劉 岑

(湖北省黃石婦幼保健院 婦產(chǎn)科,湖北 黃石,435000)

子宮肌瘤是最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)的良性腫瘤之一，屬婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率約占育齡婦女的20%～25%[1]。臨床上常出現(xiàn)子宮異常出血、繼發(fā)失血性貧血、盆腔壓迫癥狀和疼痛及影響生殖功能等，影響了廣大女性的身心健康。近年來(lái)，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)中先行子宮動(dòng)脈阻斷可以在很大程度上減少術(shù)中出血量，保證手術(shù)視野的清晰度，利于肌瘤的徹底切除及創(chuàng)面的愈合，因而獲得了廣泛應(yīng)用[2]。但既往相關(guān)研究多集中于圍術(shù)期，關(guān)于先行子宮動(dòng)脈阻斷對(duì)患者的后期尤其生育功能影響的報(bào)道尚不多見(jiàn)。本研究探討腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷加肌瘤剝除術(shù)對(duì)患者術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)及生育功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2011年11月本院婦產(chǎn)科收治的子宮肌瘤患者106例，年齡28～43歲，平均(34.2±6.3)歲，所有患者均經(jīng)B超檢查診斷為子宮體部漿膜下或肌壁間多發(fā)肌瘤，有保留子宮要求，以月經(jīng)過(guò)多及盆腔占位癥狀為主要表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 因患子宮肌瘤繼發(fā)不孕不育者; ② 黏膜下子宮肌瘤或肌壁間肌瘤大部分突向?qū)m腔患者; ③ 合并子宮內(nèi)膜惡性病變或血清腫瘤標(biāo)志物及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查提示潛在惡性可能者; ④ 合并心血管、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病及凝血功能障礙者。106例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組53例。觀察組行腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剝除術(shù)，對(duì)照組單純行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)。2組患者年齡、肌瘤數(shù)、肌瘤直徑、肌瘤位置等一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者氣管插管靜脈麻醉,CO2建立氣腹，壓力在12 mmHg。觀察組患者選擇圓韌帶、骨盆漏斗韌帶及盆壁組成的三角區(qū)切開(kāi)腹膜，沿骨盆漏斗韌帶方向剪開(kāi)腹膜橋，切口長(zhǎng)度為2～3 cm,向下向外分離暴露輸尿管，解剖髂內(nèi)動(dòng)脈前支，子宮動(dòng)脈主干一般是髂內(nèi)動(dòng)脈前干的第一分支，解剖游離子宮動(dòng)脈主干，要求游離長(zhǎng)度達(dá)到2 cm以上，用雙極電凝閉合子宮動(dòng)脈，待宮體顏色逐漸變?yōu)樽霞t色，然后再行子宮肌瘤剔除術(shù)。沿肌瘤表面最突出的部位的長(zhǎng)軸用電鉤切開(kāi)子宮漿膜層，聯(lián)合使用電鉤和抓鉗剔除子宮肌瘤，用1/0的薇喬線“8”字或連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔，用電動(dòng)旋切器旋切取出剝出的肌瘤。對(duì)照組僅單純行子宮肌瘤剝除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)剔除的肌瘤數(shù)。術(shù)后隨訪2年，每3個(gè)月行B超檢查，觀察肌瘤的復(fù)發(fā)率，其中以新長(zhǎng)出肌瘤>2 cm定義為術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于有生育需要的患者囑術(shù)后使用避孕套避孕1年，1年后準(zhǔn)備受孕，觀察妊娠情況。2組患者均于術(shù)前月經(jīng)周期卵泡期及術(shù)后3、6、12個(gè)月抽取空腹靜脈血3～5 mL,室溫下靜置1 h,以3 000 r/min離心10 min,取上清液于-20 ℃冰箱凍存?zhèn)溆?。采用放射免疫法測(cè)定血清卵泡刺激激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)水平，操作均嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組患者均無(wú)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，2組患者手術(shù)時(shí)間、切除的肌瘤數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。2組患者術(shù)前FSH、LH、E2比較無(wú)明顯差異(P>0.05),術(shù)后12月與術(shù)前及2組組間比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者術(shù)中情況及術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)情況

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后性激素水平的比較

觀察組患者術(shù)后2年子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率為3.77%(2/53)，明顯低于對(duì)照組16.98%(9/53),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組有生育要求的30例患者中，妊娠率為66.7%(20/30),對(duì)照組有生育要求的35例患者中，妊娠率為68.57%(24/35),2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前子宮肌瘤病因尚未完全闡明，一般認(rèn)為其發(fā)病與體內(nèi)雌激素異常有關(guān)。內(nèi)科藥物保守治療雖然可以起到短時(shí)間內(nèi)緩解臨床癥狀的作用，但達(dá)不到根治效果。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)雖然療效確切，但卻具有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)[3]。近年來(lái)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)以其較小的創(chuàng)傷、較高的子宮保留率、盆底功能的完好保留率等優(yōu)點(diǎn)而成為理想的手術(shù)方式[4]。但在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，盆腔空間相對(duì)狹窄，尤其對(duì)于較大體積的子宮肌瘤，增大了手術(shù)難度，且難以掌握肌瘤部位、數(shù)目、大小等，術(shù)中出血量較多，腹腔鏡下觀察較為局限等，往往容易遺漏較小的肌瘤進(jìn)而術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。因此，有人提出在子宮肌瘤剝除術(shù)之前實(shí)施子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，可以很大程度上減少術(shù)中出血量，保證手術(shù)視野的清晰度，利于肌瘤的徹底剝除及創(chuàng)面的術(shù)后愈合[6]。正常的子宮平滑肌血管具有較強(qiáng)的耐受缺血缺氧能力及溶栓能力，可以較快恢復(fù)子宮血供，而肌瘤細(xì)胞對(duì)缺血缺氧敏感損傷敏感而容易死亡，且瘤體血供障礙導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞內(nèi)雌孕激素受體不能與雌孕激素結(jié)合，或者其受體隨肌瘤壞死而消失，有效抑制腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)并減少術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)[7]。本研究對(duì)觀察組患者先行阻斷子宮動(dòng)脈后行子宮肌瘤剝除，并與單純子宮肌瘤剝除術(shù)的對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果表明2組患者手術(shù)時(shí)間、剝除的肌瘤數(shù)比較無(wú)顯著差異(P>0.05),但觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，觀察組術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

隨著子宮肌瘤的發(fā)生率的提高及患者年齡的年輕化趨勢(shì)，各種因素引起的女性受孕年齡的不斷推遲，致使有生育要求子宮肌瘤患者的數(shù)量不斷增加[8]。因此，許多子宮肌瘤患者需要面臨子宮肌瘤術(shù)后的生育問(wèn)題。卵巢在維持女性正常的生理、生殖功能方面具有重要意義，是女性重要內(nèi)分泌器官[9]。子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈、陰道上動(dòng)脈之間多具有較為豐富的吻合支，因而阻斷子宮動(dòng)脈多不引起子宮、卵巢、輸卵管等組織器官的缺血壞死，較為安全可靠[10]。本研究對(duì)2組患者術(shù)后性激素水平及妊娠率進(jìn)行了比較，結(jié)果2組患者血清FSH、LH、E2術(shù)后12月較治療前及2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組妊娠率為66.7%,對(duì)照組妊娠率為68.57%,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)中阻斷子宮動(dòng)脈對(duì)患者卵巢及生育功能無(wú)明顯影響。

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