龔婷婷, 劉瑩瑩, 包延喬, 羅 群
(三峽大學(xué)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 湖北 宜昌, 443000)
心輸出量(CO)是評價血流動力學(xué)的重要參數(shù)之一,臨床上,血流動力學(xué)的各項指標的監(jiān)測對于搶救危重患者具有重要指導(dǎo)作用。以往臨床上常用SWAN-GANZ導(dǎo)管進行監(jiān)測,雖然可以較為準確地提供血流動力學(xué)各項指標的信息,但它同時也給病人帶來很多并發(fā)癥。而電阻抗無創(chuàng)心功能(ICG)監(jiān)測是一項無創(chuàng)、連續(xù)、簡便、安全、可靠的新型監(jiān)測技術(shù),是一種通過測量血液流動代替測量血壓來獲取血流動力學(xué)指標的測量方式[1-2]。本院重癥監(jiān)護病房(ICU)應(yīng)用ICG技術(shù)對危重患者進行無創(chuàng)心功能監(jiān)測,現(xiàn)將其臨床應(yīng)用以及護理報告如下。
選擇2012年11月—2013年12月本院60例危重患者,男性38例,女性22例;年齡29~71歲,平均年齡(51.3±7.9)歲。其中左心衰竭12例,肺部感染10例,失血性休克3例,呼吸衰竭5例,多發(fā)創(chuàng)傷13例,急性重癥胰腺炎10例,急性腎衰竭3例,重癥肺炎4例。60例均以呼吸機輔助呼吸,急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)為24~35分,平均為(30.43±0.22)分。隨機分為常規(guī)組和ICG組, ICG組采用新型ICG技術(shù)監(jiān)測患者的心臟功能;常規(guī)組行肺動脈漂浮SWAN-GANZ導(dǎo)管進行監(jiān)測,未行ICG監(jiān)測。2組各30例,2組患者年齡、性別、危重程度無顯著差異(P>0.05)。
ICG組:利用美國通用電器公司(General Electric Co.)生產(chǎn)的Solar 8000監(jiān)測儀的電阻抗連續(xù)無創(chuàng)心功能監(jiān)測系統(tǒng)(Bioz系統(tǒng))對患者進行監(jiān)測。具體步驟為: ① 皮膚準備:用75%的酒精清潔皮膚,確保皮膚無油性殘渣、死皮等; ② 安裝檢測儀:待皮膚干燥后在頸部和胸部貼上四個電極,患者采取仰臥,頭放置在正中,兩組傳感器應(yīng)分別放在左右相對的位置上,然后將傳感器與相應(yīng)的導(dǎo)線相連; ③ 輸入數(shù)據(jù):在監(jiān)測儀ICG參數(shù)區(qū)打開設(shè)置菜單,輸入患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量等參數(shù); ④ 測量:待心輸出量曲線穩(wěn)定后,每分鐘測量一次心輸出量值,共測3次,計算平均值。常規(guī)組:行肺動脈漂浮SWAN-GANZ導(dǎo)管進行監(jiān)測。具體方法為: ① 取平臥位,頭向左側(cè),保持30度頭低位,以龍膽紫劃出頸部三角區(qū),以三角頂部中點定位; ② 對局部皮膚常規(guī)消毒,以2%的普魯卡因浸潤麻醉; ③ 使用擴張器將外套管放入頸內(nèi)靜脈中,使導(dǎo)管快速進入心腔。根據(jù)中心靜脈壓、血乳糖、尿量以及心率等情況指導(dǎo)補液。
監(jiān)測2組心功能各項指標的變化和2組病死率、APACHE Ⅱ評分、肺水腫發(fā)生率、ICU停留時間以及輔助機械通氣時間。
與常規(guī)組相比,ICG組72 h電阻抗無創(chuàng)心功能監(jiān)測各項指標均明顯改善,APACHE Ⅱ評分降低、ICU停留時間、肺水腫發(fā)生率以及輔助機械通氣時間均明顯減少(P<0.05或P<0.01), 但2組病死率比較無顯著差異(P>0.05), 見表1。
表1 2組心功能監(jiān)測指標[n(%)]
在顯示屏上輸入患者信息后,待心輸出量曲線穩(wěn)定后,調(diào)節(jié)頻次,共測3次計算平均值。調(diào)節(jié)報警的臨界值,觀察顯示屏上的數(shù)據(jù),及時記錄相關(guān)參數(shù)的數(shù)據(jù)。在檢測過程中,定期對電極進行檢查,注意保持頸、胸部電極處皮膚的清潔和干燥,以防止汗液和污染物致使電極脫落而導(dǎo)致監(jiān)測失敗。經(jīng)常查看皮膚有無過敏、起皰或者潰爛,如有發(fā)生,可進行間歇監(jiān)測。
使用ICG監(jiān)測時需要隨時觀察記錄以下參數(shù):心輸出量(CO)/心臟指數(shù)(CI)、每搏射血量(SV)/每搏射血指數(shù)(SI)、外周血管阻力(SVR)、射血前期(PEP)、胸液體容積(TFC)、左心室射血時間(VLET)、肺血管阻力(VPR)、收縮時間比(STR)等。重點識別的參數(shù)有: ① CO/CI: CO表示每分心臟泵血量,正常值為4~8 L/min; CI表示根據(jù)體表面積計算出的心輸出量,正常值為2.5~4.2 L/(min·m2); CO/CI是血流動力學(xué)監(jiān)測的核心內(nèi)容,是診斷心臟泵血功能和心力衰竭的重要指標。危重患者基礎(chǔ)代謝需求比同樣健康的人要高很多,如果心輸出量指數(shù)突然下降, CI為2.0~3.0, 提示有生命危險;如CI低于1.8提示嚴重生命危險,低于1.0則無法維持生命; ② SV/SI: SV表示每次心跳左心室泵血量60~130 mL/min; SI表示按體表面計算的每搏輸出量30~65 L/(min·m2)。SV變化是血流量和心肌收縮變化的早期信號,是診斷心力衰竭的重要指標; ③ SVR: SVR表示血流在動力系統(tǒng)內(nèi)所受的阻力,其值為770~1 500 dyn.s.cm.s.m2, 代表后負荷; ④ TFC表示胸腔電傳導(dǎo)行測出的胸腔內(nèi)液體的總量,包括血管內(nèi)。肺泡內(nèi)和組織間隙的液體。男性為30~50 mL, 女性為21~37 mL; ⑤ PEP指左心室去極化和左心室射血通過主動脈瓣需要準備的時間,左心衰竭患者提示PET延長; ⑥ LVET表示左心室射血進入主動脈的時間,主動脈瓣從開放到關(guān)閉的時間。心力衰竭的患者LVET縮短。通過掌握各項心臟指標參數(shù),對其進行綜合分析,可以對早期疾病進行診斷,病程進展適時分析和預(yù)后進行及時評價。
目前常用的心功能監(jiān)測技術(shù)包括肺動脈導(dǎo)管(PAC), 脈搏指示連續(xù)心排量技術(shù)(PiCCO), 經(jīng)食管超聲心輸出量監(jiān)測,超聲心動圖和生物阻抗法[3-4]。前兩者是有創(chuàng)檢測方法,價格昂貴,操作難度較大,對患者有損傷,可發(fā)生感染、血栓形成和心律不齊等并發(fā)癥,不適宜作為長期檢測方法。超聲心動圖是無創(chuàng)性實時動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng),但其操作需要經(jīng)驗豐富醫(yī)生來實施,而經(jīng)食管超聲心輸出監(jiān)測操作也不易操作。ICG檢測技術(shù)屬于電阻抗無創(chuàng)心功能檢測技術(shù),具有安全無創(chuàng),監(jiān)測準確,實時連續(xù)進行監(jiān)測,費用低廉和操作簡便等優(yōu)點[5]。對于掌握病情、早期發(fā)現(xiàn)心血管功能異常,尤其是指導(dǎo)臨床對癥用藥和搶救血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者以及監(jiān)測用藥療效有著非常重要的意義[6]。但使用ICG時必須正確選擇患者: ① 患者身高小于120 cm或大于230 cm, 質(zhì)量小于30 kg或大于155 kg不適宜采用ICG監(jiān)測技術(shù); ② 感染性休克、主動脈瓣反流以及重度高血壓(MAP>130 mmHg)的患者行ICG監(jiān)測時誤差較大; ③ 胸廓嚴重畸形者、全身震顫不受控制和搬動過程中及正使用主動脈球囊反搏者不能用ICG進行準確監(jiān)測。ICG護理時,應(yīng)注意在顯示屏上輸入患者信息后,待心輸出量曲線穩(wěn)定后,調(diào)節(jié)頻次,共測3次計算平均值。調(diào)節(jié)報警的臨界值,觀察顯示屏上的數(shù)據(jù),及時記錄相關(guān)參數(shù)的數(shù)據(jù)。要保持頸、胸部電極處皮膚的清潔干燥,防止汗液和污染物致使電極脫落從而導(dǎo)致監(jiān)測失敗。經(jīng)常查看皮膚有無過敏、起皰或者潰爛,如有,可進行間歇監(jiān)測。通過掌握各項心功能指標參數(shù),對其進行全面綜合分析,可以對早期疾病進行準確診斷,對病程進展適時分析以及對預(yù)后及時進行評價。萬峰[7]對32例患者進行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),監(jiān)測CO和肺毛細血管楔壓(PCWP)參數(shù)值,其結(jié)果顯示,雖然無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測和SWAN-GANZ導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)比較無顯著差異,但是臨床上用無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測系統(tǒng)操作更簡單方便,監(jiān)測可靠準確,對臨床治療和預(yù)后判斷具有指導(dǎo)作用,是一種有效地監(jiān)測有段;ED-IMPACT[8]研究也表明,在用ICG診治呼吸困難的重癥患者89例中, ICG數(shù)據(jù)改變了12%的診斷結(jié)果和39%的治療方案。作者發(fā)現(xiàn), ICG組治療后72 h電阻抗無創(chuàng)心功能監(jiān)測的各項參數(shù)指標均明顯改善,ICU停留時間、肺水腫發(fā)生率以及機械通氣時間均明顯減少,且病死率顯著降低。因此,應(yīng)用ICU監(jiān)測技術(shù)診治危重患者可為患者提供安全可靠的心功能監(jiān)測指標,使醫(yī)生和護士隨時掌握患者的血流動力學(xué)狀況,而護理是ICG監(jiān)測技術(shù)順利進行的保證。
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