張艷利, 楊敏利, 巫 姜, 楊 紅

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院, 1. 外科手術(shù)室; 2. 血管內(nèi)分泌外科, 陜西 西安, 710032)

預(yù)防性使用抗生素是指凡存在感染的因素或有可能導(dǎo)致感染的條件下預(yù)防性使用抗菌藥物，其已成為預(yù)防與減少手術(shù)切口部位感染的有效措施之一[1]。但目前中國國內(nèi)不規(guī)范使用抗生素現(xiàn)象比較普遍，不僅增加了醫(yī)療成本，還導(dǎo)致二重感染，而多重耐藥細菌(“超級細菌”)的出現(xiàn)更是威脅著人類的健康。對于手術(shù)患者來說，抗生素的不合理使用，不但會增加手術(shù)的麻醉風(fēng)險，而且還會降低患者手術(shù)治療的質(zhì)量[2]。近年來，合理使用抗生素逐漸引起政府及醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注及重視。有研究顯示，對于Ⅰ類手術(shù)切口的患者，圍術(shù)期應(yīng)用抗生素并沒有必要，不使用抗生素也不會增加感染率。本研究旨在探討預(yù)防性抗生素的使用在Ⅰ類切口手術(shù)患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100例本院2012年12月—2013年3月收治的Ⅰ類切口手術(shù)的患者，納入標準: ① 均簽署知情同意書; ② 無嚴重心、肺、腎等重要器官功能障礙，健康狀況良好; ③ 術(shù)前未合并有感染的高危因素; ④ 術(shù)后無嚴重并發(fā)癥; ⑤ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意; ⑥ 手術(shù)時間1～2 h。排除標準: ① 合并有心、肝、腎等重要器官嚴重疾病者; ② 惡性腫瘤; ③ 妊娠及哺乳期婦女; ④ 術(shù)前嚴重營養(yǎng)不良; ⑤ 手術(shù)時間超過3 h或術(shù)中出血量超過1 000 mL者。將該組患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中，男28例，女22例；年齡19～60歲，平均(47.2±13.6)歲；手術(shù)類型：腹股溝手術(shù)5例，甲狀腺手術(shù)21例，乳腺手術(shù)24例。對照組中，男27例，女23例；年齡20～62歲，平均(47.8±14.2)歲；手術(shù)類型：腹股溝手術(shù)5例，甲狀腺手術(shù)17例，乳腺手術(shù)28例。2組的年齡、性別、手術(shù)類型等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者均由同1組醫(yī)護人員實施手術(shù)，對照組術(shù)前不使用抗生素，觀察組術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，用藥及護理情況如下: ① 抗生素的使用情況。對于無青霉素過敏史且皮試陰性的患者，使用三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等。對于有青霉素過敏史或青霉素皮試陽性的患者，采用廣譜類喹諾酮類抗生素。術(shù)前30 min～2 h內(nèi)或麻醉開始時首次給藥采用靜脈滴注的方式；使用抗生素總時間一般為24 h，不超過48 h。術(shù)中未追加給藥，術(shù)后不用藥。對于精神緊張的患者，術(shù)前15 min肌肉注射哌替啶50 mg; ② 圍術(shù)期護理方法。術(shù)前鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食改善體質(zhì)，預(yù)防便秘，增強手術(shù)的耐受性及應(yīng)激能力。進行集體宣教，如疾病的基礎(chǔ)知識、導(dǎo)尿管的安置及維護、麻醉方式等。術(shù)前不使用口服抗生素，術(shù)前6 h禁食、2 h禁水。不進行傳統(tǒng)備皮，只對手術(shù)區(qū)域皮膚進行清潔消毒。患者進入手術(shù)室后采用鼓勵性的語言與患者溝通，消除其緊張、焦慮和恐懼的情緒。采用不影響暴露的小切口、規(guī)范化術(shù)式，使用綜合無血術(shù)野技術(shù)。術(shù)中嚴格遵循無菌操作的原則，注意保護切口。嚴格保溫，麻醉及消毒室溫度稍高，所需輸注液體置于可調(diào)控恒溫箱中保溫37 ℃，術(shù)中輸入37 ℃的液體。按照患者的體質(zhì)量顯著補液量，晶膠體結(jié)合。術(shù)后醫(yī)護密切配合，口服鎮(zhèn)痛藥或采用鎮(zhèn)痛泵充分止痛，做好基礎(chǔ)護理、病情觀察、呼吸道、泌尿系統(tǒng)以及切口的管理，積極預(yù)防并發(fā)癥[3]。

1.3 數(shù)據(jù)的收集

收集患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量和既往病史(心腦血管病史、呼吸系統(tǒng)病史、高血壓病史、糖尿病病史、免疫系統(tǒng)病史、惡性腫瘤病史等)、吸煙史、飲酒史等。收集手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方法、時間、術(shù)中出血量等。收集抗生素的使用情況，如種類、使用時間。通過查閱病例和隨訪統(tǒng)計所有患者的切口愈合、感染情況以及臨床轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者體溫比較

2組患者術(shù)前1 d的體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1 d、2 d、3 d的體溫與對照組比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后體溫比較 ℃

2.2 2組患者術(shù)后血象、切口情況比較

2組患者術(shù)前的外周白細胞計數(shù)、中性粒細胞分類差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后的外周白細胞計數(shù)、切口的甲級愈合率、感染率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后的中性粒細胞分類少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但均在正常范圍之內(nèi)。見表2。

3 討 論

手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷、疼痛以及生理和心理應(yīng)激會導(dǎo)致患者抵抗力下降，加之術(shù)后患者制動、各種引流管的放置，可導(dǎo)致患者感染的發(fā)生率升高，這也成為臨床醫(yī)生使用抗生素的原因[4]。預(yù)防性使用抗生素適用于有感染高危因素的手術(shù)或一旦發(fā)生感染將引起嚴重后果的手術(shù)，通過術(shù)前應(yīng)用抗生素可使手術(shù)部位達到有效的血藥濃度，避免皮膚表面及其他來源的微生物在創(chuàng)口組織中定居和繁殖而引起感染，不僅可預(yù)防由于手術(shù)帶來的感染，還能預(yù)防全身感染或非外科手術(shù)感染[5]。但醫(yī)生往往會憑借經(jīng)驗用藥，對合理使用抗生素的認知不足，導(dǎo)致國內(nèi)抗生素的使用長期處于非常混亂的狀態(tài)，存在著用藥方式和用藥時機不當、用藥時間過長、藥物選擇不當?shù)葐栴}。

表2 2組患者術(shù)后血象、切口情況比較[n(%)]

近年來出現(xiàn)由于過分依賴并使用大劑量廣譜抗生素致使的多重耐藥菌株，使院內(nèi)感染率上升。合理應(yīng)用抗生素已經(jīng)引起醫(yī)院的高度重視。根據(jù)抗生素的使用原則，抗生素應(yīng)有明確的禁忌證和適應(yīng)證，應(yīng)該注意使用的時機[6]。若時機選擇不當，不但會增加手術(shù)麻醉的相關(guān)風(fēng)險，而且還會降低患者手術(shù)治療的質(zhì)量。美國國家疾病預(yù)防控制中心在2000年推出的《預(yù)防術(shù)后傷口感染指南》指出需要減少預(yù)防性抗生素的使用時間及劑量。有研究認為，術(shù)前抗生素的使用最佳時間為術(shù)前20～30 min，主張單次使用長半衰期的抗生素，手術(shù)時間>3 h、成人出血>1 500 mL可在術(shù)中追加使用抗生素，預(yù)防效果好，不良反應(yīng)小而且費用低[7]。這主要是由于術(shù)后3 h左右是機體抵御細菌種植于傷口的決定性時間，故在細菌進入組織前給予抗生素對預(yù)防切口感染最為有利。本研究在術(shù)前30 min～2 h內(nèi)預(yù)防性使用三代頭孢類抗生素，該藥抗菌譜主要針對甲狀腺手術(shù)、疝氣手術(shù)、乳腺手術(shù)常見的致病菌，即金葡菌與其他革蘭氏陽性球菌以及部分革蘭氏陰性桿菌。頭孢類抗生素使用后5 min血液和組織中就有足夠高濃度的抗生素，藥效可持續(xù)1～4 h, 并使手術(shù)全過程中持續(xù)保持有效濃度[8]。對預(yù)防術(shù)后感染而言，預(yù)防性使用抗生素并不是萬能的。

近來有研究顯示，手術(shù)清潔切口為Ⅰ類手術(shù)切口的患者，通常不需要預(yù)防性使用抗生素，除非患者處于免疫抑制或宿主抵抗機制受損[9]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素并不能降低患者術(shù)后感染的發(fā)生率。引起術(shù)后切口感染的因素較多，如患者因素(高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、吸煙、肥胖、住院時間過長等)、手術(shù)相關(guān)因素(皮膚消毒、手術(shù)時間、器械消毒、傷口引流等)[10-11]。針對以上因素，只要有適當?shù)男g(shù)前腸道準備、較為細致的手術(shù)操作、嚴格無菌操作技術(shù)、合理的膳食營養(yǎng)以及術(shù)后周到的護理，患者可不應(yīng)用抗生素。

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