付芃

·論著·

乳腺癌患者行保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)原因分析

付芃

目的探討保留乳房的乳腺癌切除術(shù)局部復(fù)發(fā)的原因,力爭(zhēng)局部復(fù)發(fā)事件減少到最低。方法對(duì)滿足條件的27例患者進(jìn)行保乳手術(shù)，術(shù)后按患者的情況行放療治療。治療后為每位患者建立系統(tǒng)的信息資料庫(kù)，并進(jìn)行5年隨訪。結(jié)果全組27例隨訪率為92.6%。隨訪期內(nèi)共4例患者發(fā)生局部腫瘤復(fù)發(fā)。發(fā)生的時(shí)間分別第2年1例，第3年1例，第5年2例，累積無(wú)復(fù)發(fā)率第2年97．2% ，第3年92．4% ，第4年92．4% ，第5年91．9%。結(jié)論保乳治療后局部復(fù)發(fā)的主要時(shí)間分布是術(shù)后1～3年；年齡比較輕、腫塊比較大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)少和TNM分期較晚期是影響保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。

保乳治療；手術(shù)預(yù)后；局部復(fù)發(fā)

乳腺癌近年來(lái)發(fā)病率較高，是女性最為常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全身各類惡性腫瘤中占 11% ～ 13%[1]。近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病逐漸年輕化，嚴(yán)重威脅著成年女性的生理和心理健康[2]。隨著社會(huì)進(jìn)步發(fā)展和人們經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，社會(huì)科技的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的逐漸成熟，乳腺腫瘤患者不僅對(duì)治療的要求越來(lái)越高，而且對(duì)手術(shù)治療后有生活質(zhì)量的期望值大大提高，尤其是未婚或者孕齡期年輕女性一般都有希望保留乳房的愿望，而且這種愿望越來(lái)越強(qiáng)烈。所以在治療過(guò)程中，選擇多方面合適的治療方案具有非常重要的意義。目前，國(guó)內(nèi)各醫(yī)院對(duì)乳腺癌的治療大多數(shù)是以手術(shù)治療為主，但是與傳統(tǒng)的乳腺癌治療全乳切除術(shù)相比，現(xiàn)在常用的乳腺癌改良根治術(shù)在臨床上的應(yīng)用更廣泛。因此，改良后的保留乳房手術(shù)和放療聯(lián)用成為現(xiàn)階段治療乳腺癌的重要方式。大量研究數(shù)據(jù)顯示乳腺癌的發(fā)病是有規(guī)律的[3]，具有或暴露與高危乳腺癌發(fā)病因素的女性乳腺癌發(fā)病率較高。高危因素是與乳腺癌的發(fā)病相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素，很多的女性乳腺癌患者手術(shù)后的生活方式等因素都是乳腺癌保乳手術(shù)后的危險(xiǎn)因素[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至6月我院收治的乳腺癌患者113例，27例患者行保乳手術(shù)，年齡24～79歲，平均年齡(52±4)歲。腫瘤直徑0.9～4.0 cm,平均(2.1±0.6)cm；病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌20例，黏液腺癌7例，浸潤(rùn)性小葉癌3例，鱗狀細(xì)胞1例；4例患者病理分型非單一癌變。腋淋巴結(jié)陰性21例，陽(yáng)性6例，此6例腋淋巴結(jié)陽(yáng)性患者保乳手術(shù)同時(shí)行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 方法 對(duì)滿足條件的27例患者進(jìn)行保守治療，有綜合治療和術(shù)后定期化療。治療后為每位患者建立系統(tǒng)的信息資料庫(kù)，并進(jìn)行5年隨訪，統(tǒng)計(jì)其癌癥控制率和5年生存率，年齡因素、腫瘤直徑因素和受累淋巴結(jié)個(gè)數(shù)等對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響。

1.2.1 根據(jù)患者乳腺腫瘤的解剖位置選擇恰當(dāng)?shù)那锌?，既要有利于腫瘤切除，又要保證術(shù)后切口的隱蔽性，一般切除腫瘤還有腫瘤周邊1 cm 的組織，然后再以患者術(shù)中冰凍病理切片檢查和乳腺本身的情況為基礎(chǔ)選擇性切除腫瘤周邊的部分可疑腺體，直至手術(shù)切緣陰性，腫瘤切除后的殘腔曠置，并用銀夾標(biāo)記進(jìn)行定位(為放療做準(zhǔn)備)，直接縫合手術(shù)切口;術(shù)后石蠟病理切片證實(shí)周圍組織為陰性。進(jìn)一步檢測(cè)，對(duì)腋窩行弧形的切口，對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，冰凍病理檢查切片顯示為陰性時(shí)，不行常規(guī)淋巴結(jié)清掃；若是陽(yáng)性，則對(duì)腋窩周圍常規(guī)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃切除。若患者手術(shù)切保持緣持續(xù)陽(yáng)性就應(yīng)放棄改良后保乳術(shù)，改行全乳根除術(shù)。切除之標(biāo)本同時(shí)行雌激素孕激素受體檢測(cè)。

1.2.2 術(shù)后治療

1.2.2.1 2組患者改良乳腺切除術(shù)后14 d左右開(kāi)始，均按乳腺癌臨床治療實(shí)踐指南對(duì)患者全身綜合治療[4]。綜合治療包括化療、放療、內(nèi)分泌治療。不同患者的化療方案依病理分型決定，近年來(lái)的改良CMF(環(huán)磷酰胺+氨甲喋呤+氟尿嘧啶)方案；AF(阿霉素+氟尿嘧啶)方案；AC(阿霉素+環(huán)磷酰胺)方案。中重度者行化療聯(lián)合適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療，輕度患者僅用內(nèi)分泌調(diào)節(jié)方式治療。內(nèi)分泌調(diào)節(jié)治療方案:檢測(cè)到體內(nèi)雌激素和孕激素受體為陽(yáng)性者，且在絕經(jīng)前患病的患者口服三苯氧胺每24小時(shí)20 mg，療程 3 年，每半年或1年進(jìn)行1次復(fù)查; 在絕經(jīng)后患病的患者首選口服來(lái)曲唑，每24小時(shí)2.5 mg，療程3年，每半年或者1年進(jìn)行1次復(fù)查。

1.2.2.2 瘤體較大且有腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者則需要術(shù)后進(jìn)行放射治療。術(shù)后未行化療者，術(shù)后1～1.5個(gè)月，開(kāi)始行常規(guī)局部放療，即全乳和瘤床放療; 術(shù)后進(jìn)行了化療者，在化療結(jié)束后，即開(kāi)始行常規(guī)瘤床放療; 放療劑量均為55 Gy/5周(其中心肺功能較差患者不進(jìn)行放療) 。

1.3 記錄標(biāo)準(zhǔn) 局部復(fù)發(fā)是指同側(cè)乳腺內(nèi)有腺癌組織復(fù)發(fā)，記錄該病例的首次局部復(fù)發(fā)。死于其他疾病、失訪或到達(dá)5年隨訪期的病例資料為截止。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 全組27例，前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性患者6例,對(duì)腋窩周圍常規(guī)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃切除。其余患者不行常規(guī)淋巴結(jié)清掃?；颊咧械刂犯鼡Q失訪1例，因其他疾病死亡1例。共25例患者的系統(tǒng)隨訪全部完成，隨訪率92.6%。隨訪期內(nèi)4例患者發(fā)生局部腫瘤復(fù)發(fā)。發(fā)生的時(shí)間分別第2年1例，第3年1例，第5年2例，累積無(wú)復(fù)發(fā)率第2年97.2%，第3年92.4%，第4年92.4%，第5年91.9%。

2.2 5年隨訪期內(nèi)切緣陽(yáng)性和陰性控制率比較 臨床控制是指首次治療后5年內(nèi)臨床無(wú)復(fù)發(fā)腫瘤?；颊?年隨訪期內(nèi)切緣陽(yáng)性控制率為83%，切面陰性患者的控制率為90%，2組患者的控制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 5年隨訪期內(nèi)切緣陽(yáng)性和陰性控制率比較 例(%)

2.3 局部復(fù)發(fā)高危影響因素比較 局部復(fù)發(fā)影響因素有患者年齡、腫塊直徑、淋巴結(jié)受累個(gè)數(shù)和癌組織的分期均與其局部復(fù)發(fā)呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 局部復(fù)發(fā)高危影響因素比較 例

3 討論

乳腺癌術(shù)后隨訪對(duì)此病的有重要的意義[5-7]。比如術(shù)前空芯針活檢穿刺標(biāo)本見(jiàn)到癌栓，應(yīng)當(dāng)慎重決定是否進(jìn)行保乳手術(shù)。對(duì)行改良后保乳手術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大的年輕患者，應(yīng)向其推薦改良后保留乳房皮膚的切除術(shù)也叫即刻乳房再建術(shù)，以期在保證治療效果的前提下有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量；對(duì)老年乳腺癌的患者，要結(jié)合患者乳腺癌的特異性特點(diǎn)來(lái)決定要不要行局部保乳手術(shù)；對(duì)于確診腫瘤惡性程度相對(duì)低的患者，進(jìn)行保乳手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥少，故當(dāng)患者身體總體狀況良好、沒(méi)有手術(shù)禁忌癥的情況下，在知情同意的前提下積極開(kāi)展改良后保乳手術(shù)治療[8]。

乳腺癌不僅僅是一種局部病癥而是一種累及全身的疾病，雖然預(yù)后較好，但是復(fù)發(fā)率也挺高。目前中國(guó)對(duì)此病的綜合性治療水平也在不斷提高，但是仍有1/3的患者將在手術(shù)后5～10年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[9]，而若早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶并及時(shí)治療，有望延長(zhǎng)患者的生存期。但也有很大一部分患者在手術(shù)后十年左右甚至幾十年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，所以乳腺癌患者手術(shù)治療后都應(yīng)進(jìn)行終身按時(shí)隨訪：手術(shù)后前2年內(nèi)每3個(gè)月左右檢查1次，第3年至第5年內(nèi)每半年檢查1次，術(shù)后5年之后每1年或1.5年檢查1次，檢查伴隨終身[10，11]。由于乳腺癌保乳術(shù)具有比較嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，必須在能夠有效徹底清除癌瘤的原則指導(dǎo)下進(jìn)行，也就是說(shuō)該手術(shù)要在具備了先進(jìn)的技術(shù)和良好設(shè)備的條件在?？漆t(yī)院3級(jí)進(jìn)行[12]，對(duì)患者的病情的治療有效率有保證。

綜上所述，乳腺癌保乳治療后局部復(fù)發(fā)的主要時(shí)間分布是術(shù)后1～3年；年齡比較輕、腫塊比較大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)少和TNM分期較晚期是影響保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，多種影響因素表明乳腺癌保乳手術(shù)的早發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行治療，能使預(yù)后效果好，復(fù)發(fā)率低。

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