徐道峰

[摘要] 目的 探討不同手術(shù)方法治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。 方法 選取本院2012年1月～2013年1月收治的44例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，將采用肝部分切除術(shù)治療的22例患者作為Ⅰ組，采用膽腸吻合術(shù)治療的22例患者作為Ⅱ組，比較兩組的臨床效果（術(shù)后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石復(fù)發(fā)率等）。 結(jié)果 Ⅰ組的殘石率為13.64%，低于Ⅱ組的36.36%（P<0.05）；兩組的總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅰ組的復(fù)發(fā)率明顯低于Ⅱ組（P<0.05）。 結(jié)論 肝部分切除術(shù)是治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石最為理想的方法，可有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和術(shù)后殘石率。

[關(guān)鍵詞] 肝內(nèi)膽管結(jié)石；復(fù)雜性；手術(shù)治療；臨床效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.2+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（a）-0162-02

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石的一種，主要指發(fā)生在左右肝管匯合處之上的各分支膽管內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)石。在膽管外科中是一種常見(jiàn)多發(fā)病，也是一種難治性的良性疾病[1]。該病常發(fā)生于亞洲，特別是我國(guó)西南地區(qū)、沿海、臺(tái)灣的發(fā)病率較高。目前，手術(shù)治療是治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的手段，但手術(shù)種類(lèi)繁多[2]，因此，筆者采用肝切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)兩種不同手術(shù)方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2013年1月收治的44例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男性21例，女性23例，年齡19～75歲，平均（42.1±2.8）歲，病程1～22年，平均（10.5±2.5）年；有20例為右上腹疼痛，9例出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，7例有皮膚鞏膜黃染，5例出現(xiàn)典型夏科三聯(lián)征，3例有非典型胃腸道癥狀。有34例有膽管手術(shù)史，有22例為一次手術(shù)史，7例為二次手術(shù)史，5例為三次及以上手術(shù)史。將采用肝部分切除術(shù)治療的22例患者作為Ⅰ組，采用膽腸吻合術(shù)治療的22例患者作為Ⅱ組。兩組的年齡、性別、手術(shù)次數(shù)、病程等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

Ⅰ組行肝部分切除術(shù)，患者取仰臥位，將患者的腰部用紗袋或者軟枕墊高，患者的身體與手術(shù)床平面成15°～30°角[3]。切口選在右側(cè)肋緣下，之后分離肝臟，先切斷肝圓韌帶與鐮狀韌帶，將肝臟向下輕拉，再切斷冠狀韌帶及三角韌帶。在操作時(shí)要仔細(xì)小心，在肝臟游離時(shí)，避免發(fā)生撕裂，導(dǎo)致肝靜脈撕裂發(fā)生大出血，然后將膽囊切除，膽總管切開(kāi)探查、取石。將患者的膽囊管與膽囊動(dòng)脈切斷后便可看清第1肝門(mén)的結(jié)構(gòu)，隨后進(jìn)行分離、結(jié)扎、切斷。結(jié)扎切斷肝短靜脈，必要時(shí)可以解剖第2、3肝門(mén)，懸吊肝靜脈或結(jié)扎肝短靜脈，以減少在切肝過(guò)程中的出血量。最后切除肝葉，處理斷面[4]。所有手術(shù)均采用纖維膽管鏡進(jìn)行探查，且用膽管鏡取石，對(duì)于巨大結(jié)石或是嵌頓性結(jié)石需要使用碎石機(jī)進(jìn)行碎石。對(duì)于殘留的石末可以進(jìn)行加壓灌注沖洗，并且使用吸引器進(jìn)行吸凈[5]。Ⅱ組采用膽腸吻合術(shù)進(jìn)行治療，首先對(duì)患者的膽總管與小腸上端（空腸）處作“Y”形吻合口，因手術(shù)操作較復(fù)雜、浪費(fèi)時(shí)間，手術(shù)時(shí)在膽總管的下端留取1段專門(mén)的空腸來(lái)輸送膽汁，避免其回流出現(xiàn)感染。其中有6例患者行肝膽管狹窄切開(kāi)聯(lián)合肝膽管空腸吻合術(shù)，9例實(shí)施膽總管橫斷空腸吻合術(shù)，7例行改良式膽腸吻合術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后殘石率的比較

Ⅰ組的術(shù)后殘石率為13.64%（3/22），Ⅱ組為36.36%（8/22），Ⅰ組的術(shù)后殘石率明顯低于Ⅱ組（P<0.05）。

2.2 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

Ⅰ組圍術(shù)期的并發(fā)癥主要為創(chuàng)口感染、膽瘺、肺部感染，共計(jì)4例，總并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%。Ⅱ組圍術(shù)期的并發(fā)癥主要為創(chuàng)口感染、肺部感染、消化道出血、膽管出血，共計(jì)6例，總并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%。Ⅰ組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

2.3 兩組復(fù)發(fā)率的比較

經(jīng)過(guò)半年的隨訪調(diào)查，Ⅰ組有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.64%，Ⅱ組有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為31.82%，Ⅰ組的復(fù)發(fā)率明顯低于Ⅱ組（P<0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石可以引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，是引發(fā)膽管良性疾病死亡的主要因素，可以發(fā)生于肝內(nèi)膽管，也可發(fā)生于肝或肝段膽管[6]。在我國(guó)農(nóng)村或比較落后的地區(qū)，肝內(nèi)膽管結(jié)石具有很高的發(fā)病率，嚴(yán)重危害了人們的身體健康。主要病理特征：結(jié)石通常出現(xiàn)不同程度的狹窄，其中導(dǎo)致結(jié)石形成的主要因素是膽管狹窄。膽管長(zhǎng)時(shí)間梗阻或感染會(huì)導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)發(fā)生損傷，肝內(nèi)膽管結(jié)石難治的根本原因是殘留結(jié)石率較高[7]。目前治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段是手術(shù)，國(guó)內(nèi)常采用膽腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)等。前者對(duì)膽總管梗阻的解除、膽汁淤積的消除具有比較完好的效果[8]，后者可以在清除結(jié)石的情況下去除狹窄，并可降低殘石率。

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療后也會(huì)復(fù)發(fā)，因?yàn)榛颊叩哪懩c吻合口較狹窄，或者肝內(nèi)膽管狹窄，導(dǎo)致膽汁不能順利流出，膽汁淤積導(dǎo)致發(fā)生感染，由于分泌的黏蛋白增多，且膽固醇的基因受到慢性刺激而產(chǎn)生結(jié)石，同時(shí)膽管出現(xiàn)反復(fù)感染也會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，因此在實(shí)施膽腸吻合術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員操作要嫻熟，要顧及各個(gè)腸管，才能使引流通暢，對(duì)降低、避免結(jié)石復(fù)發(fā)才能起到?jīng)Q定性的作用[9]。

綜上所述，肝部分切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石效果顯著，是目前一種較理想的手術(shù)手段，不僅降低了殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)減少了復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳楊，黃強(qiáng)，胡元國(guó)，等.手術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析[J].肝膽外科雜志，2012，20（5）：355-356.

[2] 舒遠(yuǎn)猛，蔣傳成，黃漢民.規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石療效觀察[J].中外醫(yī)療，2012，31（8）：18，20.

[3] Mcalhany JC，Hanover TM，Taylor SM，et al.Long-term follow-up of Patients with Roux-en-Y gastrojejunostomy for gastric disease[J].Ann Surg，2010，15（219）：451-457.

[4] 蔡景修.肝內(nèi)膽管結(jié)石749例外科治療的臨床分析[J].肝膽胰脾外科雜志，1995，1（2）：77-80.

[5] 李紹強(qiáng)，梁力建，華璜鵬，等.雙側(cè)規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（6）：780-783.

[6] Li FY，LIN，Jiang LS，et al.Feasibility and effectiveness of chemical bile duet embolization for chemical hepatectomy：a preliminary study Hepatobiliary Pancreat Dis Ini[J].2012，5（4）：570-571.

[7] 田伏州，張小進(jìn)，黃大熔，等.兩種肝門(mén)整形膽道重建術(shù)后膽管炎發(fā)生及結(jié)石復(fù)發(fā)的對(duì)比[J].中國(guó)肝膽外科雜志，2013，11（9）：401-403.

[8] 丁俊，李為町，張唏文，等.膽道鏡治療膽管結(jié)石常見(jiàn)結(jié)石殘留原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011， 11（6）：485-487.

[9] 楊進(jìn)華，李宗文，吳永強(qiáng)，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式的選擇[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志（外科版），2014，11（4）：17-18.

（收稿日期：2014-05-14 本文編輯：許俊琴）

[摘要] 目的 探討不同手術(shù)方法治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。 方法 選取本院2012年1月～2013年1月收治的44例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，將采用肝部分切除術(shù)治療的22例患者作為Ⅰ組，采用膽腸吻合術(shù)治療的22例患者作為Ⅱ組，比較兩組的臨床效果（術(shù)后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石復(fù)發(fā)率等）。 結(jié)果 Ⅰ組的殘石率為13.64%，低于Ⅱ組的36.36%（P<0.05）；兩組的總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅰ組的復(fù)發(fā)率明顯低于Ⅱ組（P<0.05）。 結(jié)論 肝部分切除術(shù)是治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石最為理想的方法，可有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和術(shù)后殘石率。

[關(guān)鍵詞] 肝內(nèi)膽管結(jié)石；復(fù)雜性；手術(shù)治療；臨床效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.2+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（a）-0162-02

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石的一種，主要指發(fā)生在左右肝管匯合處之上的各分支膽管內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)石。在膽管外科中是一種常見(jiàn)多發(fā)病，也是一種難治性的良性疾病[1]。該病常發(fā)生于亞洲，特別是我國(guó)西南地區(qū)、沿海、臺(tái)灣的發(fā)病率較高。目前，手術(shù)治療是治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的手段，但手術(shù)種類(lèi)繁多[2]，因此，筆者采用肝切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)兩種不同手術(shù)方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2013年1月收治的44例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男性21例，女性23例，年齡19～75歲，平均（42.1±2.8）歲，病程1～22年，平均（10.5±2.5）年；有20例為右上腹疼痛，9例出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，7例有皮膚鞏膜黃染，5例出現(xiàn)典型夏科三聯(lián)征，3例有非典型胃腸道癥狀。有34例有膽管手術(shù)史，有22例為一次手術(shù)史，7例為二次手術(shù)史，5例為三次及以上手術(shù)史。將采用肝部分切除術(shù)治療的22例患者作為Ⅰ組，采用膽腸吻合術(shù)治療的22例患者作為Ⅱ組。兩組的年齡、性別、手術(shù)次數(shù)、病程等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

Ⅰ組行肝部分切除術(shù)，患者取仰臥位，將患者的腰部用紗袋或者軟枕墊高，患者的身體與手術(shù)床平面成15°～30°角[3]。切口選在右側(cè)肋緣下，之后分離肝臟，先切斷肝圓韌帶與鐮狀韌帶，將肝臟向下輕拉，再切斷冠狀韌帶及三角韌帶。在操作時(shí)要仔細(xì)小心，在肝臟游離時(shí)，避免發(fā)生撕裂，導(dǎo)致肝靜脈撕裂發(fā)生大出血，然后將膽囊切除，膽總管切開(kāi)探查、取石。將患者的膽囊管與膽囊動(dòng)脈切斷后便可看清第1肝門(mén)的結(jié)構(gòu)，隨后進(jìn)行分離、結(jié)扎、切斷。結(jié)扎切斷肝短靜脈，必要時(shí)可以解剖第2、3肝門(mén)，懸吊肝靜脈或結(jié)扎肝短靜脈，以減少在切肝過(guò)程中的出血量。最后切除肝葉，處理斷面[4]。所有手術(shù)均采用纖維膽管鏡進(jìn)行探查，且用膽管鏡取石，對(duì)于巨大結(jié)石或是嵌頓性結(jié)石需要使用碎石機(jī)進(jìn)行碎石。對(duì)于殘留的石末可以進(jìn)行加壓灌注沖洗，并且使用吸引器進(jìn)行吸凈[5]。Ⅱ組采用膽腸吻合術(shù)進(jìn)行治療，首先對(duì)患者的膽總管與小腸上端（空腸）處作“Y”形吻合口，因手術(shù)操作較復(fù)雜、浪費(fèi)時(shí)間，手術(shù)時(shí)在膽總管的下端留取1段專門(mén)的空腸來(lái)輸送膽汁，避免其回流出現(xiàn)感染。其中有6例患者行肝膽管狹窄切開(kāi)聯(lián)合肝膽管空腸吻合術(shù)，9例實(shí)施膽總管橫斷空腸吻合術(shù)，7例行改良式膽腸吻合術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后殘石率的比較

Ⅰ組的術(shù)后殘石率為13.64%（3/22），Ⅱ組為36.36%（8/22），Ⅰ組的術(shù)后殘石率明顯低于Ⅱ組（P<0.05）。

2.2 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

Ⅰ組圍術(shù)期的并發(fā)癥主要為創(chuàng)口感染、膽瘺、肺部感染，共計(jì)4例，總并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%。Ⅱ組圍術(shù)期的并發(fā)癥主要為創(chuàng)口感染、肺部感染、消化道出血、膽管出血，共計(jì)6例，總并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%。Ⅰ組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

2.3 兩組復(fù)發(fā)率的比較

經(jīng)過(guò)半年的隨訪調(diào)查，Ⅰ組有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.64%，Ⅱ組有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為31.82%，Ⅰ組的復(fù)發(fā)率明顯低于Ⅱ組（P<0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石可以引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，是引發(fā)膽管良性疾病死亡的主要因素，可以發(fā)生于肝內(nèi)膽管，也可發(fā)生于肝或肝段膽管[6]。在我國(guó)農(nóng)村或比較落后的地區(qū)，肝內(nèi)膽管結(jié)石具有很高的發(fā)病率，嚴(yán)重危害了人們的身體健康。主要病理特征：結(jié)石通常出現(xiàn)不同程度的狹窄，其中導(dǎo)致結(jié)石形成的主要因素是膽管狹窄。膽管長(zhǎng)時(shí)間梗阻或感染會(huì)導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)發(fā)生損傷，肝內(nèi)膽管結(jié)石難治的根本原因是殘留結(jié)石率較高[7]。目前治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段是手術(shù)，國(guó)內(nèi)常采用膽腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)等。前者對(duì)膽總管梗阻的解除、膽汁淤積的消除具有比較完好的效果[8]，后者可以在清除結(jié)石的情況下去除狹窄，并可降低殘石率。

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療后也會(huì)復(fù)發(fā)，因?yàn)榛颊叩哪懩c吻合口較狹窄，或者肝內(nèi)膽管狹窄，導(dǎo)致膽汁不能順利流出，膽汁淤積導(dǎo)致發(fā)生感染，由于分泌的黏蛋白增多，且膽固醇的基因受到慢性刺激而產(chǎn)生結(jié)石，同時(shí)膽管出現(xiàn)反復(fù)感染也會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，因此在實(shí)施膽腸吻合術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員操作要嫻熟，要顧及各個(gè)腸管，才能使引流通暢，對(duì)降低、避免結(jié)石復(fù)發(fā)才能起到?jīng)Q定性的作用[9]。

綜上所述，肝部分切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石效果顯著，是目前一種較理想的手術(shù)手段，不僅降低了殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)減少了復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳楊，黃強(qiáng)，胡元國(guó)，等.手術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析[J].肝膽外科雜志，2012，20（5）：355-356.

[2] 舒遠(yuǎn)猛，蔣傳成，黃漢民.規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石療效觀察[J].中外醫(yī)療，2012，31（8）：18，20.

[3] Mcalhany JC，Hanover TM，Taylor SM，et al.Long-term follow-up of Patients with Roux-en-Y gastrojejunostomy for gastric disease[J].Ann Surg，2010，15（219）：451-457.

[4] 蔡景修.肝內(nèi)膽管結(jié)石749例外科治療的臨床分析[J].肝膽胰脾外科雜志，1995，1（2）：77-80.

[5] 李紹強(qiáng)，梁力建，華璜鵬，等.雙側(cè)規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（6）：780-783.

[6] Li FY，LIN，Jiang LS，et al.Feasibility and effectiveness of chemical bile duet embolization for chemical hepatectomy：a preliminary study Hepatobiliary Pancreat Dis Ini[J].2012，5（4）：570-571.

[7] 田伏州，張小進(jìn)，黃大熔，等.兩種肝門(mén)整形膽道重建術(shù)后膽管炎發(fā)生及結(jié)石復(fù)發(fā)的對(duì)比[J].中國(guó)肝膽外科雜志，2013，11（9）：401-403.

[8] 丁俊，李為町，張唏文，等.膽道鏡治療膽管結(jié)石常見(jiàn)結(jié)石殘留原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011， 11（6）：485-487.

[9] 楊進(jìn)華，李宗文，吳永強(qiáng)，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式的選擇[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志（外科版），2014，11（4）：17-18.

（收稿日期：2014-05-14 本文編輯：許俊琴）

[摘要] 目的 探討不同手術(shù)方法治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。 方法 選取本院2012年1月～2013年1月收治的44例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，將采用肝部分切除術(shù)治療的22例患者作為Ⅰ組，采用膽腸吻合術(shù)治療的22例患者作為Ⅱ組，比較兩組的臨床效果（術(shù)后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石復(fù)發(fā)率等）。 結(jié)果 Ⅰ組的殘石率為13.64%，低于Ⅱ組的36.36%（P<0.05）；兩組的總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅰ組的復(fù)發(fā)率明顯低于Ⅱ組（P<0.05）。 結(jié)論 肝部分切除術(shù)是治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石最為理想的方法，可有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和術(shù)后殘石率。

[關(guān)鍵詞] 肝內(nèi)膽管結(jié)石；復(fù)雜性；手術(shù)治療；臨床效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.2+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（a）-0162-02

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石的一種，主要指發(fā)生在左右肝管匯合處之上的各分支膽管內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)石。在膽管外科中是一種常見(jiàn)多發(fā)病，也是一種難治性的良性疾病[1]。該病常發(fā)生于亞洲，特別是我國(guó)西南地區(qū)、沿海、臺(tái)灣的發(fā)病率較高。目前，手術(shù)治療是治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的手段，但手術(shù)種類(lèi)繁多[2]，因此，筆者采用肝切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)兩種不同手術(shù)方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2013年1月收治的44例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男性21例，女性23例，年齡19～75歲，平均（42.1±2.8）歲，病程1～22年，平均（10.5±2.5）年；有20例為右上腹疼痛，9例出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，7例有皮膚鞏膜黃染，5例出現(xiàn)典型夏科三聯(lián)征，3例有非典型胃腸道癥狀。有34例有膽管手術(shù)史，有22例為一次手術(shù)史，7例為二次手術(shù)史，5例為三次及以上手術(shù)史。將采用肝部分切除術(shù)治療的22例患者作為Ⅰ組，采用膽腸吻合術(shù)治療的22例患者作為Ⅱ組。兩組的年齡、性別、手術(shù)次數(shù)、病程等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

Ⅰ組行肝部分切除術(shù)，患者取仰臥位，將患者的腰部用紗袋或者軟枕墊高，患者的身體與手術(shù)床平面成15°～30°角[3]。切口選在右側(cè)肋緣下，之后分離肝臟，先切斷肝圓韌帶與鐮狀韌帶，將肝臟向下輕拉，再切斷冠狀韌帶及三角韌帶。在操作時(shí)要仔細(xì)小心，在肝臟游離時(shí)，避免發(fā)生撕裂，導(dǎo)致肝靜脈撕裂發(fā)生大出血，然后將膽囊切除，膽總管切開(kāi)探查、取石。將患者的膽囊管與膽囊動(dòng)脈切斷后便可看清第1肝門(mén)的結(jié)構(gòu)，隨后進(jìn)行分離、結(jié)扎、切斷。結(jié)扎切斷肝短靜脈，必要時(shí)可以解剖第2、3肝門(mén)，懸吊肝靜脈或結(jié)扎肝短靜脈，以減少在切肝過(guò)程中的出血量。最后切除肝葉，處理斷面[4]。所有手術(shù)均采用纖維膽管鏡進(jìn)行探查，且用膽管鏡取石，對(duì)于巨大結(jié)石或是嵌頓性結(jié)石需要使用碎石機(jī)進(jìn)行碎石。對(duì)于殘留的石末可以進(jìn)行加壓灌注沖洗，并且使用吸引器進(jìn)行吸凈[5]。Ⅱ組采用膽腸吻合術(shù)進(jìn)行治療，首先對(duì)患者的膽總管與小腸上端（空腸）處作“Y”形吻合口，因手術(shù)操作較復(fù)雜、浪費(fèi)時(shí)間，手術(shù)時(shí)在膽總管的下端留取1段專門(mén)的空腸來(lái)輸送膽汁，避免其回流出現(xiàn)感染。其中有6例患者行肝膽管狹窄切開(kāi)聯(lián)合肝膽管空腸吻合術(shù)，9例實(shí)施膽總管橫斷空腸吻合術(shù)，7例行改良式膽腸吻合術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后殘石率的比較

Ⅰ組的術(shù)后殘石率為13.64%（3/22），Ⅱ組為36.36%（8/22），Ⅰ組的術(shù)后殘石率明顯低于Ⅱ組（P<0.05）。

2.2 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

Ⅰ組圍術(shù)期的并發(fā)癥主要為創(chuàng)口感染、膽瘺、肺部感染，共計(jì)4例，總并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%。Ⅱ組圍術(shù)期的并發(fā)癥主要為創(chuàng)口感染、肺部感染、消化道出血、膽管出血，共計(jì)6例，總并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%。Ⅰ組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

2.3 兩組復(fù)發(fā)率的比較

經(jīng)過(guò)半年的隨訪調(diào)查，Ⅰ組有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.64%，Ⅱ組有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為31.82%，Ⅰ組的復(fù)發(fā)率明顯低于Ⅱ組（P<0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石可以引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，是引發(fā)膽管良性疾病死亡的主要因素，可以發(fā)生于肝內(nèi)膽管，也可發(fā)生于肝或肝段膽管[6]。在我國(guó)農(nóng)村或比較落后的地區(qū)，肝內(nèi)膽管結(jié)石具有很高的發(fā)病率，嚴(yán)重危害了人們的身體健康。主要病理特征：結(jié)石通常出現(xiàn)不同程度的狹窄，其中導(dǎo)致結(jié)石形成的主要因素是膽管狹窄。膽管長(zhǎng)時(shí)間梗阻或感染會(huì)導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)發(fā)生損傷，肝內(nèi)膽管結(jié)石難治的根本原因是殘留結(jié)石率較高[7]。目前治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段是手術(shù)，國(guó)內(nèi)常采用膽腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)等。前者對(duì)膽總管梗阻的解除、膽汁淤積的消除具有比較完好的效果[8]，后者可以在清除結(jié)石的情況下去除狹窄，并可降低殘石率。

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療后也會(huì)復(fù)發(fā)，因?yàn)榛颊叩哪懩c吻合口較狹窄，或者肝內(nèi)膽管狹窄，導(dǎo)致膽汁不能順利流出，膽汁淤積導(dǎo)致發(fā)生感染，由于分泌的黏蛋白增多，且膽固醇的基因受到慢性刺激而產(chǎn)生結(jié)石，同時(shí)膽管出現(xiàn)反復(fù)感染也會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，因此在實(shí)施膽腸吻合術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員操作要嫻熟，要顧及各個(gè)腸管，才能使引流通暢，對(duì)降低、避免結(jié)石復(fù)發(fā)才能起到?jīng)Q定性的作用[9]。

綜上所述，肝部分切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石效果顯著，是目前一種較理想的手術(shù)手段，不僅降低了殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)減少了復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 舒遠(yuǎn)猛，蔣傳成，黃漢民.規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石療效觀察[J].中外醫(yī)療，2012，31（8）：18，20.

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[4] 蔡景修.肝內(nèi)膽管結(jié)石749例外科治療的臨床分析[J].肝膽胰脾外科雜志，1995，1（2）：77-80.

[5] 李紹強(qiáng)，梁力建，華璜鵬，等.雙側(cè)規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（6）：780-783.

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[7] 田伏州，張小進(jìn)，黃大熔，等.兩種肝門(mén)整形膽道重建術(shù)后膽管炎發(fā)生及結(jié)石復(fù)發(fā)的對(duì)比[J].中國(guó)肝膽外科雜志，2013，11（9）：401-403.

[8] 丁俊，李為町，張唏文，等.膽道鏡治療膽管結(jié)石常見(jiàn)結(jié)石殘留原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011， 11（6）：485-487.

[9] 楊進(jìn)華，李宗文，吳永強(qiáng)，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式的選擇[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志（外科版），2014，11（4）：17-18.

（收稿日期：2014-05-14 本文編輯：許俊琴）