許 明,軍 良

(四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院,四川 彭州,611930)

髖關(guān)節(jié)是人體骨骼結(jié)構(gòu)中最重要的、也是最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，臨床將發(fā)生在髖關(guān)節(jié)囊線以外至小粗隆下方區(qū)域的骨折稱(chēng)為股骨粗隆間骨折，或稱(chēng)為轉(zhuǎn)子間骨折。近年來(lái)，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已受到臨床醫(yī)學(xué)工作者的廣泛關(guān)注[1]。股骨粗隆間骨折多由外力引起，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒或受直接外力撞擊時(shí)均可發(fā)生。股骨粗隆間骨折多為粉碎性，特別是在老年人群高發(fā)。老年人群骨組織中的礦質(zhì)含量會(huì)逐漸降低，導(dǎo)致骨脆性增加，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)也增加。有研究顯示，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率與患者年齡呈正相關(guān)。隨著中國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的日益明顯，老年性骨折發(fā)病率也不斷上升，其中髖部與橈骨遠(yuǎn)端、椎體等為較易發(fā)生骨折的部位[2]。目前，動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、Gamma 3釘?shù)葍?nèi)固定技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床實(shí)踐，針對(duì)這些技術(shù)的研究也成為應(yīng)用研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文對(duì)比和分析Gamma3釘與PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月—2012年12月本院收治的老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者100例，均應(yīng)用Gamma 3釘或PFNA 釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)治療方式分為Gamma 3 釘組和PFNA 組。Gamma 3釘組43例，其中男18例，女25例，年齡63～92歲，平均(76.3±5.73)歲。致傷原因：39例為摔傷骨折，4例為車(chē)禍傷骨折。Evans分型: 6例Ⅱ型骨折,14例Ⅲ型骨折,23例Ⅳ型骨折。AO分類(lèi): 33例31-A2型，10例31-A3型。PFNA組57例，其中男24例，女33例，年齡64～94歲，平均(77.9±5.61)歲。致傷原因: 51例為摔傷骨折,6例為車(chē)禍傷骨折。Evans分型: 9例Ⅱ型骨折，19例Ⅲ型，29例Ⅳ型骨折。AO分類(lèi): 44例31-A2型,13例31-A3型。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、致傷原因、骨折Evans分型、骨折AO分類(lèi)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 治療方法

2組患者均應(yīng)用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。首先對(duì)2組患者進(jìn)行閉合復(fù)位，而后應(yīng)用C型臂X線機(jī)對(duì)復(fù)位效果進(jìn)行判定。復(fù)位效果滿意后，Gamma 3釘組患者，在股骨大粗隆上方作長(zhǎng)約3～6 cm的縱行切口，將股骨大粗隆的頂點(diǎn)部位暴露出來(lái)，在此部位內(nèi)側(cè)前1/3處開(kāi)口并將導(dǎo)針置入，進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)髓，將Gamma 3釘插入髓腔后將導(dǎo)針拔出，根據(jù)患者具體情況選擇適合長(zhǎng)度的股骨頸拉力螺釘，并應(yīng)用尾部防旋螺釘對(duì)螺釘?shù)乃删o程度進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制，而后應(yīng)用導(dǎo)向器將遠(yuǎn)端鎖釘擰入，將瞄準(zhǔn)器和插入手柄拆除，將尾帽擰入，通過(guò)透視證實(shí)位置滿意后，對(duì)切口進(jìn)行沖洗并逐層關(guān)閉; PFNA組患者，在股骨大粗隆頂端近端作長(zhǎng)約5～7 cm的切口，在股骨大粗隆頂點(diǎn)或稍外側(cè)將導(dǎo)針插入，沿導(dǎo)針?lè)较蜻M(jìn)行近端擴(kuò)髓，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇PFNA主釘并將其插入髓腔，將導(dǎo)針拔出，在監(jiān)視下將螺紋導(dǎo)針置入，選擇長(zhǎng)度適宜的螺旋刀片進(jìn)行敲入，然后將遠(yuǎn)端鎖定螺釘擰入，將瞄準(zhǔn)器和插入手柄拆除后，將尾帽擰入，通過(guò)透視證實(shí)位置滿意后，對(duì)切口進(jìn)行沖洗并逐層關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄和對(duì)比2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；對(duì)2組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄和對(duì)比骨折愈合時(shí)間，以影像學(xué)檢查顯示骨折線完全消失，查體顯示患者承受應(yīng)力無(wú)疼痛、且患肢可進(jìn)行負(fù)重，為判定骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)。隨訪期末，按照Harris髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)定和比較，優(yōu)：評(píng)分>90分；良： 評(píng)分80～89分；可：評(píng)分70～79分；差：評(píng)分<70分。以療效“優(yōu)”和“良”比較計(jì)算療效優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)情況的比較

Gamma3釘組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著高于PFNA組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)情況的比較

2.2 2組患者治療效果的比較

本研究隨訪期至2013年12月31日，2組患者的骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且2組患者的療效判定結(jié)果的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),療效優(yōu)良率分別為93.0%和94.7%。見(jiàn)表2。

表2 2兩組患者治療效果的比較[n(%)]

3 討 論

股骨粗隆間骨折主要臨床表現(xiàn)：外傷后出現(xiàn)顯著的局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙，有些可見(jiàn)髖外側(cè)皮下淤血斑，患肢活動(dòng)受限，甚至不能站立和行走。臨床查體時(shí)可見(jiàn)患者大粗隆部發(fā)生腫脹，有壓痛，傷肢有短縮，骨折遠(yuǎn)側(cè)段處于極度外旋位，甚至可達(dá)90°，還有伴有內(nèi)收畸形。股骨粗隆間骨折的病因多為在跌倒時(shí)身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，在關(guān)節(jié)過(guò)度外展或內(nèi)收的狀態(tài)下下肢突然著地，或在跌倒時(shí)側(cè)方著地，導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子受到直接撞擊，均可發(fā)生粗隆間骨折。除上述誘因之外，人體的病理變化也會(huì)增加發(fā)生股骨粗隆間骨折的風(fēng)險(xiǎn)，包括骨質(zhì)疏松癥和骨囊性病變。老年人群骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率較高，骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少和骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的病變，可導(dǎo)致骨脆性增加，增加了老年人發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，粗隆間也是骨囊性病變的多發(fā)部位，導(dǎo)致該部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)更大。

根據(jù)股骨距的完整性是否受到破壞，股骨粗隆間骨折可分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折2類(lèi)，目前針對(duì)不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療方法有內(nèi)固定術(shù)、半髖置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)等方法。有研究結(jié)果顯示，雖然半髖置換術(shù)可縮短術(shù)后臥床時(shí)間、加速患者的恢復(fù)，但其術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均較多。內(nèi)固定術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，而且其療效優(yōu)良率更高[4]。有研究針對(duì)內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行比較，證實(shí)內(nèi)固定術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床療效更加顯著。一項(xiàng)針對(duì)75歲以上不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)可達(dá)到縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量的目的，而且術(shù)后2年患者的Harris評(píng)分也較高，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛的患者比例較低[5]。因此，對(duì)耐受手術(shù)能力較差的患者和病情不甚嚴(yán)重的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，臨床上多采用內(nèi)固定術(shù)治療。PFNA內(nèi)固定術(shù)、Gamma 3釘內(nèi)固定術(shù)、DHS內(nèi)固定術(shù)是臨床上常用的內(nèi)固定方法，其中，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定可靠、可早期活動(dòng)等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)[6]。Gamma釘固定術(shù)是從90年代初開(kāi)始應(yīng)用于臨床的，因其主釘通過(guò)髓腔，在生物力學(xué)角度其力線離股骨頭中心較近，因而可使股骨內(nèi)側(cè)承受較大的應(yīng)力，以達(dá)到使患者早日下地負(fù)重的目的。Gamma3釘具有與PFNA一樣的操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、固定牢固的特點(diǎn)，均是治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的理想方法，但PFNA釘對(duì)于于骨質(zhì)疏松患者更加適宜[7]。由于老年患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，因而內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨折斷端的加壓作用可能下降，這可能使骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)。因此，在使用Gamma 3 釘進(jìn)行內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆骨折時(shí)，其抗旋轉(zhuǎn)能力可能受到影響。本研究結(jié)果顯示,2種內(nèi)固定方法治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效基本相當(dāng)，均為療效優(yōu)良率較高的理想療法。Gamma3釘組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著高于PFNA組(P<0.05),說(shuō)明PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可應(yīng)用于耐受性較差的患者。

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[3]楊華,趙海恩,吳家昌,等.骨質(zhì)疏松癥診治及骨折危險(xiǎn)閾值研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī),2011,55(11): 1129.

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[7]吳立君,劉巖,唐子華,等.Gamma 3釘與PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,26(8): 723.