趙燕 王國(guó)強(qiáng) 趙延濤 宋耕

·論著·

膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的手術(shù)療效觀察

趙燕 王國(guó)強(qiáng) 趙延濤 宋耕

目的探討膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的治療方法。方法觀察分析54例(54眼)膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的臨床資料，根據(jù)術(shù)前眼壓控制后房角鏡檢查結(jié)果，分別采用3種不同的手術(shù)方式。結(jié)果術(shù)后54眼最佳矯正視力均較術(shù)前有明顯提高，前房深度較術(shù)前加深，48眼在不用任何藥物的情況下，眼壓完全控制，6眼在局部加用降眼壓藥物后眼壓降至正常，且術(shù)后1、3、6個(gè)月隨診觀察視野均無(wú)進(jìn)行性損害。結(jié)論膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼在積極應(yīng)用降眼壓藥物控制眼壓的同時(shí)，盡早的選擇適合的手術(shù)方式治療，是可以有效的控制眼壓及提高視力的。

白內(nèi)障；青光眼；膨脹期

膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼與原發(fā)性閉角型青光眼的臨床表現(xiàn)極為相似，符合急性閉角型青光眼的病理機(jī)制[1]。如處理不及時(shí)，會(huì)引起嚴(yán)重的視神經(jīng)損害，可嚴(yán)重威脅患者視力并最后導(dǎo)致失明。2009年6月至2013年6月我們對(duì)膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的54例(54眼)根據(jù)術(shù)前眼壓控制后房角鏡檢查的結(jié)果，分別采用3種不同的手術(shù)方式，觀察結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例(54眼)中，男18例，女36例；年齡62～86歲，平均74歲；病程為發(fā)病后6 h～7d，平均為2.8 d；臨床表現(xiàn)為：患眼突發(fā)性疼痛伴頭痛，視力急劇下降，虹視，部分有惡心、嘔吐。體征：裂隙燈檢查見(jiàn)結(jié)膜充血(++)～(+++)，角膜水腫，前房淺，虹膜膨隆，瞳孔散大固定，晶狀體混濁膨隆且有水裂，眼壓均>40 mm Hg。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)我院住院患者，同一治療組完成手術(shù)。(2)患者已知白內(nèi)障病史1～5年，否認(rèn)既往青光眼病史。(3)查體：患眼視力光感～數(shù)指/30 cm，前房淺，虹膜膨隆，晶狀體混濁膨脹且有水裂，眼壓均>40 mm Hg。(4)患者住院后給予全身及局部降眼壓治療，術(shù)前眼壓控制后進(jìn)行房角鏡檢查(采用scheie房角分級(jí)法):房角為窄Ⅲ～窄Ⅳ，其粘連范圍<180°者18例A組，行單純超聲乳化白內(nèi)障吸出人工晶體植入術(shù)；粘連范圍180°～270°者為26例B組，行超聲乳化白內(nèi)障吸出人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)；粘連范圍>270°者10例C組，行超聲乳化白內(nèi)障吸出人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前檢查包括裸眼視力、矯正視力、眼壓、房角等。(2)術(shù)前高血壓、糖尿病均控制在可行手術(shù)水平。(3)20%甘露醇250 ml術(shù)前1 h靜脈滴注。(4)常規(guī)給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳術(shù)前30 min。

1.4 手術(shù)方法 取平臥位，表面麻醉加球周麻醉后，所有手術(shù)操作均在顯微鏡下完成，A組：做角膜緣的隧道式切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，原位超聲乳化，注/吸系統(tǒng)清除皮質(zhì)，將折疊人工晶體植入囊袋內(nèi)并調(diào)整位置，術(shù)畢。B組：在超聲乳化白內(nèi)障吸出人工晶體植入術(shù)后，根據(jù)術(shù)前房角檢查粘連的情況，用粘彈劑在房角粘連處行鈍性分離。C組：在超聲乳化白內(nèi)障吸出人工晶體植入術(shù)后，再行小梁切除術(shù)。

1.5 術(shù)后處理 (1)術(shù)畢涂妥布霉素/地塞米松眼膏，并給予慶大霉素注射液2萬(wàn)U+地塞米松注射液1 mg半球后注射。(2)局部妥布霉素/地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，6次/d，普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼，2次/d。(3)全身：醋酸潑尼松片30 mg口服。(4)如遇前房滲出嚴(yán)重者，隔日地塞米松注射液1 mg半球后注射。(5)眼壓偏高者給予對(duì)癥處理。

1.6 觀察指標(biāo) 隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。觀察2組視力、眼壓、前房、視野及并發(fā)癥等變化。

2 結(jié)果

2.1 視力 3組患者術(shù)后視力均以復(fù)診時(shí)記錄的最佳矯正視力為準(zhǔn)，與術(shù)前視力相比均有明顯提高，術(shù)后隨訪矯正視力>0.5為44例，矯正視力0.1～0.5患者9例，1例患者術(shù)后檢查眼底發(fā)現(xiàn)有年齡相關(guān)性黃斑病變(滲出性)，因此矯正視力<0.1。見(jiàn)表1。

2.2 眼壓 A組18例，不用降眼壓藥物，眼壓均控制在<20 mm Hg，B組23例不用降眼壓藥物，3例滴用0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液日2次，眼壓控制在<20 mm Hg，C組： 7例形成彌漫狀濾過(guò)泡，不用降眼壓藥物，3例濾過(guò)泡扁平，滴用0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液日2次，眼壓控制在<20 mm Hg。

表1 3組手術(shù)治療前后視力的變化 例

2.3 前房 3組術(shù)前前房深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但3組術(shù)后前房深度均較術(shù)前明顯加深，手術(shù)前后前房深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組手術(shù)治療前后前房深度的變化

組別術(shù)前前房深度術(shù)后前方深度A組(n=18)1.57±0.33.22±0.4*B組(n=26)1.60±0.13.17±0.2*#C組(n=10)1.42±0.43.12±0.3*#△

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

2.4 視野 術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查時(shí)行視野檢查，3組病例均未發(fā)現(xiàn)明顯的進(jìn)行性視野缺損。

2.5 并發(fā)癥 術(shù)后早期并發(fā)癥主要有角膜水腫、前房滲出，經(jīng)治療后角膜恢復(fù)透明，前房滲出吸收，晚期有后發(fā)性白內(nèi)障，行YAG激光后囊切開(kāi)術(shù)，未發(fā)現(xiàn)后囊破裂以及角膜內(nèi)皮失代償。

3 討論

老年性白內(nèi)障膨脹期存在繼發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)作的可能，由于皮質(zhì)吸水膨脹，晶狀體體積增大，形成瞳孔阻滯，而使房水循環(huán)障礙，后房壓力增加，前房變淺，房角粘連而眼壓升高繼發(fā)閉角型青光眼[2,3]。另一方面有研究表明：白內(nèi)障形成過(guò)程中由于晶狀體囊膜通透性的增加，大分子蛋白可以從晶狀體內(nèi)漏出，阻塞房角引起眼壓升高繼發(fā)青光眼。膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼與原發(fā)性急性閉角型青光眼最關(guān)鍵的鑒別特征是患者有長(zhǎng)期視力減退的病史，裂隙燈發(fā)現(xiàn)晶狀體明顯混濁有水裂[1]。臨床研究表明，視力損害程度與眼壓水平及持續(xù)時(shí)間呈線性關(guān)系，即水平越高，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，視力損害越嚴(yán)重[4]。如處理不及時(shí)可導(dǎo)致視功能?chē)?yán)重受損，嚴(yán)重可致失明。因此，對(duì)于白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼的病例，一經(jīng)診斷應(yīng)立即應(yīng)用降眼壓藥物治療，無(wú)論眼壓控制與否都應(yīng)該盡早采取手術(shù)治療，以避免持續(xù)性高眼壓所致的不可逆視功能損害的發(fā)生。

在膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的發(fā)病中晶狀體因素起著重要作用，解除晶狀體因素可從發(fā)病機(jī)制上有效的阻止繼發(fā)閉角型青光眼的發(fā)生。隨著超聲乳化術(shù)不斷的成熟和普及，我們首先可以考慮選擇白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，解決晶狀體的因素來(lái)治療膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的發(fā)作，摘除白內(nèi)障后可以明顯的加深前房，使瞳孔緣相對(duì)位置平坦，解除瞳孔阻滯，減少房角擁擠，開(kāi)放非粘連性的房角。同時(shí)超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)過(guò)程中由于超聲的振蕩和眼內(nèi)灌注的沖洗效應(yīng)，可使開(kāi)放的和經(jīng)虹膜粘連分離重新開(kāi)放的房角小梁網(wǎng)內(nèi)糖胺多糖溶解，小梁孔增大，進(jìn)而誘發(fā)小梁細(xì)胞分裂和增強(qiáng)小梁網(wǎng)細(xì)胞吞噬功能，增加小梁網(wǎng)的通透性，從而使房水的排出能力增強(qiáng)[5]。但是對(duì)于廣泛的房角粘連，超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)中灌注液的壓力不足以打開(kāi)這種粘連，考慮到此因素，我們?cè)谟^察中對(duì)于房角關(guān)閉在180°～270°的患者采用白內(nèi)障超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)，通過(guò)對(duì)虹膜根部應(yīng)用粘彈劑進(jìn)行鈍性分離，可以不同程度地增寬或開(kāi)放已粘連的房角[6，7]，使用I/A注吸頭可將虹膜向瞳孔方向拽吸，這樣不僅能夠?qū)⒑缒ふ尺B通過(guò)機(jī)械作用解除，而且還能促進(jìn)前列腺素、白細(xì)胞介素等一些炎性介質(zhì)在房水中釋放，從而促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解，使房水更容易流出[8，9]。而對(duì)于房角完全關(guān)閉或房角關(guān)閉大于270°的考慮到房角功能存在嚴(yán)重受損，采用了超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。因?yàn)樾×呵谐g(shù)的降低眼壓的效果和潛力是經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證非?？煽康囊?yàn)樾×呵谐g(shù)的降低眼壓的效果和潛力是經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證非常可靠的[10]。為了取得滿意的手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本研究在術(shù)前盡可能降低術(shù)眼的眼壓；術(shù)中注意維持眼內(nèi)壓的穩(wěn)定及前房深度；術(shù)后給予抗炎、抗感染及散瞳等常規(guī)治療以減少術(shù)后的炎性反應(yīng)及虹膜粘連；并對(duì)眼壓偏高者給予對(duì)癥的處理。通過(guò)上述處理54眼術(shù)后最佳矯正視力、眼壓、前房深度及房角開(kāi)放程度較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)，且隨診觀察視野無(wú)進(jìn)行性損害。

總之，膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼作為眼科的急癥，應(yīng)在積極應(yīng)用降眼壓藥物控制眼壓的同時(shí)，結(jié)合房角檢查情況，盡早的選擇手術(shù)治療，是可以有效的控制眼壓及提高視力的。但如何選擇行之有效，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，降壓并增視的手術(shù)方法，手術(shù)適應(yīng)癥選擇的標(biāo)準(zhǔn)還需要我們對(duì)更多病例的長(zhǎng)期隨訪觀察。

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