白耀武

·論著·

陰部神經(jīng)阻滯用于尿道下裂術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛的效果

白耀武

目的評價陰部神經(jīng)阻滯用于尿道下裂患者術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行尿道下裂修復(fù)術(shù)的小兒64例,隨機分為2組:陰部神經(jīng)阻滯組32例(P組)和對照組32例(C組)，所有患者術(shù)中均采用全身麻醉，P組術(shù)后給予0.125%布比卡因10 ml行陰部神經(jīng)阻滯，C組給予等量0.9%氯化鈉溶液，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥等情況。結(jié)果2組患者中，P組在術(shù)者及家屬滿意度方面明顯高于C組(P<0.05)，而在疼痛評分及曲馬多消耗量方面P組明顯低于C組(P<0.01)。結(jié)論小兒尿道下裂術(shù)后陰部神經(jīng)阻滯輔助鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，減輕尿道下裂患兒術(shù)后的疼痛。

鎮(zhèn)痛；神經(jīng)阻滯；尿道下裂

尿道下裂是常見的先天性小兒外生殖器畸形,其發(fā)病率大概1/300[1]，小兒尿道下裂尿道成形術(shù)后除了手術(shù)造成的傷口疼痛外,留置造瘺管、支架管和導(dǎo)尿管引起陣發(fā)性膀胱痙攣也會造成小兒不適。加之由于尿道下裂手術(shù)的特殊性,外科手術(shù)后需要有一個較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,以防陰莖勃起影響尿道整形效果,因而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤其重要。本研究的目的在于探討陰部神經(jīng)阻滯用于尿道下裂患者術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛的效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2012年12月，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡2～5歲，擇期行尿道下裂修復(fù)術(shù)的小兒64例，隨機分為2組：陰部神經(jīng)阻滯組 (P組)和對照組 (C組)，每組32例。除外局麻藥過敏史、出血性疾病史、凝血功能障礙、以及注射部位感染等的患者，所有患者(或家屬)簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

組別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)手術(shù)時間(min)恢復(fù)室時間(min)P組3.1±1.193±1415.3±2.8131±5443±13C組3.2±1.196±1115.3±2.2124±5046±12

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 所有患者術(shù)中采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1～2.5 mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg，氣管插管后機械通氣。麻醉維持：芬太尼3～5 μg· kg-1·h-1，異丙酚4 mg· kg-1·h-1，間斷靜脈注射阿曲庫銨0.3 mg/kg。術(shù)中控制血流動力學(xué)波動在±20%以內(nèi)，拔除氣管導(dǎo)管前給予新斯的明拮抗肌松藥作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用單次注射曲馬多的方式，注射劑量0.5～1 mg/kg，視疼痛評分程度而定，>3分且≤ 6分給予曲馬多0.5 mg/kg，>6分給予曲馬多1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后助手輔助擺膀胱截石位，P組術(shù)后給予0.125%布比卡因(含1∶30萬腎上腺素)0.3 ml/kg，總量不超過10 ml(雙側(cè)注射，每側(cè)各0.15 ml/kg最多5 ml)行陰部神經(jīng)阻滯，C組給予等量0.9%氯化鈉溶液。

1.3 觀察指標(biāo)(所有指標(biāo)觀察至術(shù)后24 h)

1.3.1 疼痛指標(biāo)的觀察：采用Hannallah & Broadman’s評分，該評分基于五個變量指標(biāo)：平均動脈壓，肢體活動，躁動，哭鬧，患者體位。該方法主要對患兒的各項生理指標(biāo)進行評估，從而了解患兒目前的疼痛程度。每項指標(biāo)分三級，對應(yīng)各級的分值為0～2分(0=沒有，1=中等，2=嚴(yán)重)，總分為10分。評分>3分應(yīng)進行鎮(zhèn)痛治療，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[2-4]。

1.3.2 術(shù)者及家屬滿意度的觀察：采用Naja滿意度評分法記錄術(shù)者及家屬的滿意度。該方法將滿意度設(shè)定為三級，對應(yīng)分值分別為1，2，3(1=不滿意，2=大部分滿意，3=非常滿意)[5]。

1.3.3 記錄不同時間點兩組患者曲馬多的消耗量，同時記錄血流動力學(xué)的變化，記錄心率(HR)平均動脈壓(MAP)。

1.3.4 不良反應(yīng)的觀察：主要采用Bromage運動阻滯評分法觀察患者的下肢運動障礙的發(fā)生情況[6]。該評分法將運動阻滯分為四級，對應(yīng)分值分別為0，1，2，3(0=膝蓋和腳自由活動，1=膝蓋部分彎曲，2=僅腳能輕微活動，3=膝蓋和腳不能活動)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后24 h疼痛評分、曲馬多需要量、術(shù)者及家屬滿意度的比較 2組患者中，P組在術(shù)者及家屬滿意度方面明顯高于C組(P<0.05)，而在疼痛評分及曲馬多消耗量方面P組明顯低于C組(P<0.01)。見表2。

2.2 2組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后24 h血流動力學(xué)的比較 P組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后24 h血流動力學(xué)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C組患者雖然術(shù)后24 h血壓和心率高于術(shù)前和術(shù)中，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者之間比較差異也沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 不良反應(yīng)比較 2組患者中均無不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 2組患者術(shù)后24hOPS評分、曲馬多需要量、術(shù)者及家屬滿意度比較

組別術(shù)后1hOPS術(shù)后6hOPS術(shù)后12hOPS術(shù)后24hOPS術(shù)后24h曲馬多需要量術(shù)者滿意度家屬滿意度P組000.9±0.52.4±0.728.35±8.562.5±0.42.5±0.5C組0.5±0.5#2.1±0.5#3.1±0.6#3.2±0.5#153.25±17.93#2.0±0.3*2.0±0.5*

注：與P組比較，*P<0.05，#P<0.01

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后24 h血流動力學(xué)比較

組別HR術(shù)前術(shù)后術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24hMAP術(shù)前術(shù)后術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24hP組103.5±6.888.2±9.1106.0±6.6107.6±5.7108.0±5.9104.4±6.260.0±8.158.2±7.360.2±7.062.1±7.164.3±7.063.3±7.0C組104.2±6.689.7±9.0106.5±6.5109.3±6.8113.4±7.5110.8±7.460.1±7.558.3±7.562.1±7.363.0±6.865.0±6.965.0±7.0

3 討論

由于小兒尿道下裂手術(shù)的特殊性，術(shù)后需要有一個較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，以防小兒躁動影響傷口恢復(fù)和術(shù)后整形效果?；诖?，我們設(shè)計了本研究。

傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛多應(yīng)用阿片類藥物。有研究證實阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛存在嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿儲留、皮膚痰癢等不良反應(yīng)[7]。由于嗎啡的不良反應(yīng)較多,尤其呼吸抑制限制小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。曲馬多作為一種非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，其優(yōu)點為:呼吸抑制作用較小,心血管抑制輕，眩暈及嗜睡程度輕，依賴性和成癮性小[8]，可減少患者對阿片類藥物的恐懼[9]，同時，許多學(xué)者嘗試多種藥物復(fù)合或多種方式復(fù)合的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，以減少副作用增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

以前的研究表明，外周神經(jīng)阻滯能提供比中央神經(jīng)阻滯更好的以及時間更長的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[10]，另外，外周神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥發(fā)生率更低而且更輕微，所以更安全[11,12]。陰部神經(jīng)阻滯被認為是一種安全、方便、易于學(xué)習(xí)、并發(fā)癥發(fā)生率低而且輕微的技術(shù)[13-15]，這可能是由于從注射部位到陰部神經(jīng)的距離較長，減少了污染和感染的可能性。同時，注射部位距離手術(shù)部位較遠，使術(shù)后更容易進行穿刺操作。結(jié)果中P組沒有任何并發(fā)癥發(fā)生，說明應(yīng)用陰部神經(jīng)阻滯是安全的。我們的研究沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)用陰部神經(jīng)阻滯后又陰莖勃起的現(xiàn)象，這大大增加了術(shù)者的滿意度。

本研究中P組病例隨時間延長疼痛評分有逐漸增高的趨勢，表明陰部神經(jīng)阻滯的效果在逐漸消失，但該時間明顯高于布比卡因的單獨作用時間，可能與腎上腺素延緩了布比卡因的吸收有關(guān)，考慮到患者年齡比較小，我們采用了1∶30萬的濃度，以確保安全。

本研究中疼痛評分采用的是OPS(objective pain/discomfort scale，OPS)評分。我們認為，疼痛是一種個體的主觀感受，兒童因受各種因素的影響很難準(zhǔn)確地描述自己現(xiàn)存的疼痛狀況。不同年齡階段兒童對于疼痛的認知能力、行為反應(yīng)和感情表達方法也不同，這就要求必須選擇適合此年齡段兒童的評估方式對疼痛進行評估。OPS評分法是行為評估和行為生理相結(jié)合的綜合評估，對于8個月至13歲的兒童都有良好的可信度和可靠性[3，16]。

本研究中陰部神經(jīng)阻滯組在術(shù)后24 h疼痛評分、曲馬多需要量等方面均顯著低于對照組，同時在術(shù)者及家屬滿意度方面明顯高于對照組，而且結(jié)果中沒有任何副作用及并發(fā)癥發(fā)生，說明此種鎮(zhèn)痛方式不僅能減少曲馬多的用量,又減少了曲馬多的副作用，表明該術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有較明顯的臨床意義。

小兒尿道下裂術(shù)后陰部神經(jīng)阻滯輔助鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，減輕尿道下裂患兒術(shù)后的疼痛。

1 Ziada A,Hamza A,Abdel-Rassoul M,et al.Outcomes of hypospadias repair in older children:a prospective study.J Urol,2011,185:2483-2485.

2 Hannallah RS,Broadman LM,Belman AB,et al.Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of post-orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery.Anesthesiology,1987,66:832.

3 Hannallah R,Broadman L.Objective Pain Scale (OPS) of Hanallah et al for Postoperative Pain Assessment.Available at:www.cebp.nl/vault_public/filesystem/?ID=1438.Accessed on June 8,2008.

4 Broadman LM,Rice LJ,Hannallah RS.Comparison of physiological and a visual analogue pain scale in children.Can J Anaesth,1988,35:137-138.

5 Naja Z,Al-Tannir MA,Faysal W,et al.A comparison of pudendal block vs dorsal penile nerve block for circumcision in children:a randomised controlled trial.Anaesthesia,2011,66:802-807.

6 Bromage PR.Epidural Analgesia.Philadelphia,PA.WB Saunders,1978.144.

7 Jakobsson J,Rane K.Anaesthesia for short outpatient procedures.A comparison between thiopentone and propofol in combination with fentanyl or alfentanil.Acta Anaesthesiol Scand,1995,39:503-507.

7 Lehmann K A.Tramadol in acute pain.Drugs,1997,53:25-33.

9 劉國凱，黃宇光，章云飛，等.曲馬多與嗎啡患者自控鎮(zhèn)痛的臨床效果比較.臨床麻醉學(xué)雜,2003,19:262-264.

10 Grossi P,Urmey WF.Peripheral nerve blocks for anaesthesia and postoperative analgesia.Curr Opin Anaesthesiol,2003,16:493-501.

11 Kundra P,Yuvaraj K,Agrawal K,et al.Surgical outcome in children undergoing hypospadias repair under caudal epidural vs penile block.Paediatr Anaesth,2012,22:707-712.

12 Giaufré E,Dalens B,Gombert A.Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children:a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF).Pediatric Anesthesia,2010,20:1061-1069.

13 Naja Z,Ziade MF,Lonnqvist PA.Nerve stimulator guidedpudendal nerve block decreases posthemorrhoidectomy pain.Can J Anaesth,2005,52:62-68.

14 Naja Z,El-Rajab M,Al-Tannir M,et al.Nerve stimulator guided pudendal nerve block versus general anesthesia for hemorrhoidectomy.Can J Anesth,2006,53:579-585.

15 Naja MZ,Al-Tannir MA,Maaliki H,et al.Nerve-stimulator-guided repeated pudendal nerve block for treatment of pudendal neuralgia.Eur J Anaesthesiol,2006,23:442-444.

16 徐東娟，王克芳.嬰幼兒的疼痛評估.護理學(xué)雜志，2005,20:78-80.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.027

063000 河北省唐山市婦幼保健院麻醉科

R 614.4

A

1002-7386(2014)13-1987-03

2014-01-06)