陳通 金玉蘭 付愛(ài)軍 朱軍 李建民

·論著·

經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)重癥患者救治中安全性的單中心隨機(jī)對(duì)照研究

陳通 金玉蘭 付愛(ài)軍 朱軍 李建民

目的探討經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy ，PDT)與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)重癥病人救治中的安全性評(píng)價(jià)。方法本研究設(shè)計(jì)為單中心，隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法，共納入了自2010年2月至2013年2月住院的142例氣管切開(kāi)的急性神經(jīng)重癥患者，隨機(jī)分為傳統(tǒng)手術(shù)氣管切開(kāi)組和經(jīng)皮氣管切開(kāi)組，記錄手術(shù)操作時(shí)間，出血量，觀察氣胸、皮下氣腫、氣管瘺、食管損傷、氣管脫出以及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在手術(shù)時(shí)間上優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)(P<0.05)，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)能有效快速建立神經(jīng)重癥患者的氣道，操作簡(jiǎn)便、安全，降低呼吸系統(tǒng)感染并發(fā)癥的發(fā)生率。

經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)；重癥神經(jīng)；安全性

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以腦卒中、顱腦損傷為主要病患的急危神經(jīng)重癥患者逐年增多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急危重癥發(fā)病快，病死率高，尤其對(duì)腦組織的保護(hù)和治療要爭(zhēng)分奪秒，部分神經(jīng)重癥患者發(fā)病后死于由昏迷、舌后墜、嘔吐、誤吸等原因引起的呼吸道阻塞和手術(shù)后的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，簡(jiǎn)便快捷、效果可靠的建立人工氣道的操作和技術(shù)，保證患者呼吸通暢是搶救神經(jīng)重癥患者必需具備的技術(shù)，為有效降低死亡率、提高治愈率、縮短住院時(shí)間、節(jié)省經(jīng)濟(jì)支出提供可能。傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)成功的挽救了大量的患者，但其需要較高的專(zhuān)科技術(shù)以及相應(yīng)的手術(shù)器械和嚴(yán)格的手術(shù)環(huán)境。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外逐漸開(kāi)展的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)因操作簡(jiǎn)單易行、快捷、安全，在臨床得到廣泛應(yīng)用，在回顧性病例分析中PDT的手術(shù)時(shí)間短，簡(jiǎn)單易行顯示了其優(yōu)勢(shì)[1]，但對(duì)于安全性的分析尚缺乏更佳證據(jù)，本研究采用單中心，隨機(jī)對(duì)照的研究評(píng)價(jià)方法，對(duì)傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)和經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方法的療效及安全性有無(wú)差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2013年2月在我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室住院入組患者391例，術(shù)后排除和脫失249例。排除和脫失的主要原因是術(shù)后由于各種原因放棄治療，術(shù)后死于和氣管切開(kāi)不相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間植物生存狀態(tài)不能拔除氣管套管等。2組實(shí)際共納入142例神經(jīng)重癥患者，2組患者在性別、年齡發(fā)病到氣管切開(kāi)時(shí)間、術(shù)前GCS評(píng)分等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者氣管切開(kāi)手術(shù)治療前特征

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲，男女不限；由CT檢查證實(shí)的急性腦卒中或急性顱腦損傷患者，在我院首診；GCS評(píng)分≤12分；無(wú)雙側(cè)瞳孔散大；未合并其他致死性損傷或疾病；無(wú)出凝血障礙。

1.3 研究監(jiān)督 我們嚴(yán)格按照研究方案和統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)劃執(zhí)行，本課題由作者中前兩位設(shè)計(jì)，兩種手術(shù)方法均由一名副主任醫(yī)師和一名高年資主治醫(yī)師完成，并負(fù)責(zé)手術(shù)數(shù)據(jù)的收集、錄入及分析。由一名主任醫(yī)師監(jiān)督，并有權(quán)訪問(wèn)手術(shù)數(shù)據(jù)，作者中一位統(tǒng)計(jì)學(xué)副教授有權(quán)進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行問(wèn)題分析，所有手術(shù)均與其家屬簽署知情同意，倫理委員會(huì)通過(guò)該研究方案，本課題經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)采用了美國(guó)Smith公司生產(chǎn)的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)包，均通過(guò)醫(yī)院正常渠道合法采購(gòu)，無(wú)任何其他作用的角色參與。本研究參研人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，并規(guī)定了嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施。

1.4 分組方法 當(dāng)主治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例后，首先向患者家屬說(shuō)明采用兩種手術(shù)方案治療的可能，家屬理解并同意后上報(bào)負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)的副教授，按事先編好的號(hào)碼在微機(jī)中隨機(jī)分入傳統(tǒng)氣管切開(kāi)手術(shù)組和PDT組，并記錄該患者的姓名、性別、年齡，每個(gè)隨機(jī)號(hào)發(fā)出即不能更換。主治醫(yī)生根據(jù)分組進(jìn)行手術(shù)操作，觀察患者術(shù)中術(shù)后病情變化并將資料上報(bào)。

1.5 手術(shù)方法 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)組均采用導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)[2]，選用美國(guó)Smith公司生產(chǎn)的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)包。患者肩下墊枕，頸部略過(guò)伸位，充分吸痰，選取頸正中第2、3氣管環(huán)水平作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，0.5%鹽酸利多卡因局部麻醉，以穿刺點(diǎn)為中心作1.0 cm頸部橫切口，助手將氣管插管退至環(huán)狀軟骨水平以上，氣管插管刻度距門(mén)齒約17 cm，于切口正中用帶鞘穿刺針穿刺氣管，回抽見(jiàn)大量氣泡，退出穿刺針，保留穿刺針鞘管，并再次回抽穿刺鞘管，仍有大量氣泡，證明鞘管在氣管內(nèi)，經(jīng)鞘管置入“J”形金屬導(dǎo)絲，退出穿刺針鞘管，沿導(dǎo)絲置入軟組織擴(kuò)展器至氣管內(nèi)，退出擴(kuò)張器后再沿導(dǎo)絲置入軟組織擴(kuò)張鉗，分兩次擴(kuò)張，分別擴(kuò)大頸前軟組織創(chuàng)道和氣管前壁創(chuàng)口，順導(dǎo)絲置入氣管導(dǎo)管。經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰及血液并證明氣管導(dǎo)管位于氣管內(nèi)，導(dǎo)管氣囊充氣并固定導(dǎo)管。傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)組患者均由高年資副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一名熟練外科醫(yī)師完成。術(shù)后處理用藥兩組患者無(wú)差別。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩種手術(shù)方法的操作時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間。皮下氣腫、氣胸、氣管套管脫出、食管損傷、食管瘺、術(shù)后遲發(fā)性大出血、氣管軟化塌陷、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。評(píng)價(jià)終點(diǎn)是患者能拔除氣管套管，經(jīng)口鼻正常呼吸，經(jīng)口正常進(jìn)食，頸部切口完全愈合。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較 2組142例患者均手術(shù)成功，術(shù)中均無(wú)大量出血(>100 ml)情況出現(xiàn)，2組手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量及傷口愈合時(shí)間。見(jiàn)表2。

表2傳統(tǒng)手術(shù)組與PDT組手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量及傷口愈合時(shí)間比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)切口大小(cm)出血量(ml)切口愈合時(shí)間(d)傳統(tǒng)手術(shù)組(n=69)38.6±6.35.1±1.534.2±27.84.7±2.2PDT(n=73)5.6±1.91.4±0.317.6±4.93.2±1.8

2.2 2組并發(fā)癥比較 術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況2組間比較有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 例

注：與PDT組比較，*P<0.05

3 討論

我國(guó)每年僅腦卒中和顱腦損傷新發(fā)病例近500萬(wàn)[3，4]，死亡約230萬(wàn)，無(wú)論是顱腦損傷還是腦卒中患者，發(fā)病后昏迷，嘔吐物或血液等阻塞呼吸道是致死的重要原因，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者的救治要做到爭(zhēng)分奪秒，建立呼吸道通暢是挽救危重患者的重中之重，氣管切開(kāi)術(shù)自發(fā)明以來(lái)，隨著歷史的發(fā)展日趨成熟，但其弊端也逐漸顯露，傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)的操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)手術(shù)人員，手術(shù)環(huán)境等要求相對(duì)較高，另外操作時(shí)間長(zhǎng)是其在神經(jīng)重癥患者的救治方面的阻礙[5]。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)比起傳統(tǒng)開(kāi)放性氣管切開(kāi)術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡(jiǎn)單，快捷有效，PDT操作無(wú)需特殊的器械及環(huán)境，單人操作即可，本組PDT操作近80%的患者由單人手術(shù)操作，護(hù)理人員進(jìn)行吸痰等操作。目前各個(gè)公司生產(chǎn)的氣管切開(kāi)包無(wú)菌套裝無(wú)需再配套其他器械，非常便于急救現(xiàn)場(chǎng)的緊急救護(hù)，較環(huán)甲膜穿刺技術(shù)能更有效的開(kāi)放氣道，能在極短時(shí)間內(nèi)改善低氧血癥；且能通過(guò)緊急的PDT吸除氣道內(nèi)的誤吸物，提高患者的救治效果。(2)技術(shù)易于掌握，適合于多學(xué)科醫(yī)生操作，本組病例多數(shù)由有資質(zhì)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生操作，較傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)比較無(wú)需有多年專(zhuān)業(yè)背景的外科醫(yī)生操作，能達(dá)到良好地效果。(3)操作時(shí)間短，減少神經(jīng)重癥患者手術(shù)對(duì)其刺激的時(shí)間，本組PDT操作時(shí)間平均5.6 min，在熟練醫(yī)生的操作時(shí)間會(huì)更短，較少的手術(shù)操作時(shí)間，對(duì)腦組織的血液灌注，腦氧的供應(yīng)影響小，有利于神經(jīng)系統(tǒng)的功能的恢復(fù)。(4)切口小，氣管前軟組織不進(jìn)行切開(kāi)、分離，氣管套管與切口組織接觸緊密，減少痰液等在氣管前壁軟組織空腔內(nèi)的積聚可能性，不僅術(shù)后發(fā)生皮下氣腫、出血和切口溢痰機(jī)會(huì)減少，同時(shí)減少了切口感染的機(jī)會(huì)，傷口愈合時(shí)間縮短[6]。

經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)自1955年Shelden等[7]首次報(bào)道以來(lái)，目前有多種種方法應(yīng)用于臨床，每種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，本組手術(shù)采用的導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)及注意要點(diǎn)在于如下幾個(gè)方面：神經(jīng)重癥患者早期顱內(nèi)再次出血的發(fā)生幾率較高，尤其是出血性卒中患者，并且要兼顧顱內(nèi)壓的升高，所以經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)盡管手術(shù)時(shí)間短，但也要注意降低對(duì)患者氣道的刺激，在術(shù)前一定要鎮(zhèn)靜麻醉充分，避免患者由于刺激血壓、顱壓驟升，充分注意對(duì)腦血流灌注及腦組織保護(hù)。手術(shù)開(kāi)展早期或重癥患者術(shù)前最好氣管插管，保持氣道通暢，避免術(shù)中呼吸困難；本組患者無(wú)論是PDT，還是傳統(tǒng)氣管切開(kāi)手術(shù)，對(duì)于出血性腦卒中的患者，盡量避免出血急性期操作，除非必要時(shí)，如誤吸嚴(yán)重，常規(guī)氣管插管不能有效吸除誤吸物，血氧飽和度不能有效改善的在入院當(dāng)時(shí)行氣管切開(kāi)手術(shù)。在穿刺前定位很重要，術(shù)前要準(zhǔn)確判斷環(huán)狀軟骨位置，盡量避免損傷環(huán)狀軟骨[8]，防止日后氣管塌陷。術(shù)前吸凈患者氣管插管和口腔內(nèi)分泌物，有利于避免患者在術(shù)中痰阻致呼吸困難和躁動(dòng)，有利于穿刺氣管時(shí)判斷有無(wú)氣體涌出，確定穿刺針進(jìn)入氣管，在穿刺操作過(guò)程中，穿刺針進(jìn)入氣管內(nèi)的落空感很明確，但抽吸時(shí)沒(méi)有大量氣泡，是由于術(shù)前吸痰不充分，分泌物堵塞穿刺針?biāo)隆４┐虝r(shí)穿刺針?lè)较蚵韵驓夤苓h(yuǎn)端傾斜，穿刺針與遠(yuǎn)端氣管夾角略大于90°，有利于將導(dǎo)絲置入氣管遠(yuǎn)端而不至經(jīng)近端氣管從口腔出來(lái)。進(jìn)入氣管拔除穿刺針，留置的鞘管在進(jìn)入導(dǎo)絲前一定要再次抽吸，確保穿刺鞘管仍在氣管內(nèi)，防止導(dǎo)絲誤入氣管旁組織間隙內(nèi)。擴(kuò)展器和擴(kuò)張鉗要沿導(dǎo)絲并垂直擴(kuò)開(kāi)頸前軟組織和氣管前壁。避免形成假道，進(jìn)入氣管后改垂直為斜向氣管遠(yuǎn)端，避免氣管后壁受傷。術(shù)中切忌使用暴力，嚴(yán)格沿導(dǎo)絲逐步操作。對(duì)于曾行氣管切開(kāi)術(shù)的患者，即便頸前有瘢痕形成，也并不影響PDT的操作。對(duì)于肥胖患者PDT并不是其禁忌，本組PDT有9例患者肥胖，頸部脂肪肥厚，但并不影響手術(shù)操作[9]，相反，只要術(shù)中準(zhǔn)確定位穿刺，導(dǎo)絲順利進(jìn)入氣管，擴(kuò)張鉗擴(kuò)張頸前軟組織時(shí)感覺(jué)相對(duì)更疏松，更易于擴(kuò)張。

在當(dāng)前醫(yī)療矛盾突出、醫(yī)療體制改革的呼聲日益高漲的嚴(yán)峻形勢(shì)下，對(duì)于如何利用現(xiàn)有條件積極救治眾多的神經(jīng)危急重癥患者，是擺在我們面前的客觀實(shí)際問(wèn)題。醫(yī)生的診療思路和方法要和當(dāng)前先進(jìn)的診療手段接軌，快速、微創(chuàng)、有效、經(jīng)濟(jì)的救治患者，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)和傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10，11]。本組進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究表明PDT圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)方法，有明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。神經(jīng)危重癥救治的早期有效地氣道建立給挽救患者生命，盡可能恢復(fù)患者神經(jīng)功能障礙，增強(qiáng)患者的認(rèn)知功能，降低住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)諸多利益。本課題組在同期進(jìn)行的兩種氣管切開(kāi)方法的比較的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果初步分析也證實(shí)PDT在手術(shù)時(shí)間及安全性方面優(yōu)于傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)。所以積極開(kāi)展對(duì)于神經(jīng)重癥患者需要?dú)夤芮虚_(kāi)的患者大力推廣創(chuàng)傷更小的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)是經(jīng)濟(jì)可行和勢(shì)在必行的。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)不能完全替代傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，或者說(shuō)掌握經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的前提要熟練運(yùn)用傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)，在部分不適合經(jīng)皮切管切開(kāi)的的患者或經(jīng)皮氣管切開(kāi)的中途遇到困難要臨時(shí)改變?yōu)閭鹘y(tǒng)直視下氣管切開(kāi)的患者，我們要能夠得心應(yīng)手，有備無(wú)患。本課題采用嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照的方法評(píng)價(jià)上述兩種術(shù)式的療效和安全性，結(jié)果表明，PDT不僅具有手術(shù)操作時(shí)間短，技術(shù)易于掌握，而且安全性較傳統(tǒng)切管切開(kāi)術(shù)更安全可靠，所以在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的同時(shí)可積極推廣應(yīng)用，以使更多患者收益。但本課題由于是單中心的隨機(jī)對(duì)照研究，樣本例數(shù)較少，證據(jù)強(qiáng)度不足，仍需要多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

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063000 河北省唐山市，河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

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1002-7386(2014)13-2003-03

2013-12-27)