液透析患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月至2011年12月間在我院透析中心行血液透析治療患者共計(jì)124例，其中:男71例，女53例，年齡18～93歲，平均年齡(49.97±15.70)歲，平均透析齡(2124.7±849)d。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎95例，糖尿病腎病18例，慢性間質(zhì)性腎炎3例，高血壓腎病3例，多囊腎3例，其他2例。124例患者中內(nèi)瘺使用壽命縮短[2]28例，發(fā)生率為22.58%；透析中出現(xiàn)皮下血腫26例，發(fā)生率20.97%；透析過程中低血壓42例，發(fā)生率34.04%。

1.2 方法

1.2.1 研究內(nèi)容 收集患者的一般資料(性別、年齡、原發(fā)病等)、透析齡、血壓狀況、動靜脈內(nèi)瘺穿刺是否一次成功、皮下血腫及內(nèi)瘺使用情況。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)內(nèi)瘺功能不良，提示內(nèi)瘺使用壽命異常的臨床征象：由于內(nèi)瘺肢體腫脹，內(nèi)瘺搏動增強(qiáng)、震顫減弱或消失、透析時內(nèi)瘺血管塌陷[3-5]；透析時體外最低血流速度<200 ml/min[6]，而導(dǎo)致內(nèi)瘺無法繼續(xù)使用，造98成內(nèi)瘺使用壽命縮短。(2)低血壓，根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(3)皮下血腫，皮下血腫直徑>2 cm 伴有疼痛者[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，主要統(tǒng)計(jì)方法為Log-rank 檢驗(yàn)、Cox多因素分析，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Cox多因素分析結(jié)果 皮下血腫和透析過程中皮下血腫和低血壓變化是影響內(nèi)瘺使用壽命的獨(dú)立危險因素。血腫組發(fā)生內(nèi)瘺功能不良的危險為無血腫的5.688倍(OR值為5.688，95%CI為2.59～12.49，P<0.01)。透析中發(fā)生低血壓組出現(xiàn)內(nèi)瘺功能不良的危險是無低血壓組的3.757倍(OR值為3.757，95%CI為1.55～9.08，P<0.01)。

2.2 內(nèi)瘺使用壽命與皮下血腫的關(guān)系 結(jié)果表明，無皮下血腫組未出現(xiàn)內(nèi)瘺使用壽命縮短，有皮下血腫組內(nèi)瘺中位生存時間為824 d，Log-rank 檢驗(yàn)P<0.05(圖1)。

圖1 皮下血腫與內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)系

2.3 內(nèi)瘺使用壽命與透析中發(fā)生低血壓的關(guān)系 結(jié)果顯示，無低血壓組內(nèi)瘺中位生存時間為3821 d，低血壓組中位生存時間為2004 d，Log-rank 檢驗(yàn)P<0.05(圖2)。

圖2 透析中低血壓與內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)系

2.4 內(nèi)瘺使用壽命與一次穿刺成功率的關(guān)系 結(jié)果顯示，內(nèi)瘺穿刺一次成功者未出現(xiàn)內(nèi)瘺使用壽命縮短，穿刺失敗者內(nèi)瘺中位生存時間為730 d，Log-rank 檢驗(yàn)P<0.05(圖3)。

圖3 穿刺成功與內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)系

3 討論

3.1 皮下血腫對內(nèi)瘺使用壽命縮短的影響與對策 本研究顯示，皮下血腫組內(nèi)瘺堵塞的發(fā)生率明顯高于無血腫組，是無血腫組的5.688倍，內(nèi)瘺中位生存時間也有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能與護(hù)理人員穿刺失敗引起的皮下血腫壓迫、透析結(jié)束穿刺點(diǎn)按壓偏移、局部包扎過緊、吻合口受壓、血流減少或阻斷等有關(guān)。因此，護(hù)理人員應(yīng)采取正確的壓迫止血法以減少皮下血腫：透析治療完畢用無菌紗布條覆蓋穿刺針眼，迅速拔針的同時以拇指指腹沿血管方向壓迫穿刺點(diǎn)，其余四指托著內(nèi)瘺側(cè)肢體，壓迫位置為血管穿刺點(diǎn)而非皮膚進(jìn)針處，用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10～20 min，按壓力度要適宜,以有效止血而不阻斷血管血流(觸摸到血管震顫)為宜，避免因過度壓迫而造成內(nèi)瘺閉塞。一旦內(nèi)瘺穿刺部位出現(xiàn)皮下血腫后應(yīng)積極配合處理，透析間期可用藥物濕熱敷[9]或用新鮮的馬鈴薯薄片避開穿刺點(diǎn)敷于內(nèi)瘺上，以緩解穿刺點(diǎn)疼痛，達(dá)到保護(hù)內(nèi)瘺、延長使用壽命的功效[10]。

3.2 一次穿刺成功率對內(nèi)瘺使用壽命的影響與對策 一次穿刺成功率是影響內(nèi)瘺中位生存時間的重要因素。血液透析治療時內(nèi)瘺穿刺一次成功，可減少皮下血腫、內(nèi)瘺血管內(nèi)膜損傷、彈性減弱、硬結(jié)瘢痕形成的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺穿刺一次成功者與穿刺非一次成功者比較，內(nèi)瘺中位生存時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。影響內(nèi)瘺穿刺成功的主要因素有：(1)內(nèi)瘺使用過早。一般認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺用于血液透析要等待內(nèi)瘺“成熟”才能使用[7]。內(nèi)瘺成熟時間至少需要4周，最好等待8～12周后開始穿刺[8]。護(hù)理上可采用循序漸進(jìn)的方法鍛煉內(nèi)瘺：術(shù)后24 h術(shù)側(cè)手部可做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動；術(shù)后1周術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈鍛煉，每次3～5 min，每天10～20次，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，為內(nèi)瘺穿刺成功奠定良好血管條件。(2)內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)。反復(fù)定點(diǎn)穿刺可造成穿刺點(diǎn)滲血、管壁纖維化、管腔狹窄、血流阻力增加,血流量下降等。穿刺不成功引起皮下血腫、血栓形成導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能，縮短使用壽命。因此，護(hù)理人員穿刺前仔細(xì)評估內(nèi)瘺：觸摸震顫或聽診血管雜音強(qiáng)弱，判斷血管彈性和深淺，觀察穿刺部位血管走向，有無血腫，熟練掌握正確的穿刺方法和技巧。對動脈穿刺點(diǎn)距吻合口在3 cm以上者，針尖朝向吻合口；當(dāng)內(nèi)瘺成熟、血管擴(kuò)張明顯時，針尖可朝向心方向[9]。對靜脈穿刺點(diǎn)距動脈穿刺點(diǎn)間隔5 cm以上者，靜脈針尖朝向心方向，可選擇外周淺靜脈，以減少再循環(huán)發(fā)生[10]。還可采用“階梯式”穿刺法：沿著內(nèi)瘺血管遠(yuǎn)心端、近心端輪換進(jìn)行穿刺，各穿刺點(diǎn)間距約1 cm，此法的優(yōu)點(diǎn)是使整條動脈化的靜脈血管受用均等。對于內(nèi)瘺成熟早期、內(nèi)瘺血管壁較薄弱、穿刺難度較大的患者，要謹(jǐn)慎穿刺，適當(dāng)放慢進(jìn)針?biāo)俣龋駝t易刺破血管，增加患者的痛苦并造成動靜脈內(nèi)瘺的損傷[11]。為提高穿刺一次成功，指導(dǎo)患者自制“冬季透析服”：在內(nèi)瘺側(cè)衣袖接縫處安裝拉鏈，透析析時解開，透析后拉上，方便使用又可防止身體受涼。

3.3 透析低血壓對內(nèi)瘺使用壽命的影響與對策 本研究表明,透析過程中出現(xiàn)低血壓是影響動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的重要因素，故透析過程中應(yīng)密切觀察患者血壓的變化，并做好相關(guān)護(hù)理。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥，對容量依賴高血壓患者透析晨勿服降壓藥，以降低透析中發(fā)生低血壓的可能。嚴(yán)格控制透析期間體重增長，每次透析超濾總量不超過體重的5%[7]，否則透析超濾總量增加，超濾率加大，易發(fā)生低血壓事件。如患者出現(xiàn)打呵欠、頭暈、出汗、惡心、嘔吐、肢體肌肉痙攣等低血壓的表現(xiàn),應(yīng)立即停止超濾,及時補(bǔ)充血容量,預(yù)防發(fā)生低血壓而導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能。對于透析中發(fā)生低血壓者，要指導(dǎo)其在透析后隨時自我檢查內(nèi)瘺功能，聽內(nèi)瘺血管雜音，觸摸瘺管震顫，盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺失功能臨床征象，及時就醫(yī)。

4 結(jié)論

皮下血腫和低血壓是血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的影響因素?；颊咦泽w動靜脈內(nèi)瘺建立后,正確指導(dǎo)透析患者加強(qiáng)內(nèi)瘺使用前手部鍛煉,待內(nèi)瘺成熟后使用；提高護(hù)理人員正確穿刺及一次性成功穿刺和拔針壓迫止血方法,避免皮下血腫形成；加強(qiáng)健康教育，嚴(yán)格控制透析間期體重增長，正確服用降壓藥，預(yù)防透析低血壓,延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命。

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(本文編輯：陳曉英)

EffectsofSubcutaneousHematomaandHypotensioninHemodialysisPatientsofArteriovenousFistulaUsageLife

Chen Jinxiao,Shi Suhua,Li Caifeng

(Blood Purification Center,No.174 Hospital of PLA, Xiamen 361003,Fujian Province, China)

author：Shi Suhua，E-mail：sunflyingdance@163.com

ObjectiveTo investigate subcutaneous hematoma and hypotension in hemodialysis patients of arteriovenous fistula usage life, and adopt effective interventions to prolong fistula usage life.MethodsClinical data of 124 cases were analyzed restropectively, and analyze the relationship between subcutaneous hematoma and hypotension factors fistula usage life.Results28 cases occurred arteriovenous fistula shortened life expectancy, and incidence rate was 22.58%. Subcutaneous hematoma and hypotension was the independent risk factor for fistula usage life. The incidence rate of clogging fistula in hematoma group was 5.688 times higher than group of patients with no hematoma. The incidence rate of clogging fistula in dialysis hypotension group was the 3.757 times higher than group of patients with no hypotension.One time success rate affects the usage life of the fistula.ConclusionSubcutaneous hematoma and hypotension were the important factors for shortened life span of fistula,and the effective nursing intervention of arteriovenous fistula for hemodialysis patients was the key point to prolong the usage life.

hematoma;subcutaneous hematoma; hypotension；arteriovenous fistula; usage life

2013-12-18

2014-03-20

陳金霄，本科，護(hù)師，主要從事血液凈化護(hù)理工作

施素華，E-mail：sunflyingdance@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.006

R459.5

A

1008-9993(2014)08-0022-03