周冬梅，錢曉路，陸敏敏，賈守梅，孫曉春

(1.復旦大學 護理學院，上海 200032； 2.上海健康職業(yè)技術學院 臨床護理教研室，上海 200237；3.復旦大學附屬華山醫(yī)院 外科，上海 200040)

個體化教育方案對壓瘡患者居家照顧者照顧行為的影響

周冬梅1,2，錢曉路1，陸敏敏1，賈守梅1，孫曉春3

(1.復旦大學 護理學院，上海 200032； 2.上海健康職業(yè)技術學院 臨床護理教研室，上海 200237；3.復旦大學附屬華山醫(yī)院 外科，上海 200040)

目的探討個體化教育方案對改善壓瘡患者居家照顧者照顧行為的作用。方法采用方便抽樣法選取2010年3-11月復旦大學附屬華山醫(yī)院傷口造口護理門診就診患者的照顧者46例作為研究對象，以隨機數字表法將其分為干預組和對照組各23例。對照組接受門診常規(guī)護理教育；干預組在門診常規(guī)護理教育的基礎上，實施個體化教育方案，為期3個月。以主要照顧者照顧行為、照顧者為患者翻身和換藥行為、患者壓瘡愈合率和再發(fā)生率作為評價指標，分別于干預后1周、1個月和3個月進行效果評價。結果干預后1周，干預組照顧者為患者翻身和換藥行為總均分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；干預后1、3個月，干預組照顧者照顧行為優(yōu)于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.01)；干預后3個月，干預組患者壓瘡愈合率和再發(fā)生率與對照組差異均無統計學意義(均P>0.05)。結論個體化的教育方案可有效改善壓瘡患者居家照顧者的照顧行為，但其對促進壓瘡愈合、降低再發(fā)生率的效果需延長干預時間進一步評價。

壓瘡；照顧者；照顧行為；健康教育;個體化

[Nurs J Chin PLA,2014，31(8)：6-10]

國外文獻[1-4]報道，壓瘡的患病率在15%～40%之間。國內報道，醫(yī)院壓瘡發(fā)病率為3%～14%，其中脊髓損傷患者發(fā)病率為25%～85%[5]；接受家庭護理的長期臥床患者，壓瘡發(fā)病率高達20%～50%[6]。壓瘡極易導致嚴重的并發(fā)癥而危及患者生命，還給社會帶來沉重的經濟負擔[7-8]。對于長期臥床患者而言，壓瘡是一個很容易發(fā)生，但同時也是可以通過良好護理盡量避免其發(fā)生的問題[9]。歐洲壓瘡顧問小組(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)制定的壓瘡預防指導中提出的預防措施包括：每日皮膚檢查、皮膚護理、營養(yǎng)支持和活動，以維持和改善皮膚組織的完整性；按時并正確地為臥床或久坐輪椅的患者改變體位、使用減壓氣墊等[10]。在居家環(huán)境下，這些壓瘡預防措施主要由照顧者來完成。因此，照顧者的照顧行為對壓瘡的預防和預后起著至關重要的作用。據調查[11-13]，壓瘡發(fā)生后，其居家照顧者對壓瘡發(fā)生的因素及預防處理方法、正確翻身方法、營養(yǎng)支持的作用、皮膚護理方法等了解甚少。而目前國內外對居家接受照顧的人群及其照顧者關注較少。本研究探索一種有效、可行的護理教育方案，對壓瘡患者居家照顧者實施干預，以改善居家照顧者(以下簡稱照顧者)的照顧行為，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2010年3-11月復旦大學附屬華山醫(yī)院傷口造口護理門診就診患者的照顧者46例作為研究對象。納入標準：所照顧的患者符合美國國家壓瘡顧問小組(The National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)公布的壓瘡分期標準，確診為Ⅱ～Ⅳ期壓瘡[14]；在家庭成員中，每天照顧患者的時間最多；年齡大于18歲。排除標準：有雇傭關系的照顧者；有認知障礙的照顧者。所有研究對象均簽署知情同意書后，按照NPUAP公布的標準將壓瘡患者分為4期(多處壓瘡者以最重處為準)，根據其在該期的納入順序，采用隨機數字表法將患者的照顧者隨機分為干預組和對照組各23名。干預組23例患者共有43處壓瘡，最大壓瘡面積7 cm×6 cm，最小面積0.5 cm×0.5 cm；對照組23例患者共有40處壓瘡，最大壓瘡面積11 cm×10 cm，最小面積0.5 cm×0.2 cm；兩組患者和照顧者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預工具 干預實施前，研究者根據前期研究結果，與臨床護理專家參照加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)制定的《最佳護理實踐指南：壓瘡的預防》[15]及《最佳護理實踐指南：壓瘡的處理》[16]，并參考澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute)循證護理中心關于壓瘡預防和處理的最佳實踐信息報告[17-18]，制作了壓瘡防治行為指導光盤，內容包括各期壓瘡的表現、正確節(jié)力地為患者翻身的方法、在家換藥和在家消毒換藥器械的方法、營養(yǎng)支持、皮膚護理方法等；同時還編制了“居家壓瘡防治手冊”，內容包括壓瘡發(fā)生的原因、防治方法和常見問題解答，并輔以可供選擇的飲食、可選擇床墊、嚴重壓瘡的圖片等。

表1 兩組患者和照顧者的一般資料比較(n)

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組 實施門診常規(guī)護理教育，內容包括：就診時給予傷口護理指導及換藥方法指導，強調按時翻身和加強營養(yǎng)的重要性，分別于初次就診后1、3個月各電話隨訪1次，解答照顧者提出的疑問。

1.2.2.2 干預組 在門診常規(guī)護理教育的基礎上實施個體化教育方案，干預時間為3個月。(1)個別指導：包括壓瘡相關知識指導和照顧技巧演示，共2次。個別指導由研究者邀請臨床護理專家講授和演示，指導結束后發(fā)放壓瘡防治手冊和光盤。時間安排在第1～2周，即第1次和第2次就診時(護理門診每周開設1次)，每次30～45 min。(2)家庭訪視：于初次就診后第4周開始進行，了解為患者翻身和換藥的實施情況，評價照顧者實際照顧行為。干預期內如有需要隨時訪視。訪視時觀察傷口部位、數目、面積、分期、分泌物情況；了解照顧者、壓瘡患者及所有家人對傷口護理、皮膚護理以及翻身、換藥等方法的掌握情況；及時發(fā)現并處理照顧過程中的問題，與照顧者共同應對。(3)電話隨訪與咨詢：電話隨訪于初次就診第3天開始，干預第1個月每周1次，第2、3個月每月1次；電話咨詢從干預開始即開通，由研究者本人負責。電話隨訪時傾聽照顧者的感受，了解其照顧行為的執(zhí)行情況及患者創(chuàng)面的愈合情況，隨時解答照顧者遇到的各種問題，幫助其分析，提供建議。

1.3 評價指標

1.3.1 照顧者的照顧行為 分別于干預前和干預1個月、干預3個月后采用照顧行為問卷評價照顧者最近1周內有關壓瘡防治的照顧行為。該問卷由研究者在查閱國內外相關文獻的基礎上，根據臨床經驗、征求專家意見自行編制而成。問卷內容包括翻身行為、皮膚護理、營養(yǎng)支持、創(chuàng)面護理等4個維度，共20個條目。各條目從“從不這樣”、“有時這樣”、“多數時間這樣”到“總是這樣”，正向條目從0～3計分，反向條目從3～0計分?？偡址秶鸀?～60分，得分越高表明被調查者的照顧行為越好，反之越差。該問卷的內容效度(content validity index,CVI)為0.96，重測信度為0.73，內部一致性Cronbach α系數為0.70。

1.3.2 為患者翻身和換藥行為 于干預前、干預后1周進行測評。評分標準由研究小組參照基礎護理技能考核評分標準，根據臨床經驗編制而成，包括操作前準備、操作中、操作后和操作熟練程度等4個部分，總分100分。本研究聘請了5名臨床護理專家對問卷進行內容效度評定，翻身行為考核標準CVI為0.90，換藥行為考核標準CVI為0.96。所有量表在照顧者填寫后當場收回，并檢查填寫的有效性和完整性。

1.3.3 患者壓瘡愈合率和再發(fā)生率 為本研究的次要評價指標，于干預后3個月評價。壓瘡愈合標準：治愈，壓瘡創(chuàng)面愈合；顯效，創(chuàng)面無分泌物，壓瘡創(chuàng)面縮小，肉芽組織生長良好；有效，滲出液減少，創(chuàng)面無擴展；無效，壓瘡創(chuàng)面未愈合，仍有滲出液。將愈合和顯效者視為愈合好，有效和無效者視為愈合差。

2 結果

2.1 樣本流失情況 在本研究期間，干預組有2名照顧者、對照組有3名照顧者因患者死亡或住院治療而失訪。最終，本研究干預組21名，對照組20名，兩組流失率分別為8.70%和13.04%。流失和未流失患者及其照顧者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組照顧者干預前后照顧行為得分的比較 從表2可見，兩組照顧者的照顧行為得分均有隨時間變化的趨勢(P<0.01)，且組間差異及時間與分組的交互作用均存在統計學意義(P<0.01)，說明這種隨時間變化的趨勢因組別的不同而有所不同。

表2 兩組照顧者干預前后照顧行為得分比較分)

F組別=8.703，P<0.01；F時間=27.050，P<0.01；

F組別×時間=11.745，P<0.01

2.3 兩組照顧者干預前后為患者翻身和換藥行為考核得分的比較 從表3可見，干預1周后，干預組照顧者為患者翻身和換藥行為評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

表3 兩組照顧者干預前后為患者翻身和換藥行為評分比較分)

2.4 兩組患者干預后壓瘡愈合率和再發(fā)生率的比較 至研究結束，干預組患者壓瘡愈合6例，顯效5例，有效8例，無效2例；對照組愈合6例，顯效3例，有效5例，無效6例。兩組患者的壓瘡愈合率和再發(fā)生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者壓瘡愈合率和再發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 個體化教育方案可有效改善照顧者的照顧行為 本研究結果顯示，干預組照顧行為得分的變化與對照組差異有統計學意義(P<0.01)，提示本研究的教育方案能有效改善照顧者的照顧行為。Sahar等[19]對240名老年人居家照顧者實施名為“居家照顧者計劃”(family carers’ training program，FCTP)的干預措施(兩次家庭訪視加隨訪支持)，結果顯示，干預后6個月，干預組照顧者的照顧行為與知識顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，與本研究結論一致。

本研究結果還顯示，干預組于干預后1個月照顧行為得分提高迅速，干預后3個月則略有下降。研究提示，在干預后1個月，照顧者對干預措施更敏感、更積極，為提高干預效果的重要時期；此后，應重視照顧者照顧行為的堅持性和正確性，確保教育效果的鞏固和維持。此外，本研究2次個別指導和1次家庭訪視均于干預第1個月進行，1個月后的干預措施主要以電話隨訪和咨詢?yōu)橹?，可能也是照顧行為得分在干預初期1個月顯著升高、而后緩慢下降的原因，提示照顧者更傾向于接受個別指導和家庭訪視。以后的研究中，在人力和財力允許的情況下，應增加個別指導和家庭訪視的頻率。

本課題的前期研究結果提示，照顧者為患者實施翻身和創(chuàng)面護理能力較薄弱?；诖?，研究者在干預時注重了為患者翻身和換藥行為的指導。在門診常規(guī)給予翻身和換藥方法指導的基礎上，干預組在患者初次就診時，由臨床護理專家演示正確的為患者翻身和換藥方法，并針對照顧者為患者翻身和換藥行為存在的問題進行個體化的指導，發(fā)放行為指導光盤并要求照顧者在家中反復觀看，以強化指導效果。研究結果表明，干預組照顧者為患者翻身和換藥的行為得到顯著改善，干預措施取得了預期的效果。

3.2 個體化教育方案對降低壓瘡愈合率和再發(fā)生率的效果尚未明確 本研究結果顯示，干預后兩組患者壓瘡愈合率和再發(fā)率差異無統計學意義。Bloemen-Vrencken等[20]對居住在社區(qū)的62例脊髓損傷患者實施為期12個月的護理干預，由一名“聯絡護士”作為患者、社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員和康復中心之間的聯系人，通過電話咨詢、家庭訪視、組織病友會等方式為患者及其家屬提供健康問題支持和特殊問題幫助，結果顯示兩組患者尿路感染、壓瘡等患病率差異無統計學意義，與本研究一致。一方面，壓瘡發(fā)生及愈合與多種因素有關，如患者的年齡、體質指數、合并癥、營養(yǎng)狀況等，而其中很多因素都無法通過我們的干預措施來改變，故在兩組患者基線一致的情況下，其壓瘡愈合率和再發(fā)生率也比較接近。另一方面，干預時間短、樣本量少可能也是造成干預方案不能改善患者健康結局的原因之一，因此這一效果需在今后的研究中增加樣本量和延長隨訪時間加以評價。應當提出的是，壓瘡患者出院后經歷著嚴重的健康問題，對其開展隨訪期護理干預是非常必要的，應該為其提供機會與康復機構和社區(qū)衛(wèi)生服務人員保持聯系，使其出現健康問題時可以得到支持，并能獲取一些新的治療方案和技術。

3.3 本研究對壓瘡患者居家照顧者社區(qū)干預的意義 受社會醫(yī)療保障體系及傳統文化背景的影響，我國絕大多數老年人主要在家中接受照顧，使壓瘡患病率在居家老年人中有逐漸增高的趨勢[21-22]。壓瘡患者多活動不便，生活不能自理，對照顧者的護理需求較其他疾病人群大。此外，壓瘡的護理措施隨壓瘡的發(fā)生發(fā)展和患者的病情不同而不同，而照顧者應對壓瘡的技能和信息僅依靠患者住院期間護士的健康教育是遠遠不夠的，迫切需要專業(yè)性護理指導和咨詢。因此，對壓瘡患者居家照顧者實施社區(qū)干預意義重大。目前對照顧者的干預研究少有報道，尚未開展針對照顧者的社區(qū)衛(wèi)生服務。本研究將研究對象確定為壓瘡患者的照顧者，為其提供護理教育，并取得了較好的效果，期望能起到拋磚引玉的作用，為今后開展社區(qū)多學科參與、拓展家庭病床、社區(qū)壓瘡防治宣傳等方面的護理干預提供參考。

綜上所述，個體化的教育方案可有效改善壓瘡患者居家照顧者的照顧行為，但其對促進壓瘡愈合、降低再發(fā)生率的效果需延長干預時間進一步評價。

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(本文編輯：仇瑤琴)

血濾機出現大量空氣的處理方法

盡管目前臨床上使用的血濾機具有操作簡單、智能化高的優(yōu)點，對各種報警都有提示及處理意見，但仍有一些意外情況較難處理。比如由于接頭松動、三通在應用中出現裂縫等原因造成濾器及回路出現大量氣體，常規(guī)方法只能讓患者撤機并更換濾器，不僅給患者帶來不必要的經濟損失，甚至有可能加重患者病情。我們在臨床工作中總結出一種血濾機出現大量空氣的處理方法，現介紹如下。

當濾器及回路中出現大量氣體時，首先判斷并找出進氣的原因，然后將患者靜脈導管予以封管，保住靜脈通路。排除進氣原因后，血濾機動脈端(輸入端)連接生理鹽水(接50 ml注射器針頭或接三通開關后接輸液器)，靜脈端(回輸端)取下后在不污染的情況下向廢液桶引流。然后將動脈端前端沒有空氣的一端取代空氣檢測器中的回路，恢復機器運轉，用生理鹽水將回路中的空氣排凈，逐漸上調回路靜脈壺的液面至正常水平。若前端也有氣泡，可以用生理鹽水推注入動脈端采血處將氣泡排出。最后將管道沖洗干凈，重新連接患者，繼續(xù)治療。

(作者和單位：申康康.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河北 石家莊 050011)

EffectofanIndividualizedEducationProgramonCaringBehaviorofCaregiversofPatientswithPressureUlcer

Zhou Dongmei1，2，Qian Xiaolu1，Lu Minmin1，Jia Shoumei1，Sun Xiaochun3

(1.School of Nursing，Fudan University，Shanghai 200032，China ；2.Department of Clinical Nursing，Shanghai Health Vocational and Technical College，Shanghai 200237，China；3.Surgical Department，Hua Shan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200040，China)

author:Qian Xiaolu，E-mail:qiansyd@fudan.edu.cn

ObjectiveTo explore the effects of individualized education program on caring behavior of caregivers of patients with pressure ulcer.MethodsTotally 46 caregivers of patients with pressure ulcer were selected by convenience sampling method and randomly assigned to intervention group(n=23) or control group(n=23).The caregivers in the control group

routine out-patient education care，while the caregivers in the intervention group received a 3-month individualized education program in addition to the routine education care.The effects of the program were evaluated by Pressure Ulcer Caring Behaviors Questionnaire，the Score of transposition sheet and wound-cleaning sheet，the healing rate and recurrence rate of pressure ulcer at one week，one month and three months later.ResultsBoth the mean score of transposition sheet and wound-cleaning sheet in the intervention group significantly increased compared with the control group at one week after intervention(P<0.01).There were significant differences in the mean score of Caring Behaviors Questionnaire between two groups at one month and three months after intervention(P<0.01).There were no statistically significant differences both in the healing rate and the recurrence rate of pressure ulcer between two groups(P>0.05).ConclusionThe individualized education program can improve the caring behavior of caregivers of patients with pressure ulcer，while its effectiveness of promoting healing and reducing the recurrence require further investigation.

pressure ulcer；caregiver；caring behavior；health education;individualization

2013-06-17

2014-01-09

復旦大學護理學院護理科研基金(FNSF200910)

周冬梅，碩士，講師，主要從事內科護理教育工作

錢曉路，E-mail:qiansyd@fudan.edu.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.002

R632.1;R473.2

A

1008-9993(2014)08-0006-05