王輝 鄭翔 聞作川 龐鵬 李德印 王永平 田浩

·論著·

胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性性氣胸的臨床價值

王輝 鄭翔 聞作川 龐鵬 李德印 王永平 田浩

目的比較保守治療與胸腔鏡手術(shù)治療對于自發(fā)性氣胸的臨床價值。方法收集2008年6月至2013年6月就診的肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸患者522例，其中209例患者接受單操作口的胸腔鏡手術(shù)，另外313例患者行胸膜腔引流等保守治療，比較2組在住院時間，氣胸復(fù)發(fā)率，胸腔感染率，疼痛程度以及住院費用進行比較。結(jié)果保守治療組的住院時間與胸腔鏡手術(shù)治療組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。保守治療的氣胸復(fù)發(fā)率18.2% (57/313),而胸腔鏡手術(shù)治療組為2.4%(5/209)，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。胸腔的感染率比較，保守治療組為3.8%(12/313)，胸腔鏡手術(shù)治療組為4.8%(10/209)，2組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。疼痛分級評分保守治療組與胸腔鏡手術(shù)治療組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。住院費用胸腔鏡手術(shù)治療組與保守治療組相比有顯著性差異(P<0.05)。其中胸腔鏡手術(shù)治療組肺大皰的檢出比例為87%(182/209)，保守治療組中57例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)胸腔鏡手術(shù)。結(jié)論單操作口的胸腔鏡手術(shù)治療較保守治療復(fù)發(fā)率降低，減輕了患者的痛苦，對于自發(fā)性氣胸的治療的療效確切。

單操作口胸腔鏡手術(shù)；保守治療；自發(fā)性氣胸；肺大皰

近年來，由于環(huán)境的污染和人們的不良生活習(xí)慣，呼吸系統(tǒng)的相關(guān)疾病的發(fā)病率呈升高的趨勢[1]，自發(fā)性氣胸是呼吸系統(tǒng)較為常見的急癥，多是由于肺部和胸膜的病變引起[2]。其臨床的主要表現(xiàn)為呼吸困難，其以往的治療以保守治療為主，主要是減輕氣胸的癥狀，而并沒有解除氣胸發(fā)生的根本原因，導(dǎo)致氣胸反復(fù)發(fā)作，嚴重者可導(dǎo)致死亡，給患者和家屬帶來了極大的困擾和麻煩。隨著微創(chuàng)外科的興起，微創(chuàng)觀念的深入人心，單操作孔的胸腔鏡手術(shù)被應(yīng)用于臨床治療自發(fā)性氣胸[3-5]。本研究收集我院自2008年6月至2013年6月就診的肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸患者522例，我們應(yīng)用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸209例患者，另外313例患者行胸膜腔引流等保守治療，比較2組的治療效果，為臨床治療提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2008年6月至2013年6月就診的肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸患者522例，其中209例患者行單操作口的胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸(胸腔鏡組)，其中男173例，女36例；年齡21～54歲，平均年齡(31.1±9.3)歲。而行保守治療的313自發(fā)性氣胸患者(保守組)，其中男245例，女68例；年齡19～57歲，平均年齡(35.3±11.2)歲。522例自發(fā)性氣胸患者均經(jīng)過胸片或者胸部CT等影像學(xué)的檢查確認為自發(fā)性氣胸。2組患者資料經(jīng)過比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 保守治療 保守治療組行保守治療的主要措施是：患者胸腔積氣<30%時，行吸氧、胸腔穿刺等措施；患者胸腔積氣>30%時，行胸腔閉式引流。如果保守治療無效，或者保守治療后自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)，則轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療組患者采用單操作口的胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前行雙腔氣管插管，行靜脈復(fù)合麻醉，單肺健側(cè)通氣?；颊邆?cè)臥，患側(cè)向上。在腋中線第7肋或者8肋間置入胸腔鏡探查作為觀察孔。選取在腋前線第3或第4肋間切口為操作孔，并置入切口保護套。確認肺大皰病變范圍和病變部位，應(yīng)用切割縫合器切除肺部的病變。手術(shù)結(jié)束前用無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗胸腔檢查有無漏氣和肺小皰，行胸膜固定術(shù)。

1.4 觀察指標 2組比較的指標主要是住院時間，氣胸的復(fù)發(fā)率，治療后的感染率，疼痛分級的評分，以及住院費用。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 保守組的住院時間為(9.5±3.1)d，與胸腔鏡組住院時間(8.8±2.3)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。疼痛分級評分保守組為(3.2±1.1)，與胸腔鏡組(2.7±1.5)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。住院費用胸腔鏡組與保守組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較

組別住院天數(shù)(d)住院費用(元)疼痛評分保守組(n=313)9.5±3.18266±6433.2±1.1胸腔鏡組(n=209)8.8±2.318019±1912*2.7±1.5

注：與保守組比較，*P<0.05

2.2 2組預(yù)后比較 保守治療的氣胸復(fù)發(fā)率18.2% (57/313),而胸腔鏡手術(shù)治療組的氣胸復(fù)發(fā)率為2.4%(5/209)，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。胸腔的感染率比較，保守治療組為3.8%(12/313)，與胸腔鏡手術(shù)治療組的感染率為4.8%(10/209)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中胸腔鏡手術(shù)治療組肺大皰的檢出比例為87%(182/209)，保守治療組中57例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)胸腔鏡手術(shù)。見表2。

表2 2組患者預(yù)后比較 例(%)

注：與保守組比較，*P<0.05

3 討論

自發(fā)性氣胸是臨床常見的急癥，常發(fā)生體型瘦高的青壯年，其常見的原因肺部和病變導(dǎo)致的肺大皰的破裂。根據(jù)臨床表現(xiàn)主要分為4型：Ⅰ型，肺組織無明顯異常；Ⅱ型，胸膜腔發(fā)生粘連；Ⅲ型，胸膜下出現(xiàn)肺小皰或直徑小于2 cm肺大皰等；Ⅳ型，胸膜下出現(xiàn)直徑大于2 cm肺大皰[6]。對于自發(fā)性氣胸的急性發(fā)作，臨床上主要采用保守治療的方法，主要措施是：患者胸腔積氣小于30%時，行吸氧、胸腔穿刺等措施；患者胸腔積氣大于30%時，行胸腔閉式引流。如果保守治療無效，或者保守治療后自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)，則轉(zhuǎn)行手術(shù)治療[7]。手術(shù)治療最初的主要方法是開胸手術(shù)，創(chuàng)口大，出血多，愈合慢，并發(fā)癥多，都極大限制了開胸手術(shù)的使用，而本文的創(chuàng)新點在于運用單操作口與保守治療進行對比，減少開胸手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和遺留的并發(fā)癥[8-10]，與三孔操作法取得相同的療效。

本研究中結(jié)果顯示，單操作孔的腔鏡手術(shù)明顯增加了醫(yī)療費用(P<0.05)，但是在患者能夠承擔(dān)的范圍內(nèi)，不僅較保守治療的氣胸復(fù)發(fā)率降低，而且再次手術(shù)率也明顯降低。在2組的住院時間和疼痛分級評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異的情況下，其感染率也并沒有因為胸腔鏡手術(shù)而使胸腔鏡手術(shù)治療組的感染率升高。此外，胸腔鏡手術(shù)治療組的肺大皰的檢出比例為87%(182/209)，這也說明肺大皰破裂是一個自發(fā)性氣胸產(chǎn)生的主要原因。

個人體會：胸腔鏡手術(shù)因為操作的空間小，視野受到限制，所以在手術(shù)過程中應(yīng)仔細檢查肺葉上的肺小皰，避免遺漏造成復(fù)發(fā)。胸膜應(yīng)充分固定打磨，行胸膜固定術(shù)。手術(shù)后，需讓肺充分復(fù)張，防止肺不張。雖然胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點很多，但是由于其費用較高，導(dǎo)致保守治療仍占自發(fā)性氣胸的多數(shù)，如患者發(fā)生反復(fù)性的氣胸，應(yīng)建議行手術(shù)治療，減輕痛苦。此外，隨著新醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療的普及，胸腔鏡手術(shù)給患者所帶來的經(jīng)濟負擔(dān)必將進一步減輕。胸腔鏡手術(shù)將會替代保守治療成為主要的自發(fā)性氣胸的治療手段[11，12]。

總之，采用單操作孔胸腔鏡技術(shù)可以減少手術(shù)的創(chuàng)傷，同時具有更好的治療效果，在治療自發(fā)性氣胸方面是一種安全可靠的方法，與傳統(tǒng)保守治療相比，減少了氣胸的復(fù)發(fā)率，減輕了患者并發(fā)癥，療效值得肯定，值得推廣。

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102600 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院胸心血管外科

R 561.4

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1002-7386(2014)13-1985-02

2014-01-07)