陳同生

·論著·

冠脈臨界病變患者心肌橋相關(guān)因素的回歸分析

陳同生

目的探討冠脈臨界病變患者的心肌橋發(fā)生率和相關(guān)因素。方法64例經(jīng)冠脈CT診斷的冠脈臨界病變患者，采用回顧性心電門控方式錐形束掃描( TCOT) 技術(shù)心臟算法檢測(cè)心肌橋，并記錄生命體征指標(biāo)、疾病史、臨床癥狀和血脂四項(xiàng)，并以這些指標(biāo)為自變量，與心肌橋的發(fā)生率進(jìn)行步進(jìn)法多元回歸分析。結(jié)果冠脈臨界病變患者的發(fā)生率為37.5%(24/64),均發(fā)生在前降支中段。對(duì)心肌橋影響比較大的自變量為心悸和體重兩項(xiàng)指標(biāo)，R值為0.382,顯著性概率為P=0.009，心悸、體重和常數(shù)項(xiàng)的系數(shù)分別為0.153，-0.011，1.038，各系數(shù)的P值分別為0.028,0.05和0.013。結(jié)論冠脈臨界病變患者中心肌橋的檢出率較高，從逐步回歸的結(jié)果看，冠脈臨界病變患者的心肌癥狀和體重與心肌橋有顯著的相關(guān)性，與血脂四項(xiàng)和疾病史無(wú)顯著的相關(guān)性。

冠脈臨界病變；心肌橋

一般情況下,冠狀動(dòng)脈及其分支正常情況下走行于心外膜表面的脂肪組織中。當(dāng)其中某一段走行于心肌纖維內(nèi)時(shí),其被稱為壁冠狀動(dòng)脈(mural coronary artery，MCA)，而血管表面的心肌稱為心肌橋(myocardial bridges，MB)。雖然以前研究認(rèn)為MCA和MB被認(rèn)為是良性的先天性發(fā)育異常，臨床不表現(xiàn)癥狀，但從臨床表現(xiàn)看，心肌橋患者有的無(wú)任何癥狀表現(xiàn)，但有的患者也表現(xiàn)為心絞痛、心慌、心悸等，甚至?xí)?dǎo)致心肌梗死、暈厥、或猝死[1，2]。而冠狀動(dòng)脈臨界病變是指冠狀動(dòng)脈造影直徑法測(cè)定狹窄程度50%～70%的病變，是冠狀動(dòng)脈硬化的一個(gè)特定階段，患者也常表現(xiàn)為心前區(qū)不適，這些臨界病變患者中，是否某些患者的不適癥狀表現(xiàn)是因心肌橋而引起，冠脈臨界病變患者中心肌橋的發(fā)生率是多少，其發(fā)生與何種因素具有相關(guān)性。本研究對(duì)門診經(jīng)冠脈CT診斷為冠脈臨界病變患者的心肌橋發(fā)生率，以及心肌橋與臨床表現(xiàn)和血脂等引起動(dòng)脈硬化的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6至2012年12月在我院就診的冠脈臨界病變患者64例，其中男38例，女26例，年齡41～76歲，平均年齡(62±8)歲。選取冠脈CTA顯示至少1支冠狀動(dòng)脈(前降支、旋支及右冠狀動(dòng)脈)狹窄在50%～70%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者。排除標(biāo)準(zhǔn):Q波性心肌梗死、重度心律失常、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病及肥厚性梗阻型心肌病等疾病的患者。

1.2 方法 冠狀動(dòng)脈CT成像: 應(yīng)用美國(guó)GE 公司64 排Light SpeedVCT 和INNOVA 2100 數(shù)字平板心臟型血管造影機(jī)，采用回顧性心電門控技術(shù)?；颊邫z查當(dāng)日空腹,進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。掃描前控制患者心率在70 次/min以下且心律整齊。掃描平面上自氣管隆突下10 mm,下至心尖下10～15 mm，使用Medrad高壓注射器(美國(guó))經(jīng)肘靜脈以5 ml/s的流率注射對(duì)比劑優(yōu)維顯(碘普羅胺370) 20 ml加0.9%氯化鈉溶液20 ml進(jìn)行預(yù)掃描,測(cè)升主動(dòng)脈根部冠狀動(dòng)脈開(kāi)口層面興趣區(qū)時(shí)間-密度曲線,將此時(shí)間加8 s作為冠狀動(dòng)脈CT掃描的延遲時(shí)間。之后按確定掃描范圍行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈以5 ml/s的流率注射對(duì)比劑優(yōu)維顯(碘普羅胺370)70～85 ml加0.9%氯化鈉溶液20 ml按確定的延遲時(shí)間一次屏氣完成掃描。心臟容積數(shù)據(jù)重組采用3～5扇區(qū),回顧性心電門控方式錐形束掃描(TCOT) 技術(shù)心臟算法,重組函數(shù)為FC43。以重組厚度0.625 mm 于R-R間期常規(guī)重組75% 的容積圖像,并傳至ADW 4.3工作站,將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR )、多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)和最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等后處理，顯示冠狀動(dòng)脈血管的整體形態(tài)，與該血管垂直方向顯示橫斷面。

1.3 診斷MB-MCA 標(biāo)準(zhǔn)[3](1)冠狀動(dòng)脈部分節(jié)段在心肌內(nèi)走行一段距離后又淺露于心肌表面；(2)該節(jié)段動(dòng)脈表面被軟組織覆蓋，其增強(qiáng)幅度和心肌一致。符合(1)和(2)兩項(xiàng)診斷為深在型MB-MCA，該段冠狀動(dòng)脈被判斷為MCA，其表面軟組織即心肌被判斷為MB。

1.4 癥狀評(píng)分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行版)》[4]，由2名副主任醫(yī)師對(duì)患者分別給予臨床癥狀評(píng)分，按照其輕重程度分為4級(jí)，分別賦予1～3分，無(wú)癥狀者即為0分。如果兩名醫(yī)師評(píng)分不一致，則由兩人討論后統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.5 觀察指標(biāo) 抽取患者清晨空腹的肘靜脈血，生化實(shí)驗(yàn)室采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血總膽固醇(CHO)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)。

2 結(jié)果

2.1 心肌橋發(fā)生率 檢出單純MB-MCA患者24例，均發(fā)生在前降支中段,發(fā)生率37.5%(24/64)；男∶女=0.85∶1(11∶13)；年齡51～73歲，平均年齡(61±8)歲。

2.2 相關(guān)因素 采用步進(jìn)法做多元回歸分析，選入影響比較大的自變量為心悸和體重兩項(xiàng)指標(biāo)，R值為0.382,校正R值為0.117，回歸模型的方差分析表顯示F值分別為0.5112，顯著性概率為P=0.009，心悸、體重和常數(shù)項(xiàng)的系數(shù)分別為0.153，-0.011，1.038，各系數(shù)的P值分別為0.028,0.05和0.013。見(jiàn)表1。

表1基本生命體征、主要疾病史、癥狀積分和血脂情況

項(xiàng)目x±s基本生命體征 體重(kg)68.28±10.37 SBP(mmHg)127.89±15.93 DBP(mmHg)81.02±10.43 HR(次/min)75.47±83.17疾病史 糖尿病(例)18 血脂異常(例)52癥狀積分 胸悶(分)0.70±0.63 胸痛(分)1.12±0.88 心悸(分)0.86±0.87血脂四項(xiàng) CHO(mmol/L)4.55±1.28 TG(mmol/L)1.99±1.71 HDL(mmol/L)1.40±0.35 LDL(mmol/L)2.76±0.91

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)， MB因冠狀動(dòng)脈心肌橋(myocardial bridging，MB) 是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常而未引起人們的重視。Porstmann 等[5]描述了MB 的影像學(xué)表現(xiàn)—收縮期狹窄，隨著CAG 和冠脈CT技術(shù)的發(fā)，心肌橋的檢出率逐漸提高，但MB 的檢出率因檢查方法不同有很大差異。國(guó)外學(xué)者通過(guò)尸體解剖的檢出率為15%～ 85%[6]，展冠狀動(dòng)脈造影心肌橋檢出率為0.5%～ 16.0%[7]，國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影的檢出率約為2.7%[8]。另一篇國(guó)內(nèi)的冠狀動(dòng)脈造影心肌橋檢出率為2.1%[9],至于肌橋的涉及的部位，Pemysl[10]通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)，MB單獨(dú)涉及左前降支的占70%，而回旋支和右冠狀動(dòng)脈的較少。一般MB 多見(jiàn)于男性，黃種人、黑人的發(fā)生率明顯高于白人[11]。

以上的研究來(lái)自一般人群，但是對(duì)于冠脈臨界病變患者，其肌橋發(fā)生率是否相同，根據(jù)我們的小樣本研究，我們發(fā)現(xiàn)單純MB-MCA的發(fā)生率為37.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于冠狀動(dòng)脈造影造影和冠脈CT的發(fā)現(xiàn)率，雖然我們的研究也是采用冠脈CT檢測(cè)方法，但仍比對(duì)普通人群的檢出率高，肌橋發(fā)生的部位全部在前降支，這是否提示冠脈臨界病變與心肌橋之間有某些相關(guān)性，但因?yàn)闃颖玖枯^小，還需要進(jìn)一步的大樣本量研究。

雖然傳統(tǒng)觀念認(rèn)為MB 是一種良性解剖變異，在臨床并無(wú)顯著的意義，但隨著影像技術(shù)的發(fā)展，可以清楚的顯示在心臟收縮時(shí)MCA 受壓，管腔縮小，血流受限。隨著MB 越厚，MCA 越長(zhǎng)，心率越快，舒張期越短，MCA對(duì)血流的影響越大，表現(xiàn)為心肌缺血也越來(lái)越明顯，Ishikawa 等[12]就認(rèn)為MB可能是動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死的先天解剖危險(xiǎn)因素。

不僅可引起室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、暈厥，甚至可導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心臟性猝死。基于以上認(rèn)識(shí)，因此我們認(rèn)為心肌橋并非完全是一種良性解剖結(jié)構(gòu)，而是能夠引起患者類似心絞痛或心悸等心律失常的癥狀表現(xiàn)，從冠脈臨界病變患者的心肌橋較高的發(fā)生率也可以間接地佐證這一點(diǎn)，也許正是因?yàn)楣诿}臨界病變的患者出現(xiàn)了胸悶胸痛、或心悸等不適癥狀進(jìn)行檢查才發(fā)現(xiàn)了冠脈的臨界病變，實(shí)際上也許是心肌橋本身引起的這些不適癥狀。所以從這個(gè)角度分析，研究心肌橋者的相關(guān)因素也是很有意義的，其結(jié)果可以提示我們具有某項(xiàng)特征的患者具有較大的發(fā)生幾率。本研究結(jié)果顯示，具有心悸的癥狀和較高的體重與心肌橋的發(fā)生率有較大的相關(guān)性。這就提示我們，對(duì)于同時(shí)具有心悸癥狀和肥胖的患者，其存在心肌橋的幾率較高，而心悸癥狀，可能是MB-MCA所導(dǎo)致，其治療必須給予充分的考慮。作為解剖結(jié)構(gòu)的異常，為什么早期無(wú)任何不適癥狀。我們推測(cè)可能與體重的增加或冠脈的狹窄有關(guān)，而既往部分研究中提到心肌橋有加速或誘發(fā)近端發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的作用，被稱作通向冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的橋梁[13]，所以作為冠脈的相似結(jié)構(gòu)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生時(shí)，壁冠狀動(dòng)脈也同樣會(huì)受到影響，因此導(dǎo)致心肌橋缺血而出現(xiàn)不適的癥狀。但本研究中卻未見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化高危因素的血脂四項(xiàng)與肌橋的顯著相關(guān)性，是否是小樣本形成的誤差，還是其他的機(jī)制作用，需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，冠脈臨界病變患者中MB-MCA的檢出率較高，從逐步回歸的結(jié)果看，冠脈臨界病變患者的心肌癥狀和體重與心肌橋有顯著的相關(guān)性。

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