劉麗英，王建榮

(1.解放軍第302醫(yī)院 放療一科，北京 100039；2.解放軍總醫(yī)院 護理部，北京 100853)

·論著·

逐級半臥位干預對急性心肌梗死早期患者近期臨床癥狀的影響

劉麗英1，王建榮2

(1.解放軍第302醫(yī)院 放療一科，北京 100039；2.解放軍總醫(yī)院 護理部，北京 100853)

目的觀察逐級半臥位干預對急性心肌梗死早期患者近期臨床癥狀的影響，探討該干預措施的安全性和有效性。方法便利抽樣法選擇入住某醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護室且發(fā)病12～24h的急性心肌梗死患者29例，按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者在發(fā)病12～24h內(nèi)即給予逐級45°半臥位干預，對照組患者入院后前3d絕對平臥位休息。比較兩組患者的相關心功能指標以及舒適度情況。結果兩組患者早期相關心功能指標及臨床體征比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，觀察組患者住院后前3d腰酸背痛、排尿困難、焦慮等不適癥狀的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論逐級半臥位干預是安全有效的護理措施，可在不影響患者心功能的情況下緩解其部分不適癥狀。

急性心肌梗死；逐級半臥位；臨床癥狀；護理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(5)：1-4]

為減少急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者的心肌耗氧量，長期以來臨床上一直要求患者取平臥位休息。隨著醫(yī)療技術的不斷進步,對急性心肌梗死早期患者實施半臥位逐漸引起人們的重視。本課題組前期研究中發(fā)現(xiàn)，為急性心肌梗死早期患者實施逐級半臥位可有效緩解部分患者在體位改變時出現(xiàn)的乏力、頭暈、心悸等不適癥狀。為了進一步探討逐級半臥位干預措施對患者的康復作用，本研究選取入住我院CCU的29例AMI早期患者，觀察逐級半臥位干預措施對其近期臨床癥狀的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽樣法選擇2012年11月至2013年1月入住我院CCU的AMI患者共53例，入選符合標準的29例患者進行本研究。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準，入選的所有患者在參與本研究前均簽署知情同意書。入選標準：AMI診斷符合美國心臟病協(xié)會和美國心臟病學院(AHA/ACC)制定的標準[1]及2008年中華醫(yī)學會《臨床診療指南》診斷標準[2]；發(fā)病時間<24 h；Killip分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：認知障礙和語言表達缺陷者；合并嚴重心律失常、肺水腫及心源性休克的患者；腰椎骨折等不易半臥位的患者；經(jīng)股動脈行PCI者。兩組患者在性別、年齡、心功能指標、心功能killip分級梗塞部位及治療方式等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組AMI患者的一般臨床資料

均P>0.05；1 mmHg=0.133 kPa

1.2 研究方法 根據(jù)病例入選先后進行編號，利用CHISS軟件將患者隨機分為觀察組和對照組。 對照組患者入院后前3 d絕對平臥位休息，第4日開始逐漸增加活動量。觀察組患者在發(fā)病12～24 h內(nèi)即給予逐級45°半臥位干預，連續(xù)實施3 d，實施方法為逐級45°半臥位和平臥位交替進行，每1～2 h變換 1次，保證患者半臥位進餐和排便。逐級45°半臥位具體操作方法為由平臥位抬高床頭15°，休息2 min后抬高至30°，再休息2 min后抬高至45°半臥位。在體位護理過程中出現(xiàn)下列情況即停止[3]：(1)患者主訴心悸、頭暈、心前區(qū)不適、呼吸急促、疲勞等不適；(2)變換體位時心率較平臥位時升高>20次/min或>110次/min，收縮壓較休息時升高>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降>10 mmHg；(3)心電圖ST段下移≥0.2 mV或較安靜時下移≥0.1 mV;ST段上移≥0.2 mV；(4)出現(xiàn)嚴重心律失常。

1.3 觀察指標 (1)心功能指標：住院第3天患者的心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、射血分數(shù)(EF)、縮短分數(shù)(FS)。(2)住院后前3 d進餐后癥狀體征指標：心絞痛、胸悶、腹脹、噯氣、心率增快、腸蠕動增加。每日午餐前后觀察，連續(xù)觀察3 d。(3)住院后前3 d首次排便的時間、首次排便用時。(4)住院后前3 d并發(fā)癥及舒適度的指標：便秘、排尿困難、失眠、腰酸背痛、焦慮。

2 結果

2.1 兩組患者住院第3天心功能指標的比較 兩組患者入院第3天各項心功能指標顯示，觀察組與對照組患者各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),提示逐級半臥位干預不會使患者心功能惡化。見表2。

表2 兩組AMI患者住院第3天心功能指標的比較

1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者住院后前3 d進餐30 min后癥狀體征比較 兩組患者進餐30 min后腸蠕動增加的發(fā)生率，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);心絞痛、胸悶、心率加快、腹脹、噯氣的發(fā)生率,觀察組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院后前3 d進餐30 min后癥狀體征比較[n(%)]

注：采用Fisher確切概率法檢驗

2.3 兩組患者住院后前3 d首次排便情況比較 結果表明，住院后前3 d觀察組患者首次排便人數(shù)為13名，對照組為10名，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；首次排便時間和首次排便用時觀察組均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者住院后前3 d不適癥狀發(fā)生情況比較 住院后前3 d腰酸背痛、排尿困難、焦慮等不適癥狀的發(fā)生率觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)。見表5。

表4 兩組患者住院后前3 d首次排便情況比較

表5 兩組患者住院后前3 d不適癥狀發(fā)生情況比較[n(%)]

注：采用Fisher確切概率法檢驗

3 討論

3.1 逐級半臥位干預對AMI早期患者住院后前3 d心功能無影響 AMI早期康復是目前心血管領域的重要發(fā)展方向之一，它本質(zhì)上是對AMI早期患者開展的綜合二級預防,可減少長期臥床所導致的功能失調(diào)現(xiàn)象,縮短住院日,減輕心肌梗死后的抑郁癥狀,降低患者冠脈血管的再狹窄、再梗死及病死率,改善臨床預后,提高患者運動能力和生活質(zhì)量。本研究中，比較觀察組和對照組患者住院第3天的CO、CI、EF、FS等各項指標，差異無統(tǒng)計學意義，表明逐級半臥位干預措施不會對AMI早期患者的心臟機能產(chǎn)生影響。

3.2 逐級半臥位干預后可減少患者進餐后心絞痛、胸悶等的發(fā)生率 平臥位患者進餐過程中心肌耗氧量較安靜休息時增加，而已有病變的冠脈供應心肌的血液不能相應增加，使心肌缺血、缺氧加重，酸性代謝產(chǎn)物和生物胺素物質(zhì)增加，患者易產(chǎn)生心絞痛等不適感覺；同時,平臥位進餐后橫膈上升,肺活量減少,患者常有胸悶等不適。本研究中，觀察組患者進餐前給予逐級半臥位干預，保證該組患者在45°半臥位進餐。進餐30 min后，胸悶、心率加快、心絞痛的發(fā)生率觀察組低于對照組，這與徐雪芬等[4]的研究結果相似。分析原因，可能為半臥位進餐與患者日常進餐習慣相近,而且半臥位較平臥位時回心血量減少,減輕了心臟負荷；同時半臥位進餐時隔肌較平臥位時下降,肺部可充分膨脹,肺活量增加,有利于增加患者的血氧含量,胸悶、心率加快、心絞痛等不適得以減輕或消除。

3.3 逐級半臥位干預可促進患者腸蠕動 AMI早期患者由于平臥位休息,迷走神經(jīng)張力增高;且進餐后食物在胃內(nèi)停留時間延長，容易發(fā)生腹脹、噯氣，腸蠕動減慢。正常情況下，腸道內(nèi)有大量細菌存在，如果食糜在腸道里停留時間過長，在細菌的作用下，可以引起食糜發(fā)酵，產(chǎn)生大量的氣體，引起腹脹，噯氣。本研究中，觀察組患者的腹脹、噯氣發(fā)生率低于對照組。這是由于45°半臥位可降低迷走神經(jīng)張力，并且與平臥位相比患者重心下移，可增加腸蠕動,有利于胃排空，從而消除或減輕患者腹脹和噯氣現(xiàn)象。

3.4 逐級半臥位干預能改善AMI早期患者的排便情況 AMI患者首次排便的發(fā)生時間延遲，易發(fā)生便秘、大便干結、排便費力；而用力排便又會使腹腔壓力增加，導致回心血量增加，進一步加重心臟負擔，可引發(fā)心律失常、心力衰竭，嚴重時可發(fā)生休克、再次心肌梗死，甚至心臟破裂而死亡。李冰等[5]研究表明，急性心肌梗死患者床上平臥位與床上半臥位排便時，心率、血壓和心肌耗氧量的變化趨勢基本相同，半臥位排便可作為合理的選擇。 楊文等[6]的研究發(fā)現(xiàn)半臥位患者平均排便持續(xù)時間較平臥位患者明顯縮短，且差異有統(tǒng)計學意義。本研究中觀察組的首次排便時間及排便用時均明顯短于對照組，與上述研究結果相似,其原因可能與對照組患者絕對平臥導致食欲降低進食量少、腸蠕動減弱有關。本研究結果顯示逐級半臥位干預可改善AMI患者的排便情況，入院后觀察組患者較對照組患者排便早，且首次排便用時短于對照組患者，這是因為半臥位時腹肌易于收縮，重力作用使膈肌下降增加腹內(nèi)壓，有利于結腸直腸用力和膀胱收縮，減少患者自身用力，并能縮短排便時間。

3.5 逐級半臥位干預可減少AMI早期患者的不適癥狀 傳統(tǒng)護理方法對患者體位有很嚴格的限制，絕對平臥位休息期間患者生活必須由他人協(xié)助，易使患者對疾病的注意力增強,加上長時間臥床、腰背酸痛、排便排尿困難等使大部分患者產(chǎn)生焦慮、煩躁等不適，這些可導致患者交感神經(jīng)興奮，心率加快；同時通過下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)釋放過多的兒茶酚胺類遞質(zhì)，引起血小板聚集、血黏度增高，血液循環(huán)減慢，加重心肌缺血、缺氧[7]。此外，AMI患者焦慮、煩躁等負性情緒可導致交感神經(jīng)功能亢進引起血中兒茶酚胺濃度升高，從而增加腺苷酸環(huán)化酶的活性，引起細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度增加和鈣離子內(nèi)流增加，加重心臟負擔，增加心臟破裂和室顫的危險[8-10]。

4 小結

本研究中逐級半臥位干預可加快AMI早期患者進餐后的胃排空，增加腸蠕動，減少腹脹、噯氣的發(fā)生；逐級半臥位干預使腰背部肌肉放松、緩解了腰背部不適，使患者感到舒適和安全;同時,本研究根據(jù)人體力學原理，逐級半臥位干預時膝關節(jié)屈曲，膝下墊一軟枕避免了過度伸張而使肌肉過度緊張與牽拉；逐級半臥位干預還可以分散AMI早期患者的注意力,增強患者自理意識,產(chǎn)生成就感,減輕患者心理壓力，改善患者的情緒,加強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,可進一步促進患者接受早期康復護理干預措施,使患者的康復進入良性循環(huán)。

[1] ACC/AHA.Guidelines for the management of patients with st-elevation myocardial infarction-executive summary: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines[J].Circulation，2004,110(5):588-636.

[2] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南·心血管分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:70.

[3] 陳在嘉,高潤霖.冠心病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:109.

[4] 徐雪芬.兩種進餐體位對急性心肌梗死患者康復效果的比較[J].護士進修雜志.2010，25(14)：1301-1302.

[5] 李冰 ,王建榮,馬燕蘭.排便體位對急性心肌梗死早期患者心肌耗氧量的影響[J].護理學報,2008,15(3):7-8.

[6] 楊文，劉陽.急性心肌梗死患者不同體位排便對心率、血壓的影響[J].南方護理雜志，2005，2(2)：4-5.

[7] 梅靜,郭小平,李淑榮，等.護理干預對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術的影響[J].解放軍護理雜志,2006,23(12):69-70.

[8] 劉雯，盧惠娟，胡雁，等．急性心肌梗死患者早期心理狀況與應對方式及社會支持的相關性[J]．解放軍護理雜志，2011,28(2B):15-18.

[9] Nerla R,Di Monaco A,Sgueglia GA,et al.Exercise stress test results in patients with bare metal stents or drug-eluting stents:Pathophysiological and clinical implications[J].Circ J,2010，74(11):2372-2378.

[10]劉慧鳳,舒紅,劉立駿，等.急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入術的圍術期護理[J].解放軍護理雜志,2012,29(20):55-56,62.

(本文編輯：陳曉英)

《解放軍護理雜志》有關臨床試驗性論文的通告

為保證臨床試驗過程規(guī)范、結果科學可靠，保護受試者的權益；同時為弘揚科學精神，保證我刊的學術性、科學性和規(guī)范性，現(xiàn)對廣大讀作者發(fā)表以下重要通告:

凡臨床試驗類論文須在正文中說明試驗程序是否經(jīng)所在單位或地區(qū)獨立倫理委員會的審核并批準、研究對象或其親屬是否知情同意并簽署知情同意書。

本通告中所涉及的臨床試驗是指以人為對象的前瞻性研究，即預先將受試者或受試人群分配至接受一種或多種醫(yī)療干預，以評價醫(yī)療干預對健康結局的影響。其中“醫(yī)療干預”包括藥物干預、外科治療、醫(yī)療器械、行為療法、治療過程的改變、預防保健、護理干預等。

本刊編輯部

EffectsofStepbyStepSemi-recumbentPositionInterventiononRecentClinicalSymptomsinTheEarlyStagePatientsofAcuteMyocardialInfarction

Liu Liyin1，Wang Jianrong2

(1.Department of First Radiotherapy，302th Hospital of PLA，Beijing 100039，China；2.Department of Nursing，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China)

Author:Wang Jianrong,E-mail:wangjianrong301@163.com

ObjectiveTo observe effects of step by step semi-recumbent position intervention on recent clinical symptoms in the early stage patients of acute myocardial infarction，and to discuss the safety and effectiveness of intervention measures.MethodsTotally 29 cases patients checked-in from CCU and 12 to 24 h of the onset of acute myocardial infarction were randomly divided into observation group and the control group.Observation group patients were given step by step 45°semi recumbent position interventionin within the 12 to 24 h of the acute myocardial infarction，control group patients were rest in the absolutely horizontal position in the first 3 days. The relevant heart functions and level of comfort were compared.ResultsThe early stage relevant heart function and clinical signs had no statistic significances between two groups(P>0.05) The incidence of back pain，dysuria，anxiety and other symptoms were lower in observation group than which in control group(P<0.05).ConclusionStep by step semi-recumbent position intervention is a relatively safe and effective nursing measure，and it can relieve certain discomfort without affecting patient’s heart functions.

acute myocardial infarction;step by step semi-recumbent position;clinical symptoms;nursing

2013-04-24

2013-10-04

劉麗英，碩士在讀，主要研究方向臨床護理

王建榮，E-mail:wangjianrong301@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.001

R542.2+2

A

1008-9993(2014)05-0001-04