駱紅

·論著·

子宮下段橫切口式剖宮產(chǎn)術(shù)后切口撕傷的分析

駱紅

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生子宮下段橫切口撕傷的各種原因，及對(duì)應(yīng)的防范措施和治療方法。方法對(duì)行剖宮產(chǎn)術(shù)采用子宮下段橫切口且術(shù)后出現(xiàn)切口撕裂的患者臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析。結(jié)果剖宮產(chǎn)術(shù)采用子宮下段橫切口且術(shù)后出現(xiàn)切口撕裂59例，撕裂發(fā)生率6.96%。麻醉效果不良、枕后位、胎兒體重大于4 000 g、胎先露>+3 cm者，術(shù)后出現(xiàn)橫切口撕傷的幾率顯著增加。結(jié)論撕傷的常見因素有胎兒胎方位、麻醉效果、胎兒體重及胎先露情況。

子宮下段橫切口；撕傷；剖宮產(chǎn)

高剖宮產(chǎn)率在我國已是不爭(zhēng)的事實(shí)，所以其并發(fā)癥也成為婦產(chǎn)科所重視的內(nèi)容。在剖宮產(chǎn)中，較多采用子宮下段橫切口這一術(shù)式，根據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)分析，這一術(shù)式最常見的并發(fā)癥為術(shù)后出現(xiàn)切口撕裂，這一情況應(yīng)該引起我們臨床醫(yī)師足夠的重視。為引起臨床醫(yī)師的關(guān)注，在臨床工作中采取適當(dāng)措施以降低切口撕裂發(fā)生率，并及時(shí)處理撕裂。對(duì)在我院所有行剖宮產(chǎn)術(shù)采用子宮下段橫切口，且術(shù)后出現(xiàn)切口撕裂的患者的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年1月至2013年3月行剖宮產(chǎn)術(shù)采用子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)患者848例，其中臀位43例，橫位2例，頭位803例。年齡20～36歲，平均年齡26.8歲；初產(chǎn)婦共832例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。子宮切口處發(fā)生撕裂共59例，撕裂發(fā)生率6.96%。發(fā)生撕裂者年齡20～34歲，平均25.9歲。初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，臨產(chǎn)56例，未臨產(chǎn)3例。發(fā)生在第一產(chǎn)程52例，發(fā)生在第二產(chǎn)程7例。出生的新生兒體重為3 210～4 610 g，平均3 590 g，其中20例胎兒體重大于4 000 g。

1.2 方法 手術(shù)的麻醉方式均采用連續(xù)硬膜外麻醉，所有選取病例采用的切口為腹部橫切口，而采用的切口常規(guī)在Phannenstiel皺褶之上1～2 cm。子宮切口依下段形成的程度而定，橫行正中切開2～3 cm，再適力鈍性分離。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)麻醉效果標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)婦疼痛明顯，肌肉松弛不滿意，影響術(shù)野暴露，為麻醉效果差反之為麻醉滿意。子宮下段形成≤7 cm為差，>7 cm為好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切口撕裂相關(guān)因素 在所有發(fā)生切口撕裂的產(chǎn)婦中，臨產(chǎn)56例，占94.92%。發(fā)生在第一產(chǎn)程52例，發(fā)生在第二產(chǎn)程7例。臨產(chǎn)前后剖宮產(chǎn)切口發(fā)生撕裂的幾率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。848例產(chǎn)婦中，臀位43位，橫位2例，頭位803例。切口撕裂發(fā)生在臀位5例，均發(fā)生在臨產(chǎn)后。切口撕裂發(fā)生在橫位1例，為胎兒一上肢經(jīng)陰道脫出母體。枕前位、枕后位、枕橫位中，以枕后位者切口撕裂率最高，于枕前位及枕橫位者比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；枕后位與枕橫位相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胎先露≥+3 cm的產(chǎn)婦發(fā)生切口撕裂的幾率顯著增加，而胎先露<+3 cm的產(chǎn)婦，切口撕裂發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。子宮下段形成差及術(shù)中麻醉效果差者，出現(xiàn)切口撕裂的病例也明顯較多，差異均有顯著性(P<0.05)。胎兒體重<3 500 g者與>4 000 g，切口撕裂發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，胎兒體重也在較大程度上影響了子宮切口撕裂的發(fā)生率。見表1。

表1 子宮切口撕裂與相關(guān)因素之間關(guān)系 例(%)

注：①3 500 g～4 000 g的205例未納入

2.2 切口撕裂的類型 所有發(fā)生切口撕裂的59例產(chǎn)婦中，于橫切口左側(cè)出現(xiàn)橫行撕裂者31例；切口呈T形撕裂者共28例。

2.3 撕裂切口所出現(xiàn)的并發(fā)癥 手術(shù)中切口出血量≥400 ml 8例，200～400 ml 40例，≤200 ml 11例。其中切口呈橫行撕裂者，均未發(fā)現(xiàn)感染。在切口呈T形撕裂者中，有7例產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)熱，體溫達(dá)39℃或以上，時(shí)間>6 d，查體時(shí)宮體有壓痛，但切口未見異常。切口撕裂患者中17例出現(xiàn)術(shù)后惡露增多(多為血性惡露)，18例術(shù)后出現(xiàn)陰道流血時(shí)間2～6個(gè)月。

3 討論

在切口采用子宮下段橫行切口術(shù)式的患者中，切口撕裂為較常見手術(shù)并發(fā)癥，本資料顯示：切口撕裂大多在臨產(chǎn)后發(fā)生，特別是第二產(chǎn)程。產(chǎn)婦在進(jìn)入第二產(chǎn)程后，產(chǎn)婦子宮下段變薄、延伸，重者可出現(xiàn)缺血、水腫；胎先露在盆腔深嵌，取胎頭的困難增加。我們統(tǒng)計(jì)的結(jié)果顯示：胎先露≥+3 cm的產(chǎn)婦，出現(xiàn)切口撕裂率為16.31%，而胎先露<+3 cm者，僅為4.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在切口呈橫行撕裂的59例患者中，枕橫位及枕后位的切口撕裂率較枕前位明顯增高，因?yàn)榍皟煞N胎位使得胎兒以較大的的徑線娩出胎頭。我們?cè)谂R床工作中，常將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位，然后再娩出，以減少子宮橫切口張力，進(jìn)而減少手術(shù)切口撕裂幾率。胎兒肢體經(jīng)陰道脫出母體者共2例，其胎位均為臀位。如產(chǎn)程中出現(xiàn)肢體脫出，則切口撕裂的幾率增加。

胎兒胎先露越低，產(chǎn)婦發(fā)生切口撕裂的可能性也就越大。胎先露深嵌時(shí)，此時(shí)如手插入胎頭前下方，而用力較大，且手法粗暴，則更易使切口撕裂?？刹捎米訉m切口鈍性加銳性分離，可在最大程度上避免切口撕裂。即：在切口中部，先行約1 cm的橫切口，術(shù)者再用兩手指插入切口中，適當(dāng)向切口兩側(cè)用力，緩慢將切口撕至4～5 cm。再將左手伸入宮腔做導(dǎo)引，用右手持剪(在圓韌帶內(nèi)側(cè))，向上延長切口兩角，使切口成為約10 cm的弧形切口[1]。枕后位者，可用產(chǎn)鉗，也可以先將胎兒的下頜由切口上緣娩出來，再將胎頭俯曲而娩出；或者，將術(shù)者雙手置于胎兒肩部兩側(cè)，再緩慢使胎頭退出盆骨。術(shù)中，若術(shù)者不能進(jìn)入胎頭下方，此時(shí)，如再令助手將手從陰道內(nèi)握拳上推胎頭，這種方式最易導(dǎo)致胎兒腦幕撕裂、宮內(nèi)感染，甚或顱骨骨折，應(yīng)盡量避免。我們?cè)谛g(shù)前評(píng)估時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)胎頭深嵌于骨盆內(nèi)，且較易發(fā)生切口撕裂者，可采用子宮下段縱切口，牽引臀部娩出胎兒。

如胎兒體積大及子宮下段形成較差時(shí)，會(huì)導(dǎo)致下段的切口較短小，使得這類產(chǎn)婦較易發(fā)生切口撕裂。所以，在此類情況下，可以更改切口方式，或適當(dāng)擴(kuò)大子宮切口。麻醉效果與切口的撕裂密切相關(guān)，麻醉效果越差，切口的撕裂率越高。若麻醉效果差，則可以出現(xiàn)腹直肌松弛不足，進(jìn)而影響子宮切口的顯露，很可能出現(xiàn)胎兒胎頭娩出困難，導(dǎo)致子宮切口撕裂。當(dāng)胎兒巨大或麻醉效果差時(shí)，應(yīng)采用腹壁中線縱切口，則能將腹直肌較好地分離，可明顯減少子宮切口撕裂的幾率。

子宮切口撕裂帶來的不良影響較多，如增加產(chǎn)褥期感染風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中出血增多，甚至在晚期產(chǎn)后出血時(shí)，很可能需切除子宮。當(dāng)切口撕裂時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)、止血。修補(bǔ)縫合時(shí)，應(yīng)盡可能避免過密過多的縫扎，以免過多的線結(jié)造成異物障礙。過多的異物障礙會(huì)引起組織缺血，影響愈合。縫合時(shí)，相對(duì)兩面組織應(yīng)以接觸對(duì)合為度，不宜過緊，以免組織缺血不愈合[2]。當(dāng)肌層縫合時(shí)，一定要避免將蛻膜縫合在內(nèi)。否則會(huì)因縫線暴露在宮腔內(nèi)，而增加感染的機(jī)會(huì)，也會(huì)影響切口的愈合[3]。為防治產(chǎn)褥感染，應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用。

1 陸瓊，林克萍，孫河萍，等.剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂原因及防治.中華臨床醫(yī)藥，2004,5：72.

2 鄭懷美主編.剖宮產(chǎn)術(shù)的失誤及處理.第1版.昆明：云南科技出版社，1998.235.

3 王世閻.如何防治剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004,20:118.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.14.032

055550 河北省寧晉縣醫(yī)院

R 719.8+2

A

1002-7386(2014)14-2150-02

2013-12-11)