王靜 白樺

·論著·

新式剖宮產(chǎn)術(shù)對再次剖宮產(chǎn)的影響分析

王靜 白樺

目的探討新式剖宮產(chǎn)術(shù)后對母體的影響。方法選取新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠50例為觀察組，改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠50例為對照組，比較兩組術(shù)中子宮與腹膜、大網(wǎng)膜及膀胱粘連情況、術(shù)中出血情況、手術(shù)完成時間及術(shù)后情況比較。結(jié)果新式剖宮產(chǎn)組子宮與腹膜、大網(wǎng)膜及膀胱粘連情況、術(shù)中出血情況、手術(shù)完成時間與對照組比較有明顯差異(P<0.05);術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛、切口感染及住院時間2組比較無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論新式剖宮產(chǎn)較改良新式剖宮產(chǎn)對母體遠期影響較大。

新式剖宮產(chǎn)術(shù)；改良新式剖宮產(chǎn)；再次剖宮產(chǎn)；術(shù)后粘連

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見手術(shù)，不僅可有效解決難產(chǎn)發(fā)生，而且可明顯降低新生兒窒息率[1]，在解決難產(chǎn)、胎兒窘迫、胎位不正及多胎妊娠等方面具有不可替代的作用。新式剖宮產(chǎn)自1996年傳入我國后曾風(fēng)靡一時，這種手術(shù)方式引起了國內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生的極大關(guān)注，全國各地紛紛開展這項手術(shù)。近年來剖宮產(chǎn)率逐年上升，隨著我國二胎政策的逐步放寬，二次剖宮產(chǎn)明顯增加，選擇最佳的剖宮產(chǎn)術(shù)式，減少手術(shù)對母體的近期及遠期影響，成為產(chǎn)科醫(yī)生的終極目標(biāo)。對初次行剖宮產(chǎn)者，新式剖宮產(chǎn)術(shù)確實有手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、產(chǎn)后病率及醫(yī)療費用減少等優(yōu)點，但隨著二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的增多，我們發(fā)現(xiàn)再次行剖宮產(chǎn)時腹腔粘連較重?，F(xiàn)將我院2005年2月至2013年2月收治的50例新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中情況做回顧性分析，探討新式剖宮產(chǎn)術(shù)對母體的遠期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年2月至2013年2月在我院行2次剖宮產(chǎn)分娩的1 120例，選取其中第1次剖宮產(chǎn)為新式剖宮產(chǎn)的50例為試驗組；隨機選取第1次剖宮產(chǎn)為改良新式剖宮產(chǎn)的50例為對照組。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎兒體重及距上次剖宮產(chǎn)時間均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 新式剖宮產(chǎn)術(shù)：取恥骨聯(lián)合上2～3 cm橫行切開皮膚，長約13 cm，正中切開皮下脂肪2～3 cm，鈍性撕開脂肪組織，正中切開筋膜2 cm，剪刀剪開筋膜與皮膚等長，向兩側(cè)撕開腹直肌，腹膜上切開一小孔，鈍性撕開腹膜，于子宮下段切開子宮約2 cm，不下推膀胱反折腹膜，撕開子宮切口約10 cm，娩出胎兒，薇喬線連續(xù)全層縫合子宮切口，不縫合腹膜，腹直肌間斷縫合，筋膜連續(xù)縫合，皮膚及皮下脂肪一起間斷縫合3針。改良式剖宮產(chǎn)術(shù)：取恥骨聯(lián)合上2～3 cm橫行切開皮膚，長約13 cm，切開皮下脂肪剪開筋膜，與皮膚等長，向兩側(cè)撕開腹直肌，剪開腹膜，切開子宮下段漿膜層，下推腹膜膀胱反折，于子宮下段切開子宮約2 cm，撕開子宮切口約10 cm，娩出胎兒，薇喬線連續(xù)分層縫合子宮肌層及漿膜層，連續(xù)縫合腹膜，腹直肌間斷縫合，筋膜連續(xù)縫合，皮下脂肪間斷縫合3針，皮下可吸收薇喬線連續(xù)縫合。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中情況比較 研究組子宮與腹膜粘連8例,其中4例與腹直肌粘連分離困難,出血較多;3例子宮下段與膀胱粘連嚴(yán)重,無法分離,術(shù)中為避開膀胱,取較高子宮下段切口。2組比較子宮與腹膜、大網(wǎng)膜及膀胱粘連情況研究組均高于對照組(P<0.05)；術(shù)中出血量研究組多于對照組(P<0.05)；手術(shù)時間研究組長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中情況比較 n=50，例(%)

2.2 2組術(shù)后情況比較 研究組切口感染2例,其中1例為肥胖產(chǎn)婦,另1例為胎膜早破,對照組切口感染1例為胎膜早破。2組比較術(shù)后排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)、切口感染及出院時間比較，均無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)后情況比較 n=50

3 討論

新式剖宮產(chǎn)以鈍性分離為主，可以完整保留腹壁下動靜脈，減少損傷及出血，利于術(shù)后恢復(fù)；關(guān)腹時皮膚及皮下脂肪同時間斷縫合，不僅簡單、省時，而且減少縫線的異物刺激，利于愈合，減少瘢痕形成。隨著新式剖宮產(chǎn)在我國的普及，不僅提高了剖宮產(chǎn)手術(shù)及麻醉的水平，而且也提高了術(shù)后早進食、早下床活動等的新護理理念。我院1999年開始行新式剖宮產(chǎn)術(shù),與傳統(tǒng)下腹部正中切口比較具有切口美觀,手術(shù)時間明顯縮短,患者恢復(fù)快等的優(yōu)點,但經(jīng)過幾年手術(shù)后,第一次新式剖宮產(chǎn)術(shù)后患者再次妊娠行二次剖宮產(chǎn)時,發(fā)現(xiàn)盆腔及腹腔粘連嚴(yán)重,故行改良新式剖宮產(chǎn)術(shù),此術(shù)式既吸取了新式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點,又吸取了傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)的優(yōu)點,通過比較,改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連情況較新式剖宮產(chǎn)明顯減輕,出血量明顯減少,手術(shù)時間明顯縮短;而術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛情況、切口感染情況及出院時間均無明顯差異。

盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，粘連形成原因復(fù)雜，與纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡有關(guān)，與細胞的增生、細胞間質(zhì)的合成和沉積及生長因子和細胞因子反應(yīng)失調(diào)有關(guān)[2]。腹膜的愈合主要分為兩個階段，第一階段為損傷部位炎性滲出及間皮下壞死，第二階段炎性反應(yīng)持續(xù)存在，但逐漸減輕，巨噬細胞逐漸減少，出現(xiàn)成纖維細胞、膠原蛋白。腹膜的炎癥、機械損傷、組織缺血及外源性異物等都可引起腹膜表面的損傷，創(chuàng)面由于炎癥反應(yīng)出現(xiàn)細胞增生,從而形成粘連[3]。隨著新式剖宮產(chǎn)的廣泛使用，其手術(shù)弊端逐漸顯露[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，新式剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁及盆腔粘連較傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重，新式剖宮產(chǎn)對再次剖宮產(chǎn)存在盆腔粘連、手術(shù)時間長及手術(shù)難度增加等風(fēng)險[5]。新式剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中多使用鈍性分離組織,創(chuàng)面參差不齊，造成腹膜大面積的牽拉和缺血，易形成粘連，使再次剖宮產(chǎn)難度加大；術(shù)中縫合子宮全層，不單獨縫合反折腹膜，子宮下段表面不光滑，容易形成子宮膀胱粘連，使膀胱損傷的發(fā)生率明顯增加。本文3例子宮與膀胱粘連緊密，為避免損傷膀胱，行較高子宮下段切口娩出胎兒，選擇較高切口術(shù)中出血增多；不縫合腹膜，使受到損傷的腹直肌直接與子宮接觸，容易導(dǎo)致粘連，本文有4例新式剖宮產(chǎn)術(shù)后腹直肌與子宮緊密粘連，分離困難，術(shù)中出血較多。鑒于新式剖宮產(chǎn)的這些缺點，我們采取了改良式剖宮產(chǎn)，皮下脂肪、筋膜及腹膜均采取銳性分離，單獨縫合反折腹膜，連續(xù)縫合腹膜。通過這些改進，二次剖宮產(chǎn)術(shù)時，發(fā)現(xiàn)子宮與腹膜、大網(wǎng)膜及膀胱粘連切口明顯減少，粘連程度減輕，術(shù)中出血量較新式剖宮產(chǎn)二次手術(shù)減少，手術(shù)時間縮短；術(shù)后兩組排氣時間、術(shù)后疼痛情況、切口感染及出院時間基本相同。

綜上所述，雖然新式剖宮產(chǎn)有許多優(yōu)點，但通過本文分析發(fā)現(xiàn)，新式剖宮產(chǎn)二次手術(shù)時，粘連較重，出血偏多，因此我們目前在臨床中采取改良式剖宮產(chǎn)術(shù)。無論哪一種剖宮產(chǎn)術(shù)都會有并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)中要認真、仔細，遇到緊急情況要沉著冷靜，切莫慌張，避免誤傷。在臨床工作中，我們要積極鼓勵產(chǎn)婦盡量陰道分娩，杜絕無指征剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，減少手術(shù)并發(fā)癥，確保母嬰安全。

1 張燕科.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的早期診斷與治療.實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25：24.

1 馬彥彥主編.新式剖宮產(chǎn)術(shù).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1997.23-26.

2 張玉榮.兩種剖宮產(chǎn)術(shù)后行二次手術(shù)的臨床觀察.中國臨床研究,2013,26:478-479.

3 羅新,趙蕾,黃玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔粘連的防治.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,7:397-398.

4 金曉華.新式剖宮產(chǎn)二次手術(shù)56例臨床效果分析.中國社區(qū)醫(yī)師,2012,24：84-85.

5 張玉新.兩種剖宮產(chǎn)術(shù)后行二次手術(shù)的臨床觀察.中國臨床研究,2013,5:479-480.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.042

010050 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市第二五三醫(yī)院婦產(chǎn)科

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