馮敏++++++張文涵++++李春媛
[摘要] 科技革命是科學(xué)革命和技術(shù)革命綜合變革的總和,是引起社會生產(chǎn)力發(fā)生質(zhì)變和社會面貌根本改觀的科技進(jìn)步方面的飛躍性發(fā)展。肺血栓栓塞癥是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。隨著現(xiàn)代科技革命新理論和新方法的產(chǎn)生和發(fā)展,推動了急性肺血栓栓塞診治等方面研究的深化,使急性肺血栓栓塞癥的研究從經(jīng)驗探索階段步入了科學(xué)。
[關(guān)鍵詞] 現(xiàn)代科技革命;急性肺血栓栓塞癥;新技術(shù)
[中圖分類號] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721(2014)07(a)-0184-04
科技革命是科學(xué)革命和技術(shù)革命綜合變革的總和,是引起社會生產(chǎn)力發(fā)生質(zhì)變和社會面貌根本改觀的科技進(jìn)步方面的飛躍性發(fā)展[1]。急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism,APTE)是我國常見的內(nèi)科急癥[2],也是美國等西方國家常見的三大致死性心血管疾病之一[3],由于肺栓塞臨床癥狀和體征缺乏特異性,醫(yī)護(hù)人員對肺栓塞認(rèn)識不足,較容易漏診、誤診,隨著科技的發(fā)展,檢查技術(shù)不斷更新,APTE在診斷、治療、病因和預(yù)防研究等方面有了巨大的進(jìn)步,尤其在肺栓塞的診治方面更是有了突破性的進(jìn)展。
1 現(xiàn)代科技革命的發(fā)展為肺栓塞的診斷提供新技術(shù)
1.1 現(xiàn)代科技革命與肺栓塞影像學(xué)的檢查
肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病,以肺循環(huán)(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征,是最常見的肺栓塞類型,通常所稱的肺栓塞即指PTE[4]。肺栓塞容易被漏診及誤診。據(jù)以往的文獻(xiàn)顯示,有70%以上的嚴(yán)重肺栓塞被臨床醫(yī)師漏診。肺栓塞的臨床癥狀和體征無明顯特異性,最常見的癥狀是不可解釋的呼吸困難或氣促及胸部持續(xù)性鈍痛,其他癥狀可有咯血、暈厥、休克、室上性心動過速等。PTE常見的體征有呼吸急促、發(fā)紺及肺部干、濕啰音,肺動脈第二心音亢進(jìn)等。由于肺栓塞的栓子常常來源于下肢深靜脈血栓,所以常伴有下肢腫痛。臨床有典型“肺梗死三聯(lián)征”(胸痛、咯血及呼吸困難)者不足30%。及時、正確的診斷及合理的治療可顯著降低其病死率。肺栓塞的確診需要依賴影像學(xué)檢查。既往認(rèn)為普通的肺動脈造影是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)[5],因為肺動脈造影對遠(yuǎn)端肺動脈小分支栓塞診斷的價值有限,且其是一種創(chuàng)傷性較大的檢查,在檢查的同時有可能導(dǎo)致梗死性并發(fā)癥[6],這些不足使得普通肺動脈造影在肺栓塞診斷方面的廣泛應(yīng)用受到一定限制。而現(xiàn)代科技革命所帶來的現(xiàn)代新文明,在醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展中得到充分體現(xiàn)。隨著科技的不斷發(fā)展,肺栓塞的影像學(xué)檢查不斷發(fā)展,普通肺血管造影(CTA)的缺陷因為新的檢查方法的出現(xiàn)而得到改善,如近年出現(xiàn)的放射性核素檢查(肺通氣/灌注掃描,出現(xiàn)肺灌注分布缺損且與肺通氣不匹配即可診斷[7],敏感性較高,高達(dá)95%,且為無創(chuàng)性檢查),另外磁共振快速成像正常血流腔隙呈高信號,顯示肺動脈及主要分支的“充盈缺損”對肺動脈栓塞的診斷比較明顯。CT肺動脈造影(CTPA)的臨床應(yīng)用在PTE的診斷過程中有革命性的變化。CTPA的應(yīng)用日益增多,逐漸取代其他影像學(xué)檢查,其創(chuàng)傷小,定量分析與PTE的臨床嚴(yán)重程度性關(guān)系較好。隨著對PTE診斷方法研究的日益增多,這些創(chuàng)傷性小、敏感性高的檢查減少了患者的痛苦及檢查所帶來的并發(fā)癥,明顯降低了肺栓塞的誤診率,從而降低死亡率。
1.2 現(xiàn)代科技革命的發(fā)展與肺栓塞診斷的其他檢查
現(xiàn)在人類進(jìn)步已經(jīng)與科技進(jìn)步密不可分,人類活動所涉及的各個領(lǐng)域,無不深深打上現(xiàn)代科技革命的烙印,人們對肺栓塞的認(rèn)知及診斷與現(xiàn)代科技革命的發(fā)展密不可分?,F(xiàn)代科技的發(fā)展使肺栓塞的診斷檢查方法不斷進(jìn)步,除了X線檢查是肺栓塞的主要診斷方法外,其他檢查方法在肺栓塞的診斷過程中也是不可缺少的,其中血清D-二聚體(D-dimer)、心電圖、心臟彩超及血?dú)夥治龅?,在肺栓塞的診斷治療過程中都起著不可忽視的作用。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物,血液中D-二聚體含量增高提示有啟動凝血及纖溶系統(tǒng),在急性肺栓塞患者中的水平會升高,敏感性高,對急性肺栓塞的診斷有較大的價值[8-9]。最初應(yīng)用定量乳膠凝集法檢測D-二聚體,這種檢查方法敏感性和特異性均較低,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展改用酶聯(lián)免疫熒光法,敏感性提高,但對于APTE的診斷特異性仍較低。D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE。Homey等[10]報道檢測血漿D-二聚體對診斷PTE的敏感性較高,但特異性較低,分別為94%及27%。Legal等[11]通過對1721例靜脈血栓患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測D-二聚體,共監(jiān)測3個月,發(fā)現(xiàn)如果D-二聚體為陰性,則近期患PTE的風(fēng)險相對較小。在肺栓塞高危人群中,D-二聚體診斷的價值有限[12]。因為腫瘤、妊娠、感染等患者中D-二聚體均可升高,所以D-二聚體水平升高的診斷特異性下降[13]。但是在肺栓塞低危人群中,如果用敏感的酶聯(lián)免疫吸附試驗測定D-二聚體且檢測結(jié)果正常,可排除肺栓塞。在D-二聚體檢測結(jié)果正常的可疑肺栓塞患者中,約50%的門診患者以及20%的住院患者避免了進(jìn)一步不必要的檢查,可為患者減少住院費(fèi)用及減輕檢查所帶來的痛苦[14]。最近研究發(fā)現(xiàn),D-二聚體另一重要價值在于可以幫助判斷初次VTE患者復(fù)發(fā)栓塞事件的風(fēng)險程度。另外,在肺栓塞的治療過程中,D-二聚體的動態(tài)演變可以作為抗凝是否有效、血栓是否繼續(xù)形成的重要指標(biāo)。肺栓塞的典型心電圖為SⅠQⅢTⅢ波型(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置),但是這種典型心電圖表現(xiàn)不常見,動態(tài)觀察心電圖的演變對診斷PTE更有意義。另外對新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、竇性心動過速、右心室高電壓、ST-T改變等也為PTE重要的心電圖表現(xiàn),PTE的心電圖改變是因為肺動脈阻塞導(dǎo)致右心系統(tǒng)負(fù)荷過重,從而使右心室增大,甚至右心衰竭,同時由于血栓堵塞肺動脈及肺動脈痙攣造成低氧、低碳酸血癥,可致代償性心率加快[15-16]。超聲心動圖主要通過檢出PTE造成的血流動力學(xué)改變?yōu)榕R床提供診斷信息,不作為診斷PTE的常規(guī)方法。但對于血流動力學(xué)有改變的可疑高危PTE患者,行床旁超聲心動圖檢查對于急診治療方法的選擇是很有用的。多普勒超聲血管檢查(CUS)已經(jīng)在很大程度上取代了CT靜脈造影(CTV)診斷深靜脈血栓形成。CUS對近端深靜脈血栓形成診斷的特異性高達(dá)90%~100%,敏感性達(dá)88%~98%。對于PTE合并下肢深靜脈血栓,CUS可作為首選檢查。當(dāng)肺血管床堵塞15%~20%時即可出現(xiàn)PO2下降,但是PO2下降不能作為PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn),PO2正常不能排除PTE。肺泡動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大比PO2下降更有意義,PTE后發(fā)生缺氧,會發(fā)生過度通氣導(dǎo)致PCO2下降(低碳酸血癥)。血?dú)夥治鰴z查不是確診PTE的標(biāo)準(zhǔn),但綜合其他臨床檢查可提高對PTE的診斷敏感性。
2 科技革命的發(fā)展與肺栓塞的治療
新科學(xué)、新技術(shù)的發(fā)展為PTE的治療提供了新思維、新方法,這些方法逐漸彌補(bǔ)了傳統(tǒng)治療方法的不足,提高了臨床診斷的效率,降低了PTE的死亡率,PTE治療方法的進(jìn)步離不開科技革命的發(fā)展,同時科技革命的發(fā)展需要醫(yī)學(xué)實踐來實現(xiàn),兩者相輔相成。在強(qiáng)調(diào)新技術(shù)為PTE發(fā)展提供新方法的同時,也不能舍棄已存在的科學(xué)技術(shù),否則不利于發(fā)展。需要在穩(wěn)定保持的基礎(chǔ)上向更科學(xué)、更有效的方向發(fā)展。血流動力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞的抗凝治療需在確診后進(jìn)行,但在肺栓塞高?;颊咧?,抗凝治療應(yīng)在等待確診的同時開始[17]??鼓幱善胀ǜ嗡刂鸩桨l(fā)展出現(xiàn)低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉等,大多數(shù)PTE患者適合抗凝治療[14,18-19]。因為普通肝素抗凝治療需要監(jiān)測APTT(間隔4~6 h檢測一次),需要實測值達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值的2~3倍才能達(dá)到抗凝的效果,這樣頻繁的檢測容易導(dǎo)致患者的依從性差,不能很好地配合醫(yī)護(hù)人員,另外因為應(yīng)用肝素抗凝出血風(fēng)險相對較大,這一系列問題都給臨床工作帶來一定的困難,隨著低分子肝素等抗凝劑(不需要監(jiān)測APTT,出血風(fēng)險相對?。┑某霈F(xiàn),這些問題都得到了一定的改善,但是普通肝素的應(yīng)用并未因為新藥、新技術(shù)的出現(xiàn)而被淘汰,因為對于次大面積中危險性較高、需要密切觀察抗凝效果的患者,依然提倡應(yīng)用普通肝素。隨著科技的進(jìn)步,給肺栓塞的治療帶來新思路、新技術(shù),如近年因為新技術(shù)的出現(xiàn),介入置入下腔靜脈濾器逐漸被應(yīng)用于臨床PTE的治療中,目前下腔靜脈濾器分為永久和臨時性兩種[20-21]。大多數(shù)APTE患者的栓子來源于下肢深靜脈血栓形成的栓子脫落,對于因存在禁忌證而不能進(jìn)行抗凝治療的部分患者可應(yīng)用下腔靜脈濾器置入,從而降低了肺栓塞的死亡率。在已進(jìn)行常規(guī)的循環(huán)支持和抗凝治療時,血流動力學(xué)不穩(wěn)定的確診PTE患者需立即進(jìn)行溶栓治療,以減輕右心室負(fù)荷[22]。
3 現(xiàn)代科技革命對肺栓塞基礎(chǔ)研究的影響
一百多年前,光學(xué)顯微鏡的發(fā)明促成了細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)。光學(xué)顯微鏡在肺栓塞的基礎(chǔ)研究中扮演著重要的角色,在光鏡下,可以清晰地看見發(fā)生肺栓塞的肺動脈、肺泡、血栓等結(jié)構(gòu),連續(xù)觀察可以發(fā)現(xiàn)這些結(jié)構(gòu)的動態(tài)演變,如在季穎群等[23]的靜脈血栓栓塞癥動物實驗研究中,光鏡下觀察形成第4天的下肢深靜脈血栓所致的肺栓塞的情況,可見在第1天肺動脈多處有混合血栓栓塞,血栓中心炎癥細(xì)胞浸潤、壞死,第2天部分栓子溶解,部分混合血栓開始機(jī)化,栓塞血管壁局限性內(nèi)膜增厚,可見繼發(fā)血栓形成,第4天血栓大部分溶解,部分小動脈內(nèi)仍有混合血栓,肺周邊部楔形梗死伴炎癥浸潤,這些動態(tài)演變提示肺動脈血栓存在自溶現(xiàn)象,為臨床治療工作提供理論基礎(chǔ)。1932年發(fā)明的電子顯微鏡,不僅可以觀察一般細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu),在同樣的動物實驗中[23],在電鏡下可以觀察至內(nèi)皮細(xì)胞,如在第4天肺栓塞的肺動脈可以觀察到內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯,呈復(fù)層,凸入管腔,胞質(zhì)可見空泡,膠原增多,中膜增厚,第7天則內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)可見空泡,部分內(nèi)彈力板內(nèi)有細(xì)胞胞質(zhì)長入,成纖維細(xì)胞核明顯增大,基質(zhì)增多。這些觀察使人們對肺栓塞的認(rèn)識不斷深化。一些細(xì)胞因子在肺栓塞的發(fā)生發(fā)展過程中的作用研究,更有賴于分子生物學(xué)的飛速發(fā)展,如PCR、Western-blot等。
4 現(xiàn)代科技革命與健康教育的整合可提高對肺栓塞的認(rèn)知和預(yù)防
肺栓塞疾病是內(nèi)科急癥,其預(yù)防涉及很多認(rèn)知問題、社會因素、經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素等。研究表明,幾乎所有的PTE栓子均來源于下肢深靜脈血栓,深靜脈血栓和PTE是靜脈血栓在不同部位和不同階段發(fā)生的兩種重要臨床表現(xiàn)形式[22,24-25]。深靜脈血栓形成的有些影響因素通過教育是可以避免的,如經(jīng)濟(jì)艙綜合征,只要在飛機(jī)上適當(dāng)?shù)幕顒蛹纯杀苊馍铎o脈血栓的形成,骨折的患者術(shù)后易并發(fā)肺栓塞,只要在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝治療,可以明顯降低肺栓塞的發(fā)生率。肥胖(超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%)者肺栓塞的發(fā)生率也較高,通過運(yùn)動、健康飲食減重可以降低肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險,這些都能靠健康教育去提高認(rèn)識。彭瑞聰[26]認(rèn)為,對兩個問題的認(rèn)識要與時俱進(jìn):①個人行為對疾病的預(yù)防與治療所起的作用越來越大;②教育與大眾傳播媒介、互聯(lián)網(wǎng)等對健康所起的作用越來越大。當(dāng)前在考慮醫(yī)學(xué)和健康問題時,要思考怎樣將衛(wèi)生領(lǐng)域與衛(wèi)生領(lǐng)域外的學(xué)科進(jìn)行整合,當(dāng)然不僅僅是學(xué)科,還應(yīng)包括實際工作,這是健康發(fā)展的戰(zhàn)略問題。
總之,PTE的研究將繼續(xù)得益于分子生物學(xué)、化學(xué)、物理學(xué)等最新理論引進(jìn)的研究,向著快速、精確、無創(chuàng)傷等目標(biāo)前進(jìn)。作為從事PTE的臨床和科研工作人員,應(yīng)該充分認(rèn)識到只有充分利用現(xiàn)代科技革命的發(fā)展,兩者完美結(jié)合,才能獲得突破和飛躍,為人類的健康作出貢獻(xiàn)。
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(收稿日期:2014-03-30 本文編輯:林利利)