宋立鋒 張曉峰 徐雷 楊立明

·論著·

CT引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合激素注射結(jié)合手法治療腰椎間盤突出癥

宋立鋒 張曉峰 徐雷 楊立明

目的觀察CT引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合激素結(jié)合手法治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法選出2011年5月至2013年5月收治的符合臨床觀察條件的 140例腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分成治療組和對照組，每組70例；治療組為CT引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合激素結(jié)合手法治療腰椎間盤突出癥，對照組采用單純臭氧髓核消融術(shù)。分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行療效對比。結(jié)果治療組優(yōu)良率分別為95.7%、92.8%、91.4%、90%；對照組分別為88.5%、85.7%、82.8%、80%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分治療組明顯低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組均沒有明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論CT引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合激素注射結(jié)合手法治療腰椎間盤突出癥，具有方法簡單、療效確切、臨床效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是安全有效的方法，尤其適用于基層醫(yī)院。

臭氧;激素;腰椎間盤突出癥;手法

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性纖維環(huán)破裂髓核突出，壓迫或刺激硬脊膜、神經(jīng)根，導(dǎo)致的一系列綜合癥，臨床主要表現(xiàn)為腰腿痛，發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響正常生活及工作，致殘率較高。傳統(tǒng)手術(shù)采用后路椎板開窗切除突出髓核進(jìn)行減壓，但此方法對脊柱有著一定的破壞性，影響了脊柱自身的穩(wěn)定[1]。本院從2011年開始應(yīng)用CT引導(dǎo)下臭氧髓核消融術(shù)，結(jié)合激素注射，術(shù)后手法康復(fù)治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年至2013年我科診斷明確，符合研究標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥患者140例，隨機(jī)分成治療組和對照組，每組70 例。治療組男40例，女30例；年齡20～60歲，平均年齡(45.8±13.5)歲；病程6個(gè)月至2年。對照組男42例，女28例；平均年齡(46.2±13.7)歲,病程6個(gè)月至2年。2組患者性別比、年齡及病程比較(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)包容性腰椎間盤突出；(2)年齡18～65歲；(3)臨床癥狀體征與CT及MRI相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)髓核脫出合并馬尾神經(jīng)癥狀及周圍神經(jīng)癱瘓；(2)腰椎管狹窄或腰椎滑脫；(3)脊柱結(jié)核或脊柱腫瘤椎管占位。

1.3 手術(shù)儀器 臭氧發(fā)生器及配套穿刺設(shè)備、螺旋CT。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備:必須攝腰椎正側(cè)位X線片和腰椎CT及MRI，必要的術(shù)前檢查。明確病變腰椎間盤一個(gè)或多個(gè)，預(yù)計(jì)穿刺位置途徑及深度。

1.4.2 手術(shù)方法:患者俯臥位腰部墊枕頭增加椎間寬度CT掃描層厚3 mm確定病變部位及其形態(tài)，利用測量軟件標(biāo)定穿刺點(diǎn)，穿刺途徑、深度，劃線筆標(biāo)記后常規(guī)消毒鋪單，一般采用后外側(cè)入路正中旁開8～10 cm、水平40～45度，對于L5S1髂骨位置較高有遮擋的采用后正中入路；腰背正中旁開1 cm垂直進(jìn)針突破黃韌帶后(突然阻力消失)注入過濾空氣不超過50 ml推開硬膜，CT掃描進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確后，推進(jìn)穿刺針進(jìn)入椎間盤到達(dá)病變部位，在進(jìn)針過程中CT全程監(jiān)視，隨時(shí)調(diào)整穿刺針方向，使其準(zhǔn)確到達(dá)病變椎間盤中心位置，無菌注射器抽取5 ml濃度60%臭氧緩慢注射，邊注射邊詢問患者情況，注入成功后CT掃描髓核消融情況，一般不超過15 ml,CT掃描臭氧彌散滿意后退出穿刺針，改變穿刺方向達(dá)椎間孔，如穿刺針碰觸神經(jīng)根會出現(xiàn)過電樣感覺，回退少許，CT掃描進(jìn)針準(zhǔn)確后，注入3 ml得保松，手術(shù)完畢后拔出穿刺針，消毒包扎穿刺口。

1.4.3 術(shù)后處理：術(shù)后絕對臥床休息，給予脫水、激素、抗炎及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。3 d下地活動，5 d后行手法治療。依次用揉法沿腰背部順行向下至小腿進(jìn)行揉摩，以放松身體，舒通經(jīng)絡(luò)使氣血得以暢通。點(diǎn)按法點(diǎn)按雙側(cè)腰肌，以改變腰肌緊張狀態(tài)。彈筋法彈撥腰肌，以興奮肌肉，恢復(fù)肌纖維組織彈性。推法用雙手掌根沿脊柱兩側(cè)自背部開始推至臀部，以調(diào)達(dá)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，使腰背肌肉得以調(diào)整。按揉法沿受累的神經(jīng)路線重點(diǎn)按揉至小腿，以松解肌肉，改善受累區(qū)血液循環(huán)，恢復(fù)麻木區(qū)的神經(jīng)組織。 捏拿法捏拿股四頭肌，改善肌肉彈性，恢復(fù)肌張力。 點(diǎn)穴法自腰部開始依次點(diǎn)按腎俞、環(huán)跳、承扶、殷門、風(fēng)市、委中、陽陵泉、承山、昆侖、涌泉穴，以通經(jīng)活絡(luò)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)組織恢復(fù)。 推理法沿大腿后側(cè)順行向下至跟腱進(jìn)行推理，使下肢整體氣血流通，肌肉舒展。搖法仰臥位屈膝屈髖后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)搖運(yùn)，以松解通利腰骶關(guān)節(jié)與椎間關(guān)節(jié)，調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)在平衡。上述手法每天1次，7 d 1周期。

1.5 對照組采用單純臭氧髓核消融術(shù)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床治療后評級標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：腰腿痛消失，活動恢復(fù)正常，直腿抬高及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陰性，工作恢復(fù)正常。②好轉(zhuǎn)：腰腿痛癥狀大部分消失，活動基本正常，直腿抬高及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陰性，工作后出現(xiàn)輕微癥狀。③差：腰腿痛減輕不明顯或減輕幾天后疼痛有出現(xiàn)，直腿抬高及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)恢復(fù)不明顯，不能勝任工作。④無效：腰腿痛無減輕或加重，活動無變化或加重，體征無變化，不能正常生活。

1.6.2 疼痛：按照疼痛視覺模糊評分VAS評分法評定治療前后個(gè)時(shí)期的疼痛變化程度。

2 結(jié)果

2組臨床治愈率和疼痛評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組治療前后VAS評分比較

組別術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月治療組8.2±0.82.8±1.7*#2.4±1.2*#3.1±1.8*#3.5±1.7*#對照組8.1±0.94.5±1.9*3.9±1.7*4.7±2.3*4.9±2.7*

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表2 2組療效比較 n=70，例

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

治療腰椎間盤突出癥有多種方法，手術(shù)也能取得良好效果，但手術(shù)要求條件高，操作過程中風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中剝離肌肉，破壞骨結(jié)構(gòu)容易出現(xiàn)術(shù)后腰痛及脊柱不穩(wěn)，嚴(yán)重還可以發(fā)生手術(shù)失敗綜合癥。臭氧髓核消融術(shù)是近幾年引進(jìn)的一種介入手術(shù)，髓核組織主要依靠蛋白多糖大分子物質(zhì)的滲透壓維持髓核內(nèi)85%以上水分[2]。據(jù)研究臭氧對髓核有：(1)強(qiáng)氧化作用破壞蛋白多糖使髓核固縮減輕或解除對硬膜囊神經(jīng)根壓迫。(2)鎮(zhèn)痛作用解除了機(jī)械性壓迫，通過刺激機(jī)體抗損傷系統(tǒng)激活抑制性神經(jīng)元釋放腦啡肽起到止痛作用。(3)抗炎作用突出髓核與神經(jīng)根接觸可以引起免疫性炎癥，臭氧可以氧化髓核結(jié)構(gòu)消除髓核的化學(xué)刺激和免疫性。CT引導(dǎo)下穿刺定位準(zhǔn)確，明確穿刺針停留位置，隨時(shí)觀察盤內(nèi)臭氧彌散程度，大大提高了安全性及準(zhǔn)確性，減少了穿刺并發(fā)癥。注射臭氧后能迅速氧化髓核內(nèi)蛋白多糖使髓核滲透壓降低，水分丟失，發(fā)生變性、干涸、壞死及萎縮[3],并消除髓核的化學(xué)刺激性及免疫性，同時(shí)由于臭氧具有消炎和止疼作用，注射到神經(jīng)根周圍，緩解神經(jīng)根壓迫，解除腰腿疼癥狀。臭氧治療不同于以往治療的任何治療方法，是具有生物特性的治療，在體內(nèi)不會造成機(jī)械、高危、化學(xué)的副損傷，也就不會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥、后遺癥。但是臭氧治療部分椎間盤回縮的不很理想，原因臭氧的注射量有限使髓核氧化的不夠充分，單純臭氧髓核消融術(shù)后大約30%左右患者可出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，即術(shù)前癥狀重新出現(xiàn)或出現(xiàn)頑固性腰痛，甚至個(gè)別嚴(yán)重者疼痛不可耐受，李明華[4]認(rèn)為這一現(xiàn)象可能于椎間盤內(nèi)壓力減低后牽拉神經(jīng)、椎間盤穿刺部位水腫、椎間盤減壓后剩余髓核組織在椎間盤內(nèi)的重新分布以及椎間盤突出物長期壓迫導(dǎo)致神經(jīng)根的慢性損傷有關(guān)。

為緩解消除這一現(xiàn)象于臭氧髓核消融術(shù)后給予椎間孔神經(jīng)根旁激素注射，具有中和炎性介質(zhì)緩解神經(jīng)根水腫作用，能解除術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生的反跳現(xiàn)象。術(shù)后給予手法康復(fù)先采用按、揉、點(diǎn)壓、滾等手法，具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、緩解肌肉痙攣達(dá)到止痛的目的，然后采用斜扳、抖顫手法，具有糾正畸形，恢復(fù)脊柱生理彎度，部分回納突出的椎間盤，松解神經(jīng)根粘連的作用，同時(shí)通過主動和被動的功能鍛煉，增加腰部肌肉力量，增強(qiáng)了對脊柱的支撐，提高了脊柱運(yùn)動階段的穩(wěn)定性[5,6]。明顯提高了臨床療效，降低了術(shù)后中晚期反跳現(xiàn)象的出現(xiàn)。綜上所述，臭氧髓核消融術(shù)結(jié)合激素注射及手法康復(fù)組相比單純臭氧髓核消融術(shù)組療效明顯提高，具有更好臨床效果，兩者各項(xiàng)目間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臭氧髓核消融術(shù)結(jié)合激素注射及手法康復(fù)三者可以相輔相成，發(fā)揮各自優(yōu)勢，效果更佳，是一種安全性高、方法簡單、創(chuàng)傷小、成功率高、住院時(shí)間短、花費(fèi)少的技術(shù)；尤其適合基層醫(yī)院開展。

1 李勝華，周明旺，李亞軍，等.微創(chuàng)術(shù)治療腰椎間盤突出癥研究現(xiàn)狀.中國骨傷，2012，25：348-352.

2 胡有谷主編.腰椎間盤突出癥.第2版 北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.72.

3 于志堅(jiān)，何曉峰，陳勇，等.臭氧對髓核超微機(jī)構(gòu)的影響.介入放射學(xué)雜志，2001，10：3.

4 李明華主編.神經(jīng)介入影像學(xué).第1版.上海：上海科技出版社，2000.176.

5 傅志儉，謝君田，宋文閣，等.腰椎間盤突出癥的治療.實(shí)用疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005,1:98-104.

6 姚秀高，陳建龍，周永高.射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)治療椎間盤突出癥的探討.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2006,12：206-209.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.025

050700 河北省新樂市中醫(yī)院骨科

R 681.533

A

1002-7386(2014)13-1983-03

2013-12-20)