陳曉偉 盛莉莉 郭占領(lǐng) 陳登峰 解立剛

·論著·

電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療難治性氣胸的療效比較

陳曉偉 盛莉莉 郭占領(lǐng) 陳登峰 解立剛

目的探討電視胸腔鏡手術(shù)治療難治性氣胸的療效。方法收集2010至2012年診斷為難治性氣胸的患者67例，隨機(jī)分為治療組(n=35)和對照組(n=32)，分別行電視胸腔鏡和傳統(tǒng)開胸手術(shù)，比較2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后留置胸管時(shí)間、住院時(shí)間等情況。結(jié)果治療組術(shù)中出血量、留置胸管時(shí)間和住院時(shí)間均小于對照組(P<0.05);而對照組術(shù)后引流量遠(yuǎn)大于對照組(P<0.05)。結(jié)論電視胸腔鏡手術(shù)治療難治性氣胸安全性高、創(chuàng)傷損害小、恢復(fù)快，有臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

氣胸；電視胸腔鏡手術(shù)；開胸手術(shù)；治療結(jié)果

難治性氣胸是指自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流加持續(xù)負(fù)壓吸引2周以上仍然漏氣者[1]。患者多伴有慢性肺部疾病，或者反復(fù)發(fā)作氣胸，內(nèi)科保守治療效果欠佳，氣胸難以治愈。傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷大、肺功能損傷大、恢復(fù)也比較慢，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院采用電視胸腔鏡下肺大泡切除及應(yīng)用滑石粉粘連治療難治性氣胸，具有損傷小、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、臨床療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入住哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院2010年1月至2012年10月的難治性氣胸患者67例，均作過胸腔閉式引流或者持續(xù)負(fù)壓吸引仍未閉合的，均給予手術(shù)治療?；颊呔鶡o嚴(yán)重心臟病和腦部疾病，患者肝腎功能、凝血功能均正常，而且無出血性疾病?；颊唠S機(jī)分為治療組和對照組。治療組35例，其中男22例，女13例；平均年齡(36.1±2.8)歲；氣胸持續(xù)時(shí)間13～45 d,平均(19.2±2.6)d；右側(cè)氣胸19例，左側(cè)氣胸16例；電視胸腔鏡探查，胸膜粘連比較嚴(yán)重5例。對照組32例，其中男25例，女7例；平均年齡(35.9±2.1)歲；氣胸持續(xù)時(shí)間10～39 d,平均(18.3±2.9)d；右側(cè)氣胸17例，左側(cè)氣胸15例；電視胸腔鏡探查，胸膜粘連比較嚴(yán)重7例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法 (1)治療組：胸腔鏡治療前與患者充分交流，說明胸腔鏡治療的科學(xué)性和目的，簽署患者知情同意書。患者術(shù)前各種常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、凝血功能、心電圖、X線胸片和胸CT及呼吸功能試驗(yàn)等。常規(guī)全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，胸腔鏡入口選擇腋前線至腋后線第 4～6 肋間；常規(guī)消毒、鋪無菌巾，順肋間切開皮膚，用止血鉗逐層鈍性分離皮下組織、肋間肌至胸膜、胸腔，常規(guī)置胸腔鏡及光源，并通過鉗夾、鈍性分離、激光、電切等方法盡量松解粘連帶，使胸膜充分暴露。胸腔鏡下結(jié)扎肺大泡，并胸腔鏡下向壁層胸膜均勻噴灑滑石粉 2～6 g，注入滑石粉前肌內(nèi)注射哌替啶50 mg 或 1%利多卡因 20 ml(200 mg，最大量為 2～3 mg/kg)胸腔注入。(2)對照組：該手術(shù)在氣管插管全麻下實(shí)行的。選擇開胸手術(shù)，常規(guī)全麻，鋪無菌單巾，常規(guī)選擇經(jīng)肋間進(jìn)胸，直視下結(jié)扎肺大泡，并均勻注灑滑石粉。

表1 2組的一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)中出血量情況，術(shù)后引流量情況，術(shù)后留置胸管時(shí)間，住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后留置胸管時(shí)間、住院時(shí)間比較 治療組手術(shù)均獲得成功，術(shù)中出血量(66±24)ml，患側(cè)肺均完全復(fù)張，其中術(shù)后1～2 d復(fù)張12例，術(shù)后3～4 d復(fù)張23例。術(shù)后經(jīng)胸腔閉式引流持續(xù)2～7 d，平均(4.3±1.4)d，術(shù)后引流量(179±50)ml。術(shù)后無肺水腫、肺漏氣等其他并發(fā)癥。住院時(shí)間6～15 d，平均(9.1±2.4)d,隨訪5～12個(gè)月無復(fù)發(fā)。對照組手術(shù)也基本上成功，術(shù)中出血量(113±45) ml,患者肺也基本上復(fù)張，其中術(shù)后4 d內(nèi)復(fù)張10例，5～8 d復(fù)張22例，術(shù)后閉式引流持續(xù)3～15 d,平均為(9.6±2.5)d，術(shù)后引流量平均為(291±94)ml,未見出血并發(fā)癥。2組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后留置胸管時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組術(shù)中出血量、留置胸管時(shí)間和住院時(shí)間均小于對照組(P<0.05)，而對照組術(shù)后引流量(291±94)ml遠(yuǎn)大于對照組(179±50)ml。見表2。

表2 2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、留置胸管時(shí)間、住院時(shí)間比較

組別術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)留置胸管時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)治療組(n=35)66±24179±504.3±1.49.1±2.4對照組(n=32)113±45291±949.6±2.515.6±3.8t值5.296.0010.578.28P值<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

難治性氣胸多發(fā)生在慢性阻塞性肺病及肺結(jié)核等一些慢性肺病疾病的基礎(chǔ)上，病情重，遷延不愈，術(shù)后反復(fù)發(fā)作，治療難度大。因此治療難治性氣胸并預(yù)防其復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)師重點(diǎn)需要解決的臨床問題。

難治性氣胸治療的主要是障礙就是胸腔內(nèi)粘連帶的形成。入住我院的難治性氣胸患者均可見臟壁層胸膜彌漫性粗細(xì)不等的粘連帶，這些粘連帶的形成束縛了肺從而限制了肺復(fù)張，或者使肺破口持續(xù)開放。因此用一些方法松解粘連是讓肺復(fù)張的必要操作，而肺復(fù)張又是氣胸治愈和預(yù)防復(fù)發(fā)的必要條件。傳統(tǒng)的開胸方法，常規(guī)全麻，鋪無菌單巾，常規(guī)選擇經(jīng)肋間進(jìn)胸，直視下結(jié)扎肺大泡，并均勻注灑滑石粉。這種方法患者創(chuàng)傷比較大，肺功能損害明顯，復(fù)發(fā)率比較高，特別對老年患者通常難以耐受從而失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，而年輕患者擔(dān)心開胸手術(shù)后大的疤痕影響美觀從而不愿意手術(shù)治療。而采用電視胸腔鏡介導(dǎo)下并通過鉗夾、鈍性分離、激光、電切等方法盡量松解粘連帶，使胸膜充分暴露。胸腔鏡下結(jié)扎肺打泡，并胸腔鏡直視下向胸膜腔均勻注灑滑石粉，同時(shí)對病變處做重點(diǎn)處理。如果患者不能觀察到破口或者氣泡逸出部位，可以對肺尖或粘連密集處作重點(diǎn)注藥。

近年來，隨著電視胸腔鏡技術(shù)在胸外科領(lǐng)域的逐漸發(fā)展，憑借其操作簡單，創(chuàng)傷較小，不影響美觀，恢復(fù)較快，并發(fā)癥較小等諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療氣胸的手術(shù)首選方法[2，3]。柳立軍等[4]應(yīng)用胸腔鏡進(jìn)行肺大泡結(jié)扎法治療自發(fā)性氣胸，取得了良好療效。羅玉忠等[5]研究表明電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血少、術(shù)后恢復(fù)快,療效與開胸手術(shù)無明顯差別。楊富濤[6]比較研究開胸術(shù)和電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，結(jié)果表明：胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胸腔引流留置時(shí)間均短于開胸組(P<0.01)；術(shù)中出血量少于開胸組(P<0.01)；術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低于開胸(P<0.05)；但是術(shù)后2組復(fù)發(fā)率比較差異不顯著(P>0.05)。龐一雄等[7]應(yīng)用電視胸腔鏡成功進(jìn)行肺大泡切除手術(shù)均獲得成功，無一復(fù)發(fā)。李朝平等[8]研究結(jié)果表明電視胸腔鏡輔助腋下小切口手術(shù)治療復(fù)發(fā)性氣胸具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短的優(yōu)勢。本研究就電視胸腔鏡(治療組)與常規(guī)開胸手術(shù)(對照組)的臨床療效進(jìn)行了比較,結(jié)果表明治療組和對照組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后留置胸管時(shí)間、住院時(shí)間等方面進(jìn)行比較，結(jié)果顯示均有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義(P<0.05)，治療組術(shù)中出血量、留置胸管時(shí)間和住院時(shí)間均小于對照組，而對照組術(shù)后引流量(291±94)ml遠(yuǎn)大于對照組(179±50)ml。

綜上所述，電視胸腔鏡手術(shù)具有安全性高，創(chuàng)傷小，對心肺功能影響比較小，恢復(fù)比較快而且比較美觀等常規(guī)手術(shù)沒有的優(yōu)點(diǎn)。這些優(yōu)點(diǎn)很容易被廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者所接受，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

1 朱元鈺，陳文彬主編.呼吸病學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.1304-1307.

2 Naunheim KS,Mack MS,Hazelrigg SR,et al.Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical technique for the treatment of spontaneous pneumothorax.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109:1198-1203.

3 Chen JS,Hsu HH,Tsai KT,et al.Salvage for unsuccessful aspiration of primary pneumothorax:thoracoscopic surgery or chest tube drainage.Ann Thorac Surg,2008,85:1908-1913.

4 柳立軍，王増林，姚計(jì)芳，等.胸腔鏡肺大泡結(jié)扎法治療自發(fā)性氣胸(附21例報(bào)告).河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999,20:214-215.

5 羅玉忠,何巍,廖壽合.電視胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的對比研究.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010,5:214-215.

6 楊富濤.開胸手術(shù)和電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的應(yīng)用范圍及療效比較研究.中國醫(yī)藥指南，2013,11:246-247.

7 龐一雄,黃維江,胡磊，等.電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸78例分析.臨床肺科雜志，2013,18:660-661.

8 李朝平，潘晉坤，王光軍.電視胸腔鏡輔助腋下小切口治療復(fù)發(fā)性氣胸62例手術(shù)體會(huì).基層醫(yī)學(xué)論壇，2013,17:1236-1237.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.037

053000 河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院心胸外科(陳曉偉、郭占領(lǐng)、陳登峰)，藥學(xué)部(解立剛)；河北省衡水市衛(wèi)生局衛(wèi)生應(yīng)急辦公室(盛莉莉)

R 561.4

A

1002-7386(2014)15-2327-02

2014-01-21)