郝麗霞 馬立敏 王翠珍 劉彩玲

·護理研究·

PICC帶管患者院外維護的護理體會

郝麗霞 馬立敏 王翠珍 劉彩玲

目的研究帶管出院患者優(yōu)質(zhì)院外護理服務(wù)。方法對2011年1月至2013年1月出院的30例PICC帶管院外維護患者每周隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括：患者心理問題、帶管期間注意事項、家屬的重視程度、導(dǎo)管維護情況、有無并發(fā)癥、感染預(yù)防等。結(jié)果健康教育后，PICC帶管患者自我維護意識增強，26例能夠保持置管處的清潔無污染，按照要求每周到基層醫(yī)院維護導(dǎo)管，4例不能按要求每周沖管1次，2例在院外出現(xiàn)了可來福接頭脫落和脫管現(xiàn)象,電話隨訪能夠一定程度降低PICC帶管患者院外維護的不良行為。結(jié)論加強對PICC帶管患者院外定期隨訪和護理健康教育，對預(yù)防感染和控制并發(fā)癥，消除院外帶管患者的緊張心理、提高置管患者的帶管時間很有意義。

PICC帶管；院外護理；健康教育

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)指的是一種因為實施外周靜脈穿刺插管，使導(dǎo)管的尖端置入位于上腔靜脈的深靜脈導(dǎo)管的手術(shù)[1]。目前PICC技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，為病情危重患者、長期輸液患者、靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物的患者、胃腸外營養(yǎng)患者、腫瘤化療患者等提供了一條便捷、安全、長期無痛性靜脈通路[2，3]。由于留置時間長，維護不當(dāng)可能會有局部感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥，因此院外PICC帶管患者并發(fā)癥的預(yù)防和維護值得護理人員重視[4]。筆者長期負(fù)責(zé)本科室的PICC患者置管、維護工作，2011年1月至2013年1月我院對30例PICC置管患者院外維護情況以及護理干預(yù)措施進行了總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例腫瘤患者中，男19例，女11例；年齡29～78歲，平均年齡51.4歲；文化程度：大學(xué)5例，高中6例，初中11例，小學(xué)6例，文盲2例(均為女性)。所有患者PICC置管靜脈均選擇上肢靜脈，其中肘正中靜脈16例，頭靜脈4例，貴要靜脈10例。院外帶管時間1個月至1年，平均3.4個月。

1.2 PICC置管患者院外維護方法

1.2.1 針對性的對院外PICC置管患者進行健康教育：針對不同文化程度的PICC置管患者，需要實施個性化的健康教育方式。在患者出院的時候，簽署帶管出院知情同意書，對帶管出院的患者進行導(dǎo)管維護的指導(dǎo)，應(yīng)告知患者出院后置管的肢體要避免盆浴、泡澡、游泳等以免置管部位沾水引起感染，可以做一般的家務(wù)勞動，置管上肢不要做劇烈運動，同時帶管肢體避免提重物，避免重力撞擊帶管部位，避免在陽光下長時間暴曬帶管上肢，注意保持穿刺部位的清潔干燥，夏季最好待在有空調(diào)、涼爽的房間內(nèi)。置管側(cè)上肢不得測量血壓。不能擅自撕下貼膜，發(fā)現(xiàn)貼膜有潮濕、卷邊及污染時應(yīng)及時請護士更換。指導(dǎo)患者當(dāng)置管部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、穿刺點滲血、滲液、導(dǎo)管移位或脫出時應(yīng)及時就診，不可擅自處理，PICC導(dǎo)管應(yīng)規(guī)律維護，1周1次換膜沖管，可來福接頭及肝素帽要每周更換1次，預(yù)防感染，不宜在出現(xiàn)異常時才選擇維護，所有操作要由專業(yè)的護士來做。

1.2.2 發(fā)放PICC維護手冊：為使導(dǎo)管的留置時間延長，發(fā)揮更好的作用服務(wù)患者，出院后的健康教育至關(guān)重要，為使患者和家屬正確掌握出院后導(dǎo)管維護的相關(guān)知識，更方便的記住維護時間、注意事項，我們編寫了PICC維護手冊發(fā)放給每一位帶管出院的患者，對不識字的患者由護理人員對其家屬進行培訓(xùn)。維護手冊上面詳細(xì)告知出院帶管患者院外維護的注意事項，出現(xiàn)并發(fā)癥時的臨床表現(xiàn)，把每位患者出院時導(dǎo)管留在體外的長度、更換敷料的日期記錄在上面，避免患者遺忘更換貼膜日期。手冊上還列舉了患者所關(guān)心問題的處理方法及溫馨提示，如教會患者及家屬改良術(shù)肢衣袖以方便換膜，穿上衣時先穿置管側(cè)衣袖再穿健側(cè)衣袖，脫上衣時先脫健側(cè)衣袖再脫置管側(cè)衣袖。告訴患者為了在睡眠時保護好導(dǎo)管，避免意外脫管，也為了避免穿脫衣服時對導(dǎo)管造成損害，覆貼外可以套上松緊適宜且有彈力的織品(如長筒絲襪)。在淋浴前用塑料保鮮膜將置管的肢體進行包裹，包裹2～3圈，并將上下的邊緣用寬的松緊帶纏住或者使用膠布貼緊，以防止與水發(fā)生直接的接觸，并在淋浴之后進行敷料檢查，如果有浸濕情況應(yīng)及時到醫(yī)院更換敷料。

1.2.3 規(guī)范院外護理人員的護理方法：部分患者離醫(yī)院遠，往返醫(yī)院換藥有諸多不便，很多患者選擇了在院外換藥室換藥，但大多數(shù)的基層醫(yī)院沒有開展此項技術(shù)，沒有能力提供相關(guān)的導(dǎo)管維護。為此，我們專門制作了PICC維護視頻并配上解說發(fā)給每位帶管出院的患者，方便院外護士的學(xué)習(xí)觀摩。具體步驟如下：導(dǎo)管維護前，護理人員應(yīng)戴口罩，戴一次性圓帽及無菌手套，用六步洗手法洗手。導(dǎo)管維護的房間應(yīng)消毒，導(dǎo)管維護過程中避免無關(guān)人員出入。向患者做解釋工作，說明定期換膜的意義和重要性。撕透明貼膜時由下向上慢慢撕下，防止拔出導(dǎo)管。護理人員應(yīng)以穿刺點為中心使用2%碘伏順時針逆時針再順時針旋轉(zhuǎn)消毒3次，包括外露導(dǎo)管、灰翼及肝素帽，消毒面積大于透明貼膜，操作時動作要輕，消毒外露導(dǎo)管時要向心方向消毒，以防導(dǎo)管脫出，檢查外露導(dǎo)管有無折損及外露導(dǎo)管的長度并與上次換膜長度進行對比，如無異常，矚患者伸直置管側(cè)上肢，待碘伏干后將透明貼膜覆蓋于導(dǎo)管上，透明貼膜下緣蓋于灰翼上，貼膜與皮膚平整無氣泡，固定時將導(dǎo)管露出體外部分更換原來位置,以免局部皮膚長期受壓出現(xiàn)壓瘡。外露導(dǎo)管以S形或U形或C形用絲綢膠布或透明貼固定，可有效防止導(dǎo)管移動。用透明貼膜或透明膠布貼于外露的肝素帽上，以減少污染機會。每次更換敷貼時應(yīng)檢查導(dǎo)管有無折損并記錄好留置在體外的導(dǎo)管長度，最后在貼膜上清楚地標(biāo)注上維護日期及時間。用不少于20 ml生理鹽水采用脈沖式緩慢沖管，注意壓力及速度，沖管出現(xiàn)阻力時不可暴力沖管。每次換摸時觀察穿刺部位有無紅腫、分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。對置管處輕度發(fā)癢的患者涂抹苯海拉明注射液，縮短更換貼膜的時間間隔，口服抗過敏藥物。如患者身體出現(xiàn)不適癥狀懷疑因置管引起時應(yīng)立即拔管，拔管時應(yīng)沿血管走向，輕柔緩慢地拔出，確定導(dǎo)管無殘留，將導(dǎo)管尖端送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.4 對院外帶管患者電話隨訪：科室對出院帶管的患者每周1次電話隨訪，了解患者及家屬的心理狀況和需求，關(guān)注導(dǎo)管維護情況，有無出現(xiàn)并發(fā)癥，及時解決他們遇到的疑難問題，對出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，督促其盡快來醫(yī)院就診，不要自行處理。

1.2.5 對院外PICC置管患者實施心理干預(yù)：針對不同患者的心理狀況，給予正確的心理指導(dǎo)，充分與患者溝通，做好患者的心理評估工作，詳細(xì)解釋出現(xiàn)并發(fā)癥時的處理情況，打消其對置管后維護的顧慮。對擔(dān)心維護不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者做好耐心細(xì)致的解釋工作，從而消除患者的焦慮心理。

2 結(jié)果

2.1 PICC帶管患者的院外維護一般情況 通過健康教育和護理干預(yù)，患者維護導(dǎo)管意識增強，隨訪發(fā)現(xiàn)，26例(86.6%)患者能夠保持置管處的清潔無污染，在洗澡時采取一定的防護措施保證置管處的干燥。25例(83.3%)患者在院外換藥的周期都能夠做到1周1次并每周沖管1次。

2.2 PICC帶管患者的院外的護理問題 PICC帶管患者的院外的護理問題如表1所示，30例中4例(13.3%)出現(xiàn)了相應(yīng)的并發(fā)癥，其中3例患者穿刺點發(fā)生感染，1例在維護后出現(xiàn)不適癥狀(手臂紅腫、疼痛)。1例在出院1周后出現(xiàn)可來福接頭脫落現(xiàn)象，1例重癥患者把導(dǎo)管拉出體外現(xiàn)象。見表1。

表1 PICC帶管患者的院外的護理問題 n=30，例(%)

2.3 電話隨訪 對PICC帶管患者不良行為的影響 電話隨訪對PICC帶管患者不良行為的影響如表2所示，電話隨訪能夠一定程度降低PICC帶管患者的不良行為。見表2。

表2 電話隨訪對PICC帶管患者不良行為的影響 例

3 討論

腫瘤患者化療間歇期或出院后需要長期輸液的需帶管出院，每周 1次的院外導(dǎo)管維護是目前令護士擔(dān)憂和患者擔(dān)心的問題[5]。原因：(1)很多基層醫(yī)院還沒有開展此項技術(shù)，沒有能力提供相關(guān)的維護。(2)大多少患者住地離醫(yī)院太遠，往返一次需花費大量時間。(3)就診需要家屬陪同而影響他人正常工作等[6]。PICC的應(yīng)用避免了反復(fù)進行靜脈穿刺對患者血管的破壞，減輕了患者痛苦，降低了護士輸液的勞動強度，臨床上已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者靜脈化療[7，8]。對年老血管穿刺條件差病情危重的患者，提前置入中心靜脈導(dǎo)管，避免了搶救時穿刺不成功而耽誤搶救的尷尬，降低了護患糾紛[9]。住院和門診的患者均可使用。因此，臨床上應(yīng)積極探索科學(xué)合理的PICC置管患者院外管理模式。

患者在置管后并發(fā)癥的發(fā)生是影響院外維護質(zhì)量的重要因素，從本次統(tǒng)計結(jié)果看，13.3%的患者在院外維護后出現(xiàn)了相應(yīng)的并發(fā)癥。因此應(yīng)加強基層護理人員對PICC置管技術(shù)及發(fā)生并發(fā)癥的原因和護理措施的掌握，重視對患者家屬的宣教，做好導(dǎo)管的維護[10，11]，避免并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)并發(fā)癥發(fā)生后，護理人員應(yīng)針對患者的具體臨床癥狀積極采取有效的控制措施，降低因并發(fā)癥給患者帶來的痛苦。

PICC導(dǎo)管留置為輸液治療提供了一條安全快捷的途徑，具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少、保留時間長等特點，越來越多的患者接受了這一輸液途徑，會有越來越多的帶管患者需在院外維護，護理人員對留置導(dǎo)管的正確維護和并發(fā)癥的預(yù)防和處理，是延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵。

目前，我國的基層醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院的護理體系還不完善，長期留置PICC導(dǎo)管的患者的院外護理，在人力、物力、財力等多方面存在著很多困擾，在今后的護理工作中，應(yīng)加強社區(qū)及基層護理人員的培訓(xùn)，提高患者的生存質(zhì)量，降低院外留置導(dǎo)管患者精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

綜上所述，加強對PICC帶管患者院外定期隨訪和護理健康教育，對預(yù)防感染和控制并發(fā)癥，消除院外帶管患者的緊張心理、提高置管患者的帶管時間很有意義。

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