楊碧玉

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 消化科, 四川 內(nèi)江, 641003)

低血糖是糖尿病腎病(DN)患者血透中比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是由于血透中糖的丟失、食欲缺乏、惡心嘔吐所致。反復(fù)嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)容易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，甚至導(dǎo)致死亡[1]，因而積極防治終末期DN患者透析中低血糖極為重要。為有效預(yù)防低血糖的發(fā)生，本院2012年8月—2013年5月對(duì)糖尿病腎病患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例DN患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 糖尿病符合1999年WHO的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 腎病符合2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn); ③ 知情同意的情況下參加本研究; ④ 透析2～4次/周，每次4～5 h, 透析時(shí)間>3個(gè)月; ⑤ 透析依從性良好; ⑥ 認(rèn)知能力正常，可完成相關(guān)量表調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 全身感染疾病患者; ② 嚴(yán)重的高血壓、心力衰竭、急慢性腎炎及嚴(yán)重并發(fā)癥者; ③ 合并有惡性腫瘤; ④ 精神、神經(jīng)疾病; ⑤ 不遵醫(yī)囑進(jìn)行透析。80例患者中，男46例，女34例，年齡60～75歲，平均(69.5±11.2)歲；病程2～33年，平均(17.8±5.4)年，血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺56例、靜脈置管24例。將該組患者采用抽簽的方法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組40例，2組患者的一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組血液透析的模式相同，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。觀(guān)察組為預(yù)防低血糖的發(fā)生，實(shí)施預(yù)防性、有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，具體方法如下: ① 強(qiáng)化健康教育。通過(guò)發(fā)放健康宣教資料的方式，講解糖尿病、糖尿病腎病、維持血液透析、低血糖危害，告知患者血透對(duì)血糖的影響和如何進(jìn)行低血糖的觀(guān)察與護(hù)理[2]，講解低血糖的定義、臨床表現(xiàn)(臉色慘白、出汗、四肢冰冷)、自我監(jiān)測(cè)方法(血糖、血壓等指標(biāo)，有條件的患者采用快速血糖儀監(jiān)測(cè))和處理方法(身上常備有糖塊、飲入糖水或葡萄糖靜推[3])。告知患者遵醫(yī)囑的重要性，講解胰島素的作用機(jī)制、作用時(shí)間、注射方法、注意事項(xiàng)以及血糖調(diào)節(jié)胰島素用量或改變胰島素劑型的必要性，強(qiáng)調(diào)患者不可自行增減藥量(定時(shí)定量注射胰島素)。指導(dǎo)患者書(shū)寫(xiě)治療日記，包括治療期間每日的飲食總量、配餐種類(lèi)、血糖值、口服用藥、胰島素用量、出入量和透析期間的體質(zhì)量增長(zhǎng)情況等(以2次血透之間的體質(zhì)量不超過(guò)3 kg為原則[4])。關(guān)心、關(guān)懷患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患者交流，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。對(duì)有心理問(wèn)題的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)治療信心不足的通過(guò)實(shí)例消除其疑慮，增強(qiáng)治療信心; ② 改革胰島素用量和進(jìn)餐方法。透析日早晨停用中短效混合胰島素，改用早餐或午餐前注射短效胰島素或適當(dāng)對(duì)中短效混合胰島素減量。透析日飲食三餐分為早2/5、中1/5、晚2/5分配，患者均于透析前在家進(jìn)食早餐(盡量于透析前1 h進(jìn)行)，透析2 h后進(jìn)食酸奶或蛋糕。告知患者日常飲食中水和鹽的控制方法，囑其使用有刻度的水杯飲水，少飲水[5]。如做菜時(shí)使用限鹽勺最后放鹽、可做成糖醋味以減少食鹽的攝入量，忌食高鉀、高磷食物，每日的蛋白質(zhì)攝入量為0.69 g/kg[3]，選用含蛋白質(zhì)盡可能低的食物如米飯、麥淀粉等作為能量來(lái)源; ③ 透析過(guò)程中加強(qiáng)巡視。透析過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察患者病情的變化，定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血糖檢測(cè)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者的觀(guān)察。對(duì)于血糖水平較低的患者，透析期間可適當(dāng)進(jìn)食點(diǎn)心和糖果。注意患者有無(wú)顫抖、心悸、出汗、四肢無(wú)力等癥狀出現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)如上癥狀或患者有如上主訴，立即監(jiān)測(cè)血壓和血糖。若確診為低血糖，則及時(shí)給予患者富含碳水化合物的食物，如糖水和餅干。癥狀較為嚴(yán)重者，給予20～30g的50%葡萄糖靜推。

1.3 效應(yīng)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

① 健康知識(shí)：包括糖尿病血透醫(yī)學(xué)知識(shí)、血管通路的維護(hù)、低血糖的認(rèn)識(shí)(發(fā)生原因、預(yù)防方法、危害等)、飲食方法(日常飲食以及血透期間飲食)、口服藥物的使用、心理狀態(tài)以及健康的生活方式等為題，共10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題設(shè)知道、部分知道和不知道3種答案，分別計(jì)3、2、1分，滿(mǎn)分為30分; ② 依從性：對(duì)患者合理飲食、自我監(jiān)測(cè)、按時(shí)服藥、生活方式進(jìn)行調(diào)查，遵醫(yī)行為治療分完全依從、部分依從和不依從，其中完全依從和部分依從計(jì)入依從率; ③ 低血糖：在患者血液透析1 h、2 h、3～4 h內(nèi)統(tǒng)計(jì)低血糖的發(fā)生情況。透析期間采用美國(guó)Roche公司生產(chǎn)的ADVANTAGE快速血糖測(cè)定儀監(jiān)測(cè)血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Whipple三聯(lián)征[4]: 出現(xiàn)頭暈、無(wú)力、視物不清、面色蒼白、出冷汗、惡心等的癥狀，血糖值在2.8 mmol/L以下，供糖后低血糖癥狀迅速緩解，則視為發(fā)生低血糖。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者健康知識(shí)、依從性比較

觀(guān)察組護(hù)理后的健康知識(shí)得分高于對(duì)照組，且在飲食、用藥、自我監(jiān)測(cè)等方面的依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者健康知識(shí)、治療依從性比較[n(%)]

2.2 2組患者透析期間低血糖發(fā)生情況比較

2組患者3個(gè)月期間每組共進(jìn)行1560例次透析，觀(guān)察組在0～1 h、1～2 h、2～3 h、3～4 h內(nèi)低血糖的發(fā)生率低于對(duì)照組，總發(fā)生例次少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者透析期間低血糖發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

血液透析是治療DN的有效方法，其通過(guò)“洗腎”和“洗血”的方式清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，特別是隨著透析技術(shù)的普及與推廣，越來(lái)越多的DN患者的生命得以挽救。但采用血透進(jìn)行治療時(shí)，由于葡萄糖為小分子，血液中的葡萄糖可通過(guò)透析膜進(jìn)入透析液中，造成葡萄糖的大量丟失。腎衰竭時(shí)，腎臟對(duì)胰島素的滅活能力受損，經(jīng)過(guò)透析后的機(jī)體對(duì)胰島素的反應(yīng)增強(qiáng)，非糖尿病患者血液透析中也會(huì)出現(xiàn)低血糖。有研究顯示，血液透析4 h對(duì)患者造成的葡萄糖損傷可達(dá)20～30 g[3]。加之DN患者胰島素分解代謝降低，食物的攝取和吸收減少，更加重了低血糖的發(fā)生。

據(jù)相關(guān)報(bào)道，終末期DN患者在血液透析中的低血糖發(fā)生率高達(dá)20%, 特別是糖尿病腎病患者腎功能較差、胰島素降解減少、無(wú)糖透析時(shí)易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。低血糖時(shí)絕大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)心悸、饑餓、視力模糊、出汗等癥狀，其腦部癥狀則可因發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短及血糖降低程度的不同而表現(xiàn)為意識(shí)改變、癲癇、精神癥狀等。低血糖的出現(xiàn)加重了患者治療過(guò)程中的不適反應(yīng)，更有甚者會(huì)出現(xiàn)昏迷、抽搐，血糖的急劇下降可使?jié)B流量降低約22%，腎小球?yàn)V過(guò)率降低19%，大大提高了慢性腎衰竭的病死率。鑒于低血糖的危害性，采取積極的預(yù)防措施就6顯得尤為重要。DN患者在進(jìn)行維持性血透階段，血糖控制幾乎依賴(lài)于胰島素的使用，據(jù)研究稱(chēng)在透析前減少胰島素用量或調(diào)整中效型和速效型胰島素的比例，能夠有效減少低血糖的發(fā)生[4]。有研究[5]顯示，在DN患者血透期間及時(shí)調(diào)整胰島素用法、配合飲食、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)有利于防止低血糖的發(fā)生。孟秀云等[6]對(duì)10例已發(fā)生低血糖的血透患者實(shí)施調(diào)節(jié)糖尿病飲食、減少胰島素用量、采用透析液處方等方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以上護(hù)理方法有效降低了患者在透析期間低血糖的發(fā)生率。李靜[7]通過(guò)對(duì)血透DN患者實(shí)施合理利用胰島素、血糖護(hù)理、飲食指導(dǎo)和心理護(hù)理等措施，使患者血透期間的低血糖發(fā)生率控制在3%以?xún)?nèi)。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上，對(duì)DN透析患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明，觀(guān)察組的健康知識(shí)掌握好，健康行為的依從性高，透析期間的低血糖發(fā)生率低，與常規(guī)護(hù)理組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究實(shí)施的主要方法有強(qiáng)化健康教育、改革胰島素用量和進(jìn)餐方法以及在透析過(guò)程中加強(qiáng)巡視，其中強(qiáng)化健康教育旨在改善患者對(duì)疾病和低血糖的認(rèn)知，提高其自護(hù)能力，并幫助患者建立治療疾病的信心，提高治療的依從性[8-10]。對(duì)DN血液透析治療的患者，在控制血糖時(shí)，必須減少胰島素和降糖藥的用量[11-12]，本研究對(duì)胰島素用量和進(jìn)餐方法的改革，針對(duì)應(yīng)用胰島素治療的患者，透析當(dāng)日胰島素減量或上機(jī)后進(jìn)食少量的食物，有效應(yīng)用胰島素可以對(duì)抗患者機(jī)體的胰島素敏感性改變，避免胰島素相對(duì)過(guò)量而發(fā)生低血糖。

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