魯漢杰, 張 穗, 李小亮, 黃 蓉, 朱玉嬌, 王美芳

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430000)

腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中胃腸牽拉和術(shù)后各種引流管的刺激，均會導(dǎo)致患者疼痛耐受力降低，改變其神經(jīng)活動和內(nèi)分泌，從而影響患者的術(shù)后恢復(fù)。疼痛是第5項生命體征，因此緩解患者疼痛在臨床護理中具有重要的意義。目前，自控鎮(zhèn)痛是緩解術(shù)后疼痛的最佳方法。隨著各種新穎型鎮(zhèn)痛藥的出現(xiàn)，鎮(zhèn)痛泵的配置方法也有所不同，且患者存在個體差異，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果和護理也存在差異。本科近期使用地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于腹部手術(shù)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果明顯，不良反應(yīng)少，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級、年齡30～75歲且擇期在全麻下行腹部手術(shù)的患者60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；有慢性疼痛史；有抑郁病史；長期服用鎮(zhèn)痛藥；酗酒。按照隨機數(shù)字分配表法將患者隨機分成3組：地佐辛組(D組)、舒芬太尼組(S組)、地佐辛聯(lián)合舒芬太尼組(DS組)，每組20例。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)結(jié)束前半小時各組均靜脈注射0.1 μg/kg舒芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛負(fù)荷量, 4 mg鹽酸托烷司瓊預(yù)防惡心嘔吐。術(shù)畢患者清醒后在輸液端接靜脈鎮(zhèn)痛泵，3組鎮(zhèn)痛泵配制方案：D組，地佐辛30 mg+生理鹽水100 mL; S組，舒芬太尼150μg+生理鹽水100 mL; DS組，地佐辛10 mg+舒芬太尼100 μg+生理鹽水100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：背景輸注速度2 mL/h, 單次按壓0.5 mL, 鎖定時間15 min, 總量100 mL, 鎮(zhèn)痛時間48 h。

1.3 護理

1.3.1 健康教育：術(shù)前向患者及家屬講述腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識、靜脈鎮(zhèn)痛泵適應(yīng)證和用法，發(fā)放VAS評分卡及VAS的描述方法。指導(dǎo)患者練習(xí)自我放松技術(shù)，教會其運用調(diào)節(jié)呼吸、分散注意力、有效咳嗽等方法以放松身心和局部，達(dá)到術(shù)后輔助減輕疼痛的目的[1]。術(shù)后向患者和家屬解釋鎮(zhèn)痛泵裝置的使用方法和鎮(zhèn)痛效果不明顯時尋求幫助的方法，指導(dǎo)在安全無痛時可進行早期的功能鍛煉。

1.3.2 鎮(zhèn)痛護理：首先在靜脈通路持續(xù)通暢、鎮(zhèn)痛泵正常運行的情況下，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其注意呼吸的變化。觀察患者術(shù)后疼痛感覺和情感變化。如果患者出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制、呼吸淺慢、皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑夾泵觀察或者給予納洛酮拮抗。惡心、嘔吐時給予托烷司瓊靜脈推入，以緩解癥狀。將疼痛評估貫穿整個治療過程，根據(jù)疼痛評估和Ramsay評分采取相應(yīng)的處理措施，使患者安全舒適。當(dāng)患者VAS評分≥3分時，給予患者心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒，按壓PCA黃色鍵，追加劑量觀察，并報告醫(yī)生；患者VAS評分≥5分時，在醫(yī)生指導(dǎo)下靜脈推注芬太尼25～50μg，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征30 min，鎮(zhèn)痛處理后每15 min對患者進行1次評估，直至疼痛評分<5分?；颊呖人浴⒎?、下床活動或換藥治療之前5 min按壓1次PCA注藥鍵，追加劑量，緩解動態(tài)疼痛。夜間單次加強則顯著降低了夜間爆發(fā)性疼痛程度，改善了睡眠質(zhì)量[2]。保證充足睡眠和無痛舒適可促使患者早期功能鍛煉和康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

① 視覺模擬量表(VAS)評分：以術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h為T1、T2、T3、T4、T5共5個時間點，記錄該5個時間點的VAS評分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為最痛，<3分為良好，3～5分為滿意，>5分為差; ② Ramsay鎮(zhèn)靜評分：在T1、T2、T3、T4、T5這5個時間點評價術(shù)后藥物鎮(zhèn)靜的效果。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn): 1分為不安靜、煩躁, 2分為安靜、合作，3分為嗜睡、能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)、可喚醒, 5分為呼喚反應(yīng)遲鈍, 6分為深睡狀態(tài)、呼喚不醒; ③ 不良反應(yīng)：記錄有無惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等; ④ 滿意度：在T5時間點，記錄患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

將所有數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗、重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者術(shù)后各時點VAS評分比較

T1時間點3組患者VAS評分組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后T2、T3、T4、T5時間點，DS組和S組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 但2組VAS評分均顯著低于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者術(shù)后各時點VAS評分比較

2.2 3組患者術(shù)后各時點Ramsay評分比較

術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5各時間點, 3組間Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后各時點Ramsay評分比較

2.3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

3組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、低血壓、尿潴留等并發(fā)癥，DS組和D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但D組發(fā)生眩暈的例數(shù)顯著高于DS組(P<0.05)。眩暈、低血壓并發(fā)癥方面，DS組和S組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較，S組顯著高于DS組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

2.4 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度比較

D組中，滿意8例，滿意率40%; S組中，滿意15例，滿意率75%; DS組中，滿意18例，滿意率90%。結(jié)果顯示，DS組患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度顯著高于D組和S組(P<0.05)。

3 討 論

腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，傷害性感受器受激動的數(shù)量多，程度重，術(shù)后疼痛劇烈，持續(xù)時間長，對機體的生理功能變動大?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛作為理想的鎮(zhèn)痛方法，能減輕術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，促進患者機體的恢復(fù)。地佐辛是兼?zhèn)浒⑵惣觿┖娃卓箘┑乃幬铮瑔为毷褂脮r，頭暈、嗜睡發(fā)生率高，會影響病房醫(yī)生對患者神經(jīng)系統(tǒng)的觀察。舒芬太尼單獨用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛時，患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯[3]。地佐辛、舒芬太尼聯(lián)合使用時，能夠發(fā)揮各自優(yōu)點，在減少阿片類藥物用量的基礎(chǔ)上，鎮(zhèn)痛效果確切，且減少了術(shù)后并發(fā)癥[4]。目前認(rèn)為聯(lián)合用藥、多模式鎮(zhèn)痛等方案可以提高患者術(shù)后疼痛管理水平，促進患者的康復(fù)[5-6]。本研究表明，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h各時間點的VAS評分比較，DS組和S組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 但此2組均顯著低于D組(P<0.05)。DS組鎮(zhèn)痛滿意度高于D組和S組(P<0.05)。DS組不良反應(yīng)發(fā)生率低于D組和S組(P<0.05)。地佐辛復(fù)合其他鎮(zhèn)痛藥物進行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛在鎮(zhèn)痛效能上可起到相加或者協(xié)同的作用，鎮(zhèn)痛效果確切[7], 副作用少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。護士作為術(shù)后的一線人員，對術(shù)后鎮(zhèn)痛的知識掌握及行為態(tài)度直接影響著術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，護士的不良行為可直接影響患者的痛覺感受[8-9], 因此，護理水平對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果起著重要的作用。術(shù)前、術(shù)后加強鎮(zhèn)痛效果宣教，及時處理不良反應(yīng)，可增加患者的滿意度，提高患者的生活質(zhì)量。此外，全程追蹤隨防護理[10],

進行持續(xù)動態(tài)的疼痛評估，嚴(yán)密監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果，及時處理不良反應(yīng)，在無痛舒適的前提下進行功能鍛煉和治療，可增強鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度，提高鎮(zhèn)痛管理水平，改善患者的生活質(zhì)量，促進患者早日康復(fù)。

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