韓鐵龍 聶文華 劉俊霞

·臨床研究·

宮腔內(nèi)球囊加幾丁糖預防宮腔鏡電切術后宮腔粘連的療效觀察

韓鐵龍 聶文華 劉俊霞

宮腔鏡電切術；宮腔粘連；球囊加幾丁糖

宮腔鏡作為婦科微創(chuàng)手術的重要組成部分在臨床的應用日益普及，隨著宮腔鏡電切術的普遍應用，對于其術后并發(fā)癥之一宮腔粘連的發(fā)生越來越引起人們的重視，尤其是子宮前、后壁相對應部位同時電切術后宮腔粘連的發(fā)生率更高。我院采用將宮腔內(nèi)放置球囊加幾丁糖對預防宮腔鏡子宮前、后壁相對應部位同時電切術后宮腔粘連的措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2013年4月我院因子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮縱隔就診需宮腔鏡手術子宮前、后壁相對應部位同時電切女性175例，年齡21～54歲。175例患者根據(jù)術后防粘連方法不同分為A、B、C、D 4組：A組為球囊加幾丁糖組50例，平均年齡(33±6)歲；B組為球囊組50例，平均年齡(36±8)歲；C組為幾丁糖組50例，平均年齡(36±8)歲；D組為對照組25例，平均年齡(35±6)歲。4組一般資料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 手術設備、器械及材料:宮腔鏡電切術設備為美國Stryker 10 mm宮腔電切鏡，術前晚所有患者宮頸置管軟化宮頸，宮腔粘連的患者于術前第4天開始晚飯前2 h口服米非司酮50 mg連續(xù)3 d。術中采用CSEA/靜脈全麻下實施手術。球囊采用16Fr-10 ml的雙腔氣囊導尿管；幾丁糖采用的是石家莊億生堂醫(yī)用品有限公司生產(chǎn)醫(yī)用幾丁糖凝膠。

1.2.2 手術步驟:麻醉滿意后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌手術巾。陰道上窺器，安爾碘再次消毒陰道及宮頸，宮頸鉗鉗夾前唇，擴宮棒擴張宮頸至10.0 G，置入宮腔鏡觀察子宮內(nèi)膜四壁情況，進一步明確息肉、肌瘤位置，然后實行宮腔鏡電切術，術中注意電切的深度，減少術后宮腔粘連。子宮縱隔的患者采用宮腔鏡針狀電極切開縱隔；宮腔粘連的患者，需先宮腔探針沿子宮走形方向向?qū)m腔探入，由于術前預處理使粘連部位組織松弛，因而多數(shù)病例可較為順利探入，盲法探入失敗者可在超聲監(jiān)視下沿宮腔線方向逐步用力探入，使粘連組織界面產(chǎn)生孔隙樣分離，沿探針探入方向用擴宮棒從3 G開始繼續(xù)向?qū)m腔內(nèi)探入并在宮腔內(nèi)向兩側機械性分離子宮前后壁間的粘連直達宮底，必要時可在超聲監(jiān)測下進行操作，每次增加0.5 G擴宮棒外徑，直至擴張分離粘連至10.5 G，置入宮腔電切鏡，已機械性分離的粘連組織面在鏡下清晰可見；未被分離的粘連在明確部位后用6～10 G擴宮棒從下向上或從一側向另一側進一步進行機械性分離；無法完成機械性分離的致密瘢痕性粘連組織可用環(huán)狀電極予以切除或針狀電極切開，直至形成完整的宮腔，取出手術器械。術中收集子宮前、后壁相對應部位都有創(chuàng)面的患者，根據(jù)術后防粘連方法不同分組，球囊組病例宮腔內(nèi)放置一次性球囊導尿管，球囊充水5 ml，應避免球囊張力過高，壓迫內(nèi)膜導致缺血。術后72 h拔除。幾丁糖組病例宮腔內(nèi)放置5 ml醫(yī)用幾丁糖凝膠，放置幾丁糖時，注射器前方安裝一導管，將導管先插入子宮腔內(nèi)，再將注射器內(nèi)的幾丁糖注入到子宮腔內(nèi)，之后拔除導管。球囊加幾丁糖組病例前部分操作與球囊組完全相同，放置球囊導尿管后，自球囊另外一腔注射5 ml幾丁糖，注射后將導尿管末端打結，防止其外流。對照組病例宮腔內(nèi)既不放置球囊也不放置幾丁糖。4組術后均預防感染治療。

1.3 評估標準 術后1個月行門診宮腔鏡復查，評價宮腔粘連的發(fā)生情況。

2 結果

D組術后發(fā)生宮腔粘連的幾率最高，B組、C組術后宮腔粘連的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組與B組、C組相比宮腔粘連的發(fā)生率明顯減少(P<0.05)。見表1。

表1 術后1個月宮腔鏡復查宮腔粘連情況比較 例

注：A、B、C、D組由于各種原因分別有1例、1例、2例、1例未參加隨訪；與A組比較，*P<0.05

3 討論

宮腔鏡手術技術是近代婦科領域里涌現(xiàn)出的一門新的學科，宮腔鏡電切雖是微創(chuàng)但還是有創(chuàng)傷的，宮腔鏡電切術可以不同程度破壞子宮內(nèi)膜，其并發(fā)癥宮腔粘連的發(fā)生是客觀存在的。正常生理情況下，子宮內(nèi)膜基底層完整，功能正常，子宮腔前后壁即使相互接觸亦不發(fā)生粘連。對于小范圍的宮腔操作只要內(nèi)膜基底層不受損傷，子宮內(nèi)膜在卵巢激素的作用下，具有很強的再生能力，受損部位的內(nèi)膜能夠很快再生修復創(chuàng)面，不會引起粘連。但宮腔鏡電切較大的黏膜下肌瘤或多發(fā)性粘膜下肌瘤及息肉，或子宮縱隔電切術對子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷較大，若損傷內(nèi)膜基底層及肌層易引起粘連，尤其子宮前、后壁相對應部位同時電切，相對應的肌壁裸露更易發(fā)生宮腔粘連，這也正如本臨床資料結果顯示的那樣對照組術后1個月復查宮腔鏡發(fā)生宮腔粘連的幾率最高37.50%(9/24)。施蔚虹等[1]曾對155例宮腔鏡電切術后患者術后1個月再次宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)術后1個月對照組宮腔粘連發(fā)生率 53.8%。因此，為了預防宮腔鏡電切術后粘連，提出了電切術后輔助治療，但宮腔鏡電切術后采取怎樣的方法目前尚無統(tǒng)一預防措施。

幾丁糖是由蝦殼提純的高分子化合物幾丁質(zhì),經(jīng)脫N-乙酰基再深加工后制成的一種聚氨基葡萄糖,是一種無毒、無刺激性,無免疫原性,良好組織相容性,可降解的生物材料。目前國內(nèi)外研究最多的是幾丁糖，經(jīng)基礎研究、動物實驗研究證明其具有較好的預防組織粘連的效果[2，3],實驗和臨床研究表明[2，4，5]: 其防止術后組織粘連的機制:(1)具有廣譜抑菌作用;(2)促進上皮細胞內(nèi)皮生長,抑制成纖維細胞生長,促進組織生理性修復,減少組織粘連;(3)局部止血、減少血腫機化而造成的組織粘連;(4)潤滑及生物屏障作用阻止粘連發(fā)生。幾丁糖在外科、婦產(chǎn)科、骨科等領域防止術后組織粘連有獨特之處。近年來已越來越多地應用于臨床。 有文獻報道宮腔粘連分離術后放置球囊注入幾丁糖預防宮腔再粘連效果顯著。本臨床實驗研究了球囊加幾丁糖預防子宮前后壁相對應部位同時電切后宮腔粘連的療效明顯[6]。施蔚虹等[1]曾應用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿預防宮腔鏡電切術后宮腔粘連，術后1個月宮腔粘連發(fā)生率19.0%，而本臨床資料結果顯示球囊加幾丁糖預防宮腔粘連，術后1個月宮腔粘連發(fā)生率0，明顯低于報道數(shù)據(jù)。宮腔內(nèi)放置球囊不僅在宮腔內(nèi)起屏障、支架作用，有效分離子宮前后、上下、 左右側壁，術中同時注入幾丁糖，從而使幾丁糖和宮腔創(chuàng)面緊密結合，充分保留發(fā)揮其防止粘連的作用。

綜上所述，球囊加幾丁糖是預防宮腔鏡電切術后宮腔粘連安全、有效的措施，值得進一步推廣。

1 施蔚虹，沈亞，瞿斌，等.透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿預防宮腔粘連的研究.實用醫(yī)學雜志，2009，25：4045-4046.

2 Zhou J,Elson C,Lee TD.Reduction in postoperative adhesion formation and reformation after an abdominal operation with the use of N,Ocarboxy-methyl chitosan.Surgery,2004,135:307-312.

3 Duran B,Ak D,Cetin A，et al.Reduction of postoperative adhesions byN,Ocarboxy methyl chitosan and s permine NONOate in rats.Exp Anim,2003,52:267-272.

4 Lin CW,Lin JC.Surface characterization and platelet compatibility evaluation of surface-sulfonated chitosan membrane.J Biomater Sci Polym Ed,2001,12:543-557.

5 王文斌，顧其勝，柯佩琪.醫(yī)用幾丁糖基礎研究及預防婦產(chǎn)科術后粘連的臨床應用.上海生物醫(yī)學工程雜志,2003,24:25-28.

6 譚海平.宮腔鏡下宮腔粘連分離術后兩種預防粘連方法效果比較.醫(yī)學臨床研究,2010,27:1121-1123.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.049

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

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1002-7386(2014)11-1712-02

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