葛翠潔 王強(qiáng) 李國(guó)良

·護(hù)理研究·

多學(xué)科護(hù)理教育干預(yù)對(duì)糖尿病患者提高糖尿病眼病認(rèn)知的影響研究

葛翠潔 王強(qiáng) 李國(guó)良

目的比較常規(guī)治療和強(qiáng)化眼部護(hù)理教育干預(yù)對(duì)糖尿病患者眼部治療的療效。方法90例糖尿病患者被隨機(jī)分配到常規(guī)治療組或強(qiáng)化干預(yù)組，每組45例。強(qiáng)化干預(yù)組患者接受多學(xué)科(眼科，藥劑科，內(nèi)分泌科)教育干預(yù)。所有患者均接受全面的眼睛健康和視力檢查，并完成了人口調(diào)查、患者滿意度調(diào)查及糖尿病眼睛健康預(yù)測(cè)試和干預(yù)后1周、3個(gè)月后測(cè)試。結(jié)果基線處知識(shí)評(píng)估顯示患者對(duì)糖尿病眼病均有錯(cuò)誤理解。雖然大多數(shù)患者(90.00%)認(rèn)為糖尿病患者應(yīng)定期通過(guò)散瞳如期進(jìn)行眼科檢查，但多數(shù)患者(74.44 %)錯(cuò)誤地認(rèn)為，糖尿病眼病通常有早期征兆。而在控制了年齡、性別、教育和糖化血紅蛋白水平之后，干預(yù)組患者的問(wèn)卷得分較干預(yù)前顯著提高(P< 0.05)。常規(guī)治療組的治療前后得分之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論多學(xué)科護(hù)理教育干預(yù)可提高糖尿病患者對(duì)糖尿病眼病的認(rèn)識(shí)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；眼部檢查；強(qiáng)化眼部護(hù)理教育

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是成年人失明新發(fā)病例中最常見(jiàn)的原因。若及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療由糖尿病引起的重度和中度視力減退，失明是可預(yù)防的[1-7]。然而，多數(shù)糖尿病患者并不理解定期散瞳眼底檢查的重要性或認(rèn)識(shí)到早期發(fā)現(xiàn)糖尿病眼病的好處[6]。 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議，1型糖尿病患者在發(fā)病后3到5年應(yīng)由驗(yàn)光師或眼科醫(yī)生進(jìn)行初步全面眼科檢查，2型糖尿病患者則應(yīng)于確診后不久就行該檢查。并建議兩種類型糖尿病患者應(yīng)接受至少每年一次的眼科檢查，若出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變則應(yīng)提高檢查頻率。眼睛護(hù)理專業(yè)人士建議低風(fēng)險(xiǎn)患者的檢查頻率可適當(dāng)放寬[4]。我國(guó)患者的這一數(shù)據(jù)更低。本研究的目的是比較常規(guī)治療和強(qiáng)化眼部護(hù)理教育干預(yù)對(duì)糖尿病患者眼部治療的療效。該項(xiàng)研究的具體目標(biāo)是評(píng)估患者的糖尿病預(yù)防保健知識(shí)，包括眼睛健康和視力保健，以評(píng)估患者對(duì)眼睛和視力保健的滿意度，以及促進(jìn)糖尿病患者護(hù)理的跨學(xué)科協(xié)作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2011年10月到2012年10月間就診于我院內(nèi)科的糖尿病患者，共90例，隨機(jī)分配到常規(guī)治療組或強(qiáng)化干預(yù)組，每組45例。強(qiáng)化干預(yù)組患者接受多學(xué)科(眼科，藥劑科，內(nèi)分泌科)教育干預(yù)。所有患者均接受全面的眼睛健康和視力檢查，并完成了人口調(diào)查、患者滿意度調(diào)查及糖尿病眼睛健康預(yù)測(cè)試和干預(yù)后1周、3個(gè)月后測(cè)試。所有入選患者均需簽署知情同意?；颊呷脒x條件：(1)年齡18歲以上；(2)已確診為1型或2型糖尿病。2組患者間的年齡、性別比、教育情況和HbA1c值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者基線特征 n=45

1.2 實(shí)施方案 包括一個(gè)全面的眼健康和視力檢查，患者教育和研究工具完成如下所述。記錄患者的基線指標(biāo)，包括患者的年齡，性別，糖化血紅蛋白，教育和出生地。干預(yù)組患者檢查結(jié)束后被提供一個(gè)書(shū)面報(bào)告。 一式三份，包括眼部檢查報(bào)告，并有病歷記錄、主治醫(yī)生和患者的復(fù)印件?；颊吒北镜谋趁?zhèn)劝ㄓ嗅槍?duì)非專業(yè)人士的教育材料，而醫(yī)生的副本包括初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)信息。常規(guī)護(hù)理組患者接受由眼保健提供者提供的患者教育，根據(jù)美國(guó)驗(yàn)光協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指導(dǎo)方針[8]。初步檢查之后，回顧所有醫(yī)療記錄，并注重與其他衛(wèi)生保健提供者溝通。在研究結(jié)束時(shí)，提供給常規(guī)治療組患者額外的教學(xué)材料。干預(yù)組患者被邀請(qǐng)參加補(bǔ)充研討會(huì)，強(qiáng)化在最初檢查時(shí)給予的教育信息。一個(gè)多學(xué)科(驗(yàn)光，藥劑科，內(nèi)分泌科)患者教育課程整合材料，包括全國(guó)眼科健康教育項(xiàng)目(NEHEP)，糖尿病眼病公眾教育計(jì)劃，糖尿病ABC，互動(dòng)活動(dòng)，問(wèn)答會(huì)，被隨機(jī)分配到干預(yù)組患者。糖尿病ABC回顧靶HbA1c值，血壓測(cè)量和膽固醇水平以及全身疾病治療對(duì)眼部并發(fā)癥的影響?；€值還包括評(píng)估患者的自我保健指導(dǎo)知識(shí)以及糖尿病的眼部并發(fā)癥。該評(píng)估SHEEP’s “Eye-Q測(cè)試中的9個(gè)問(wèn)題來(lái)進(jìn)行[9]。 隨后通過(guò)電話于1周和3個(gè)月分別進(jìn)行測(cè)試。采用修正的糖尿病治療滿意度問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)包括患者的糖尿病預(yù)防保健策略知識(shí)，涉及到眼睛健康、視力保健和患者眼睛和視力保健滿意度。現(xiàn)有的廣義估計(jì)方程(generalized estimating equation，GEE)的方法大約需要每組45受試者來(lái)充分模擬隨機(jī)和固定效應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析需要兩種方法。第一種方法建模因變量組的效應(yīng)(治療組或?qū)φ?，根據(jù)因變量(知識(shí))調(diào)整協(xié)變量。因變量由3 個(gè)要點(diǎn)來(lái)衡量：(1)預(yù)測(cè)；(2)干預(yù)1周后測(cè)試；(3)3個(gè)月 后測(cè)試，而且由于因變量是分類變量(對(duì)/錯(cuò))，因此使用二元GEE。第二種方法建模組分配(治療或?qū)φ?效應(yīng)，根據(jù)患者滿意度的多級(jí)數(shù)據(jù)調(diào)整協(xié)變量。用Likert量表衡量患者滿意度。之所以選擇GEE法，是因?yàn)楫?dāng)估計(jì)隨機(jī)效應(yīng)方差和縱向相關(guān)性時(shí)，它在誤差均方產(chǎn)生顯著收益，同時(shí)估計(jì)固定效應(yīng)(組分配)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的糖尿病眼病知識(shí)的基線評(píng)估 雖然大多數(shù)患者認(rèn)可糖尿病患者應(yīng)定期通過(guò)散瞳進(jìn)行眼科檢查(90.00%)，糖尿病患者比非糖尿病患者更有可能出現(xiàn)眼部疾病(88.89%)，但大多數(shù)患者錯(cuò)誤認(rèn)為唐尿病眼病通常有預(yù)警信號(hào)(74.44%)。多數(shù)糖尿病患者(77.78%)認(rèn)識(shí)到糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥，是通過(guò)眼部血管病變引起的，而少數(shù)患者(42.22%)知道激光手術(shù)可以用來(lái)阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。此外，許多患者不知道其他非特異性眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如白內(nèi)障(40.00%)和青光眼(40.00%)。見(jiàn)表2。

表2 全國(guó)愛(ài)眼健康教育計(jì)劃糖尿病“EYE-Q”測(cè)試 n= 90

2.2 糖尿病患者眼睛知識(shí)整體模型效應(yīng) 如前所述，在控制了年齡，性別，教育程度和糖化血紅蛋白后，用GEE來(lái)檢測(cè)組間的差異(干預(yù)和不干預(yù))。相對(duì)于患者的知識(shí)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組和常規(guī)治療組之間有顯著性差異(χ2= 44.38，P<0.05)。與常規(guī)治療組相比，干預(yù)組患者可能有較高的糖尿病眼睛健康后測(cè)得分。此外，有較高的教育水平的患者在測(cè)試中可能得分較高。在研究期間干預(yù)組患者的糖尿病眼病知識(shí)顯著增加。見(jiàn)表3、圖1。

表3 患者糖尿病眼睛健康知識(shí)的整體模型效應(yīng)

2.3 用GEE模型來(lái)評(píng)估組內(nèi)差異 未發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療組內(nèi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=12.44，P>0.05)，但發(fā)現(xiàn)干預(yù)組內(nèi)采取的措施間有差異性(P<0.05)。見(jiàn)表4。 與整體模型效應(yīng)相似，受過(guò)大學(xué)以上教育的人更有可能獲得更高的分?jǐn)?shù)。另外， 使用基本分?jǐn)?shù)作為比較測(cè)量，干預(yù)組的受試者在1周和3個(gè)月時(shí)的檢測(cè)中更有可能得分較高。未發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在第1周與3個(gè)月時(shí)的測(cè)試分?jǐn)?shù)間有顯著性差異(P<0.05)。

圖1 2組間3次測(cè)試的正答數(shù)隨時(shí)間的變化趨勢(shì)；虛線代表干預(yù)組，實(shí)線代表常規(guī)治療組

表4 干預(yù)組內(nèi)患者的糖尿病眼健康知識(shí)差異

2.4 患者參加研討會(huì)情況 盡管干預(yù)組大多數(shù)患者(64.44%)參加了夜間的補(bǔ)充研討會(huì)，這會(huì)強(qiáng)化最初檢查給予的教育信息，但有顯著比例的患者未參加(35.56%)。不參加的主要原因包括：缺乏交通工具，工作需要以及家庭責(zé)任。參加研討會(huì)的患者均認(rèn)為其有積極的作用，然而，患者知識(shí)的基線值和干預(yù)后的值之間無(wú)顯著差異，經(jīng)干預(yù)治療后，干預(yù)組中與未參加者相比，參加研討會(huì)的患者的同一時(shí)間點(diǎn)的知識(shí)評(píng)估無(wú)顯著改善。

3 討論

本研究通過(guò)采用GEE來(lái)分析主要觀察指標(biāo)包括患者的糖尿病預(yù)防保健策略知識(shí)，涉及到眼睛健康、視力保健和患者眼睛和視力保健滿意度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于患者的知識(shí)，干預(yù)組和常規(guī)治療組之間有顯著性差異。與常規(guī)治療組相比，干預(yù)組患者可能有較高的糖尿病眼睛健康后測(cè)得分。此外，有較高的教育水平的患者在測(cè)試中可能得分較高。在研究期間干預(yù)組患者的糖尿病眼病知識(shí)顯著增加。并發(fā)現(xiàn)干預(yù)組內(nèi)采取的措施間有差異性。使用基本分?jǐn)?shù)作為比較測(cè)量，干預(yù)組的受試者在1周和3個(gè)月時(shí)的檢測(cè)中更有可能得分較高?；颊邼M意度調(diào)查問(wèn)卷顯示，常規(guī)護(hù)理和強(qiáng)化干預(yù)組之間的患者滿意度變量無(wú)顯著性差異。兩組間的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性問(wèn)題也無(wú)明顯差異。參加夜間研討會(huì)的患者均認(rèn)為其有積極的作用，然而，患者知識(shí)的基線值和干預(yù)后的值之間無(wú)顯著差異，經(jīng)干預(yù)治療后，干預(yù)組中與未參加者相比，參加研討會(huì)的患者的同一時(shí)間點(diǎn)的知識(shí)評(píng)估無(wú)顯著改善。

本研究結(jié)果反映了既往的基于證據(jù)建議的正確性， 即最佳的糖尿病治療需要一個(gè)系統(tǒng)的方法和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)參與[7]。糖尿病自我管理教育與專家顧問(wèn)的參與，如內(nèi)分泌病專家和糖尿病教育專員，共同促成了該試驗(yàn)的成功。向基層醫(yī)師報(bào)告患者眼部檢查結(jié)果深受患者及其主治醫(yī)生的接受。

本研究結(jié)果表明，與眼睛檢查平行進(jìn)行的一個(gè)簡(jiǎn)潔的教育計(jì)劃可應(yīng)用于更廣泛的患者群。一個(gè)關(guān)鍵信息可能應(yīng)包括這樣的聲明：“及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療?？深A(yù)防糖尿病視力下降”，并強(qiáng)化沒(méi)有眼部癥狀時(shí)的周期性散瞳眼底檢查重要性的教育。 另外，應(yīng)強(qiáng)化教育全身性疾病治療對(duì)眼部并發(fā)癥的影響。

本研究的結(jié)果可用于定制滿足不同的患者群需要的護(hù)理干預(yù)治療。最終目標(biāo)是提高糖尿病人散瞳眼底檢查的比例，以減少由糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的視力障礙。

總之，在研究期間，強(qiáng)化干預(yù)組患者顯示出糖尿病眼部病變的知識(shí)顯著增加。患者可能從無(wú)眼部癥狀下散瞳檢查的重要性的強(qiáng)化教育中獲益。此外，糖尿病患者可以從跨學(xué)科法患者護(hù)理中受益。

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053000 河北省衡水市，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院

R 473.5

A

1002-7386(2014)13-2063-03

2014-02-13)