谷力榮 申靜芳 馬金紅

·護(hù)理研究·

無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理

谷力榮 申靜芳 馬金紅

目的探討無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及護(hù)理措施。方法選取我科60例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，除抗炎、化痰、平喘及對癥治療外，都使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助正壓通氣，將血?dú)夥治觥⒀躏柡投茸鲋委熐?、后對比，做出相?yīng)的效果評價。結(jié)果血?dú)夥治鲲@示PaO2、SaO2治療后較治療前上升明顯(P<0.01)；患者自述癥狀改善，對治療的滿意度顯著提高(P<0.01)。結(jié)論無創(chuàng)呼吸機(jī)對治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效明顯，且無創(chuàng)傷，并發(fā)癥少，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，患者易于接受。加以實(shí)施有效的，針對性的護(hù)理措施取得較為滿意的療效。

COPD；Ⅱ型呼吸衰竭；無創(chuàng)呼吸機(jī)

無創(chuàng)呼吸機(jī)是一種無需氣管插管或氣管切開，僅通過口鼻面罩或鼻罩連接呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持的機(jī)械通氣技術(shù)，可以緩解呼吸肌的疲勞，保證足夠的通氣和充分的氣體交換。具有無創(chuàng)傷，痛苦小，應(yīng)用靈活和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在COPD合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用逐漸增多，成為COPD急性加重期的重要治療方法[1]?？梢员苊庥袆?chuàng)通氣，保持了患者呼吸道的生理完整性和功能，減少并發(fā)癥，，患者可間歇說話、進(jìn)食等活動，給患者帶來方便，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少住院天數(shù)等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)，無創(chuàng)呼吸機(jī)避免再次插管的成功率高達(dá)70%左右。通過對我科60例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者資料回顧，以探討無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的效果，為臨床治療和護(hù)理COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 數(shù)據(jù)來自我科2010年8月至2011年12月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭住院患者60例，其中男34例，女26例；年齡54～87歲，平均63.5歲，均診斷為COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，治療前血?dú)夥治鎏崾綪aO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，PaCO2>50 mm Hg，有明顯呼吸困難，臨床表現(xiàn)有咳嗽、咯痰，伴有氣喘、呼吸頻率增快等癥狀[2]，部分患者嗜睡，球結(jié)膜水腫，杵狀指。排除其他原因所導(dǎo)致的呼吸困難、氣流受限癥狀，如肺部腫瘤、氣道分泌物過多易發(fā)生氣道梗阻等疾病。

1.2 方法 60例入院后均給予持續(xù)低流量氧氣吸入，抗生素抗感染，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素平喘，祛痰劑化痰，及對癥治療等常規(guī)治療外，均使用無創(chuàng)呼吸機(jī)(美國偉康公司產(chǎn)品)進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣。護(hù)士向患者及家屬解釋疾病狀態(tài)，無創(chuàng)呼吸機(jī)的原理、注意事項(xiàng)及如何配合呼吸機(jī)有效呼吸。讓患者有心里準(zhǔn)備，取得患者的配合和家屬的支持。先排掉呼吸道分泌物，患者取半臥舒適體位，按次序連接好管道，采用口鼻面罩，在面部墊一薄層紗布，將口鼻面罩緊密的扣在紗布上，減少患者的不適感，固定好頭套。通氣模式采用S/T模式，呼吸頻率設(shè)置為12～18次/min。IPAP從8 cm H2O逐漸調(diào)至12～20 cm H2O，EPAP從2 cm H2O逐漸上調(diào)，經(jīng)過約20 min逐步增加至6～8 cm H2O，氧濃度以5 L/min供給，根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)節(jié)。根據(jù)患者的耐受情況來調(diào)節(jié)IPAP、EPAP，一般從小到大逐漸遞增[2，3]。每次用3～4 h，每天用3～4次。觀察治療前與治療后12 h血?dú)夥治霰容^。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 心理護(hù)理：呼吸機(jī)的療效與患者配合密切相關(guān)[3]。由于患者對呼吸機(jī)不了解，看到這個大機(jī)器難免心里緊張，并且首次使用呼吸機(jī)發(fā)生呼吸機(jī)抵抗，不能很好的配合，導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸頻率加快等不能耐受呼吸機(jī)的表現(xiàn)。因此上機(jī)前應(yīng)積極做好患者解釋和宣教工作，讓患者知道目前是使用無創(chuàng)通氣治療的最佳時機(jī)，如耽誤會使病情加重，影響預(yù)后?？闪信e使用此治療方法好轉(zhuǎn)的病例。并詳細(xì)介紹無創(chuàng)呼吸機(jī)原理、功能，使用方法，注意事項(xiàng)，使患者有充分的思想準(zhǔn)備?？上颊叩目謶指?，使其解除思想壓力，并意識到使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的重要性。同時爭取得到家屬的支持。

1.3.2 上機(jī)前護(hù)理：準(zhǔn)備寬敞、清潔的空間環(huán)境，密切監(jiān)測患者生命體征，抽取動脈血做血?dú)夥治?，以做設(shè)置呼吸機(jī)數(shù)據(jù)的參考。保持呼吸道通暢對于無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣至關(guān)重要，將患者氣道分泌物清除干凈，鼓勵其排痰，粘稠不易咳出者可做翻身拍背，霧化吸入，適量飲水以稀釋痰液；對咳痰無力者可用負(fù)壓吸引將痰液吸出，以便氣道通暢，便于通氣。囑患者排空大小便，以減少取戴面罩的次數(shù)。避免在飽餐后進(jìn)行，以免誤吸。患者可采取坐位或半臥位，自覺舒適即可。連接好無創(chuàng)呼吸機(jī)，設(shè)置數(shù)據(jù)，選擇合適的鼻(面)罩和調(diào)節(jié)好固定帶的松緊度，不可讓患者有過強(qiáng)的壓迫感，以免壓迫皮膚，使患者舒適是順利完成治療的因素之一。另外，準(zhǔn)備好急救用物，當(dāng)患者病情發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭時隨時準(zhǔn)備搶救。

1.3.3 治療期間的護(hù)理：①呼吸機(jī)的維護(hù)：，保持機(jī)器清潔干凈，定期消毒，保持導(dǎo)管通暢，防止扭曲，流量傳感器測量部分朝上，避免接觸水，儲水瓶低于鼻(面)罩，防止管道內(nèi)的水倒流，導(dǎo)管及儲水瓶內(nèi)的水及時清理。濕化器需要用蒸餾水，使用中溫度保持在32～34℃，也可根據(jù)室內(nèi)溫度和濕度進(jìn)行調(diào)節(jié)。②通氣期間觀察：嚴(yán)密觀察患者的神志意識、生命體征、呼吸頻率變化，加強(qiáng)巡視，皮膚黏膜發(fā)紺情況有無改善，必要時監(jiān)測血?dú)夥治?，如有變化?bào)告醫(yī)生。觀察患者的自主呼吸頻率、節(jié)律是否與呼吸機(jī)同步并給予指導(dǎo)。如有痰液阻塞及時清除，增加通氣量。在治療間歇期，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，指導(dǎo)患者盡量閉嘴用鼻呼吸，以免將太多的氣體吸入胃腸道內(nèi)產(chǎn)生腹脹。③預(yù)防并發(fā)癥：腹脹是無創(chuàng)呼吸機(jī)最常見的并發(fā)癥之一?？芍笇?dǎo)患者閉嘴用鼻呼吸，減少張口的機(jī)會，如吞咽動作和講話，以免氣體進(jìn)入胃腸道。如腹脹可按摩或熱敷得以緩解?；颊卟扇“肱P位，由于重力使膈肌下移可可減輕腹脹，同時避免發(fā)生誤吸引起吸入性肺炎。因疾病影響患者的消化吸收能力減弱，同時呼吸機(jī)使患者處于高代謝狀態(tài)，因此，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚、蛋、新鮮蔬菜、水果等，控制碳水化合物的攝入量，以免加重CO2潴留。另外，選用合適形狀和大小的鼻(面)罩，調(diào)整合適的固定張力，以患者適宜且允許少許漏氣為宜，可使用額墊，以減輕鼻(面)罩對鼻梁皮膚的壓力，減少皮膚損傷，也可以增加患者的舒適度。④治療后護(hù)理：當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，動脈血?dú)夥治鯬aCO2下降大于16%，pH值大于7.3，PaO2大于60 mm Hg，血氧飽和度增加，提示無創(chuàng)呼吸機(jī)治療有效，可以根據(jù)檢查結(jié)果和病人自我癥狀遵醫(yī)囑及時撤機(jī)。根據(jù)不同患者的病情選擇不同的停機(jī)方式，并繼續(xù)觀察患者的生命體征、血?dú)夥治?、神志的變化。根?jù)病情給予鼻導(dǎo)管吸氧，給予適宜的氧流量，并講解注意事項(xiàng)。加強(qiáng)患者的呼吸功能鍛煉，讓患者模仿護(hù)理人員的呼吸，16～18次/min，容量加深呼吸，教會患者咳痰，注意營養(yǎng)支持。保持水電解質(zhì)、酸堿平衡和足夠的微量元素，這些對呼吸功能起著重要作用。

2 結(jié)果

本組60例患者經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助正壓通氣后病情均有好轉(zhuǎn)，治療后血?dú)夥治鯬aO2、SaO2較治療前明顯上升(P<0.01)，PaCO2較治療前下降，癥狀也有所減輕，護(hù)理效果良好(P<0.01)。見表1。

表1治療前、后血?dú)夥治龅谋容^

時間pH值PaO2(kPa)PaCO2(kPa)SaO2(%)治療前7.21±0.135.33±1.077.84±1.0081.5±5.5治療后7.40±0.1215.56±1.275.43±0.6292.4±3.6t值8.90120.1714.5213.056P值<0.01<0.01<0.01<0.01

3 討論

COPD是指以氣流不完全可逆，呈進(jìn)行性加重的一組慢性肺疾病。存在氣道阻塞，并逐漸加重，肺泡彈性纖維破壞，肺功能減退，導(dǎo)致低氧、高碳酸血癥，更容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞。加之呼吸中樞感受能力降低，肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生低氧和二氧化碳潴留，呼吸泵衰竭。單純應(yīng)用舒張支氣管的藥物及呼吸興奮劑效果有限。而無創(chuàng)呼吸機(jī)可以代替呼吸肌，能感應(yīng)患者的自主呼吸，通過患者吸氣觸發(fā)傳感器，使呼吸機(jī)在吸氣時給予一定的壓力，使呼吸肌省力，緩解疲勞；呼氣時提供較低的正壓，防止肺泡萎陷，造成肺不張。并且能促使二氧化碳排出，糾正呼吸衰竭的癥狀，完成呼吸功能，即隨著患者的呼吸產(chǎn)生輔助呼吸的作用。使患者的呼吸肌短暫的休息，并且不影響工作?？傊珻OPD合并Ⅱ型呼吸衰竭用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療具有明顯的療效，并且無創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，不破壞呼吸道的生理功能，降低醫(yī)療費(fèi)用，患者易于接受，并且操作簡單，方便，還可以根據(jù)病情間歇使用，被臨床廣泛應(yīng)用。這個現(xiàn)實(shí)要求護(hù)理人員要對無創(chuàng)呼吸機(jī)的作用原理、操作方法以及維護(hù)要熟練掌握，做好使用前的護(hù)理干預(yù)，培養(yǎng)使用過程中的觀察和護(hù)理能力，精湛的技術(shù)、良好的職業(yè)素質(zhì)，善于分析問題和解決的能力，預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生先見，使COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者能夠得到更好的治療。有關(guān)研究顯示，急性呼吸衰竭病人應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣后氣管插管率從62%下降至20%。

1 王偉偶.無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察.臨床肺科雜志,2008,13:428.

2 劉又寧主編.實(shí)用臨床呼吸病學(xué).第1版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007.277.

3 俞森洋主編.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐.第1版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.583.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.065

055550 河北省寧晉縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(谷力榮、申靜芳)；河北省秦皇島市第一醫(yī)院(馬金紅)

R 473.5

A

1002-7386(2014)13-2066-02

2013-12-26)