毛慶華

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是指孕卵著床于子宮腔外，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，主要發(fā)生部位為輸卵管、腹腔、卵巢、宮頸等，其中輸卵管妊娠占95%以上［1］。近年來由于盆腔炎癥、性傳播疾病蔓延流行、輔助生殖技術(shù)廣泛應(yīng)用及輸卵管疾病發(fā)生率逐年上升，輸卵管妊娠發(fā)病率也有上升的趨勢，然而其病死率卻逐年下降，在于其早期發(fā)現(xiàn)率愈來愈高［2］。經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲近十年在我國發(fā)展起來的一種超聲診斷新技術(shù)，其采用專用的經(jīng)陰道探頭，掃查視角大，患者不需充盈膀胱，能獲得更多有價值的信息和分辨率更高、微細結(jié)構(gòu)變化更明確的聲像圖［3，4］。同時其因不受超聲聲束和血管方位的影響，得到的是全方位血流信號，血管連續(xù)性好，從而達到“動態(tài)血管造影”的目的［5］。阻力指數(shù)(resistivity index，RI)是反應(yīng)動脈血管床阻力的指標(biāo)，其值越低，表明血供越豐富，因而對診斷輸卵管妊娠分析有較大價值和可靠性，可作為鑒別診斷的指標(biāo)之一［6，7］。為提高超聲早期診斷輸卵管妊娠的準(zhǔn)確性，本研究對臨床上擬診為EP的患者，應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲檢測雙側(cè)輸卵管動脈的血流頻譜，探討其RI的差異，從而分析經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲觀測輸卵管妊娠的輸卵管動脈RI的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年8月到2013年4月收治的臨床懷疑輸卵管妊娠患者80例，入選標(biāo)準(zhǔn):有停經(jīng)史;伴有陰道不規(guī)則出血和下腹痛;既往均無盆腔手術(shù)史;尿HCG均呈陽性反應(yīng);患者知情同意。年齡21～42歲，平均年齡(30±3)歲;停經(jīng)時間32～66 d，平均(43±4)d;陰道出血時間 1～23 d，平均(9.5±0.3)d;腹痛時間1～7 d，平均(3.6±0.4)d。

1.2 檢查方法 選擇美國GE Voluson 730 pro經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲診斷儀，有彩色血流圈(CFI)、能量多普勒(CDE)及脈沖多普勒(PW)檢查等多種功能，陰道探頭頻率5～9 MHz。所有患者都行經(jīng)陰道超聲檢查，取膀胱截石位。0.5%碘伏液消毒外陰，陰道探頭表面涂上超聲耦合劑，套上兩層無菌避孕套，置入患者陰道內(nèi)，連續(xù)作縱、橫、斜等多方位掃查，觀察主要包括孕囊樣結(jié)構(gòu)、附件情況、包塊的形態(tài)、回聲特征等。應(yīng)用彩色多普勒能量超聲顯示與記錄卵管動脈的血流信號，包括收縮期最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張期血流速度(end diastol ic velocity，EDV)和時間平均流速(time average maxum，TAMAX)。然后適當(dāng)調(diào)節(jié)超聲儀器參數(shù)，取樣容積置于血流最明顯處，獲得至少4個左右連續(xù)清晰的脈沖多普勒血流頻譜，測量RI。

1.3 隨訪情況 所有患者都進行了手術(shù)與藥物治療，手術(shù)治療的以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，藥物治療的以刮出內(nèi)容物病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SAS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲特征 經(jīng)過觀察，本組患者卵巢內(nèi)都探及黃體回聲，50例孕囊內(nèi)卵黃囊、胚芽、心管搏動均可見，孕囊內(nèi)僅見卵黃囊20例，僅見孕囊樣回聲10例，內(nèi)未見明顯卵黃囊、胚芽及心管搏動;附件區(qū)可探及“Donut”征45例，黃體與包塊均為同側(cè)。見圖1。

圖1 輸卵管妊娠的超聲圖像，左側(cè)附件區(qū)發(fā)現(xiàn)1.62 cm×1.42 cm低回聲包塊，提示左側(cè)輸卵管妊娠

2.2 診斷效果 經(jīng)過觀察，超聲確診為輸卵管妊娠陽性71例，陰性9例。而經(jīng)過病理判斷為輸卵管妊娠陽性72例，陰性8例。為此超聲診斷的敏感性與特異性為98.6%和100.0%。見表2。

表2 超聲診斷輸卵管妊娠的效果分析 例

2.3 輸卵管動脈血流學(xué)分析 經(jīng)過觀察，確診的輸卵管妊娠患者的患側(cè)EDV與TAMAX值明顯高于健側(cè)(P＜0.05)，而PSV值在不同部位的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 輸卵管妊娠患者的輸卵管動脈血流學(xué)分析

2.4 阻力指數(shù)分析 輸卵管妊娠患者的患側(cè)RI值明顯低于健側(cè)(P＜0.05)。而非輸卵管妊娠患者的患側(cè)RI值與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4，圖 2、3。

表4 輸卵管動脈RI分析±s

表4 輸卵管動脈RI分析±s

組別 患側(cè) 健側(cè) t值 P值0.70±0.15 0.76±0.02 0.126 ＜0.05非輸卵管妊娠(n=8)輸卵管妊娠(n=72)0.79±0.02 0.80±0.03 12.952 ＞0.05

圖2 右側(cè)輸卵管動脈頻譜圖，RI=0.84

圖3 左側(cè)輸卵管動脈頻譜圖，RI=0.76

3 討論

EP是一種有潛在致命危險性的婦科急癥，是孕產(chǎn)婦主要的死亡原因之一。EP最常見的類型是輸卵管妊娠，約占EP的95%左右，且近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。如果能早期診斷輸卵管妊娠，就可指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期甚至在EP未發(fā)生破裂前實施臨床干預(yù)，導(dǎo)致嚴(yán)重預(yù)后的發(fā)生［8］。

近年來，因經(jīng)陰道檢查簡便、迅速、無創(chuàng)、可連續(xù)動態(tài)重復(fù)掃查，當(dāng)前得到了廣泛應(yīng)用。其診斷主要依靠附件區(qū)包塊的發(fā)現(xiàn)，“Donut”征被認(rèn)為是輸卵管妊娠的特征性表現(xiàn)。同時多數(shù)患者的輸卵管的解剖走行得以顯示，因而在二維圖像就能分辨出輸卵管走行區(qū)直徑，從而作出早期診斷［9］。本組患者卵巢內(nèi)都探及黃體回聲，45例附件區(qū)可探及“Donut”征，黃體與包塊均為同側(cè)。

孕卵在輸卵管著床后，在輸卵管黏膜細胞發(fā)育的同時侵入肌層細胞破壞血管，從而使輸卵管膨脹及血運增加，這樣就為多普勒超聲血流探查提供了基礎(chǔ)［10］。但這些血流征象均有賴于包塊的發(fā)現(xiàn)，其只能提高特異性，而無助于敏感性的提高。經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲是利用運動的反射體的能量構(gòu)成血流圖像，其顯示的參數(shù)與常規(guī)的彩色超聲不同，其是與血液中散射體大小相對應(yīng)的能量信號，無多普勒角度的依賴，故靈敏度高于常規(guī)超聲［11］。并且其能顯示微小血管完整的血管床或血管網(wǎng)，可引出收縮期單峰脈沖形頻譜或含舒張、收縮雙期成分的單向雙期的動脈型頻譜，后者明顯有別于同側(cè)卵巢動脈血供頻譜［12］。本文確診的輸卵管妊娠患者的患側(cè)EDV與TAMAX值明顯高于健側(cè)，而PSV值在不同部位的比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。一般來說，EDV和TAMAX在黃體期、黃體萎縮期雙側(cè)具有差異性，二者在功能側(cè)血流速度均高于非功能側(cè)。PSV在排卵期、黃體期、黃體萎縮期雙側(cè)具有差異性，但所有的差異性在下次月經(jīng)周期的卵泡前期均趨于消失。我們認(rèn)為可能由于黃體完全退化需8～10周，這時可能還會影響該側(cè)血流。

我們知道，RI為反映動脈血管床阻力的指標(biāo)，可以反映局部組織血液灌注的情況，其值越低，表示血供越豐富。且隨著妊娠天數(shù)的增大、胚胎的不斷發(fā)育而降低［13］。本文輸卵管妊娠患者的患側(cè)RI值明顯低于健側(cè)(P＜0.05)。而非輸卵管妊娠患者的患側(cè)RI值與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。提示輸卵管妊娠發(fā)生后不同部位的輸卵管動脈血流RI存在差異。

總之，經(jīng)陰道超聲在輸卵管妊娠診斷中的價值大，而應(yīng)用彩色能量超聲可有效根據(jù)血流學(xué)參數(shù)進行診斷，其中RI的差異及能夠為早期輸卵管妊娠診斷提供一定的幫助。

1 葉萍，錢孝綱.異位妊娠滋養(yǎng)動脈血流頻譜形態(tài)分型探討(附120例分析).臨床誤診誤治，2009，22:53-55.

2 王翠花，郭新全，鄭傳利，等.彩色多普勒超聲評價宮外孕滋養(yǎng)層活性的價值.山東醫(yī)藥，2009，49:84-85.

3 田建新.經(jīng)陰道超聲與β-HCG聯(lián)合檢查對早期異位妊娠的診斷價值.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24:34-35.

4 胡于鳳，唐新良.彩色多普勒超聲對未破裂型宮外孕的診斷價值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，9:97-99.

5 佘玲娜，陳文衛(wèi)，石華，等.經(jīng)陰道超聲評價輸卵管妊娠早期血流動力學(xué)變化.武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007，28:373-375.

6 Ottander U，Solensten NG，Bergh A，et al.Iutraovarian blood measured with color Dopper ultrasonography inversely correlates with vascular density in the human corpus of the menstrual cycle.Fertil Steril，2004，81:154-159.

7 蘇俊，張熾敏.經(jīng)陰道超聲對健康生育期女性輸卵管動脈血流阻力指數(shù)周期性變化的研究.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21:632-634.

8 Barnhart K，van Mello NM，Bourne T，et al.Pregnancy of unknown location:a onsensus statement of nomenclature，definitions，and outcome.Fertil Steril，2011，95:857-866.

9 Emma Kirk，Tom Bourne.Pregnancy of unknown location.Obstetrics，Gynaecology＆ Reproductive Medicine，2009，3:80-83.

10 Condous G，Kirk E，Lu C，et al.There is no role for uterine curettage in the contemporary diagnostic workup of women with a pregnancy of unknown location.Hum Reprod，2006，21:2706-2710.

11 Kirk E，Daemen A，Papageorghiou AT，et al.Why are some ectopic pregnancies haracterized as pregnancies of unknown location at the initial transvaginal ultrasound examination.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87:150-1154.

12 薛勤，鄒大中，張熾敏，等.異位妊娠包塊卵黃囊的檢出與血β-hCG值的相關(guān)性研究.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21:893-895.

13 Seeber BE，Sammel MD，Guo W，et al.Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy.Fertil Steril，2006，86:454-459.