郭秀芳 王運蓮 馮巧榮

·論著·

波立維聯(lián)合拜阿司匹林治療頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的療效及安全性研究

郭秀芳 王運蓮 馮巧榮

目的觀察波立維聯(lián)合拜阿司匹林治療頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血(TIA)的終點事件發(fā)生的效果及安全性。方法將ESSEN評分≥3分的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者服用波立維聯(lián)合拜阿司匹林,以再次發(fā)作或急性腦梗死的發(fā)生為終點事件及不良反應為安全性進行評價。結(jié)果波立維聯(lián)合拜阿司匹林組24 h內(nèi)、10 d內(nèi)完全控制率均明顯高于對照組(P<0.01),未見明顯不良反應。結(jié)論對ESSEN評分≥3分的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者服用波立維聯(lián)合拜阿司匹林治療頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA是一種安全有效的方法，而且不易復發(fā)，患者無明顯不良反應。

波立維;拜阿司匹林;頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；短暫性腦缺血

短暫性腦缺血(TIA)是由于患者腦部出現(xiàn)局部病灶癥狀而導致腦部血液循環(huán)障礙造成[1],是導致完全性腦卒中高發(fā)生率的重要危險因素，未經(jīng)任何治療的TIA患者約1/3以上的概率以后會發(fā)展成為腦梗死，在TIA發(fā)生之后的第1年內(nèi)繼發(fā)腦卒中的危險性最高。目前普遍認為其主要機制是在原有動脈粥樣硬化病變基礎上進一步發(fā)生微血管栓塞或者血流動力學出現(xiàn)異常造成局部腦缺血，在發(fā)病后最初7 d內(nèi)繼發(fā)腦梗死的危險系數(shù)高達10%以上[2]。目前,臨床上對于TIA傳統(tǒng)治療方法為使用一種抗血小板聚集藥物進行治療[3]。我院采用對ESSEN評分≥3分的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者服用波立維聯(lián)合拜阿司匹林治療頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者34例，并與傳統(tǒng)單用拜阿司匹林治療的33例進行對比，以觀察本治療方案的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2011年5月在我院確診為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA并且ESSEN評分≥3分的患者67例，隨機分為治療組和對照組。其中治療組34例，男24例，女10例；年齡(64±14)歲；發(fā)作頻率≤2次/d 15例，>2次/d 19例；TIA發(fā)作持續(xù)時間≤1 h 24例，>1 h 10例；其中伴有糖尿病15例，冠心病10例，高血壓28例，高脂血癥20例。對照組33例，男23例，女10例；年齡(65±12)歲；發(fā)作頻率≤2次/d 16例，>2次/d 17例；TIA發(fā)作持續(xù)時間≤1 h 25例，>1 h 8例；其中伴有糖尿病14例，冠心病9例，高血壓27例，高脂血癥19例?；颊呔先珖谒膶媚X血管病會議TIA診斷標準[4]，并排除消化性潰瘍、出血性疾病、血小板減少癥、嚴重肝腎功能不全等；全部病例均行顱腦檢查排除腦出血或腦梗死。2組年齡、性別、發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間危險因素差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治療組：波立維 75 mg，口服，1次/d,拜阿司匹林0.1 g，口服，1次/d;對照組：拜阿司匹林0.1 g，口服，1次/d。2組在治療前后均測定血小板計數(shù)及纖維蛋白原。2組用藥均持續(xù)14 d，同時應用改善腦循環(huán)的措施，對合并的其他疾病(高脂血癥、高血壓病、糖尿病、冠心病等)均給予以相應治療，避免使用其他同類的抗凝藥、抗栓劑及抗血小板藥物。

1.3 觀察項目 (1)治療期間TIA發(fā)作的例數(shù)及發(fā)作至停止的時間、發(fā)生腦梗死的例數(shù)。(2)治療前后和療程結(jié)束時分別檢測血小板計數(shù)及纖維蛋白原。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組34例患者中，24 h控制率76.5%，3 d內(nèi)控制率達97.1%，所有患者在治療10 d內(nèi)發(fā)作得到完全控制，治療期內(nèi)無1例患者發(fā)生腦梗死。對照組24 h控制率為21.2%，3 d內(nèi)控制率為57.6%，有5例患者發(fā)生腦梗死(均為基底節(jié)區(qū))。2組患者24 h內(nèi)和10 d內(nèi)TIA控制率及腦梗死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組血小板計數(shù)及纖維蛋白原變化 治療組與對照組在血小板計數(shù)變化方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而纖維蛋白原的變化較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血小板計數(shù)及纖維蛋白原變化

組別血小板計數(shù)(×10)纖維蛋白原(g/L)治療組 治療前183±384.58±1.01 治療后183±443.52±1.03*對照組 治療前207±714.35±0.94 治療后199±813.92±0.73

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 不良反應 2組均未發(fā)現(xiàn)出血傾向。

3 討論

TIA與缺血性腦卒中病理基礎相同，是因為腦動脈狹窄或閉塞和(或)血流動力學改變而造成的腦供血暫時性不足，造成該動脈供血區(qū)的腦組織出現(xiàn)缺血性損傷，并且患者臨床表現(xiàn)會有相對應的定位體征。而且也是缺血性腦血管病的最重要的獨立危險因素，短期內(nèi)頻繁發(fā)作的 TIA是發(fā)生腦梗死的警報，一旦出現(xiàn)即提示腦梗死的危險系數(shù)已明顯升高[5]。因此，及時科學的治療對預防TIA復發(fā)及降低發(fā)生腦梗死有重要意義。迅速有效地控制TIA的頻繁發(fā)作以及防止發(fā)展為腦梗死是臨床治療中的主要原則。

TIA的發(fā)病機制與動脈的嚴重狹窄有關，為TIA的發(fā)病基礎，再加上急劇波動的血壓的作用，而使原本由側(cè)支循環(huán)所維持的腦動脈供血區(qū)引發(fā)一過性缺血。動脈內(nèi)破碎或脫落的不穩(wěn)定斑塊或者附壁血栓造成動脈阻塞，引發(fā)其相對應腦組織缺血，當阻塞的栓子破碎或者溶解而向遠端游移，被阻塞血供恢復，則癥狀得到緩解。臨床上普遍觀點認為，TIA的診斷主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)的顱腦CT和MRI檢測通常不能發(fā)現(xiàn)異常改變，其診斷價值有限。然而，在應用TCD檢查時，有可能發(fā)現(xiàn)TIA患者的潛在狹窄動脈，臨床操作中對不同的發(fā)病機制應采取相對應的個體化治療，因低灌注引起的給以擴容和抗血小板的治療，由動脈動脈栓塞引起的則給以抗凝和抗血小板及穩(wěn)定斑塊等措施治療，一般認為，血管狹窄≥70%時可以考慮采用介入治療。同時，由于已證實TIA具有高度的發(fā)展為卒中的危險性，因此早期評價與及時治療對改善該病的預后非常重要。

TIA患者中有25%～40%在5年內(nèi)將產(chǎn)生嚴重腦梗死,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA進展成為腦梗死的幾率高,加強抗血小板聚集治療為有效的方法之一,《中國急性缺血性卒中診治指南2010》[6]指出卒中48 h內(nèi)應用抗血小板聚集藥物,能顯著降低隨訪期末的病死或致殘率,減少復發(fā),起推薦的常用抗血小板聚集藥物為阿司匹林氯吡格雷。預防腦梗死的發(fā)生是防治腦血管病的重要原則之一，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA發(fā)病且反復發(fā)作的發(fā)病機制和重要原因之一是微血栓形成,而凝血纖溶指標是調(diào)節(jié)血液狀態(tài)的重要指標。TIA發(fā)作主要病因為動脈粥樣硬化,與微血栓血流動力學及頭部血流改變等多種因素相關,故調(diào)節(jié)凝血、纖溶系統(tǒng)平衡可從根本上改善預后[7]。本文中對 ESSEN評分≥3的患者的治療結(jié)果顯示服用波立維聯(lián)合拜阿司匹林組在腦缺血性事件的再發(fā)生明顯減少(P<0.05),這與CAPRIE的研究報道相似,綜上所述,應該對ESSEN評分≥3的患者給予波立維聯(lián)合拜阿司匹林口服治療以獲得最佳療效。

TIA不論采用何種治療方法,抗血小板治療是首選和基本的藥物,FASTER實驗[8]表明早期的抗血小板治療可以明顯減少缺血性腦血管事件的復發(fā),即使可能會帶來腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。TIA患者凝血、纖溶系統(tǒng)方面較單用拜阿司匹林效果好,且不增加不良反應,可能機制：(1)阿司匹林可擴張腦血管,抑制環(huán)氧酶活性和減少凝栓質(zhì)A2形成,阻止血小板聚集.臨床上可用于TIA 的治療；(2) 波立維是一種二磷酸腺苷受體阻滯劑,可與血小板膜表面ADP受體結(jié)合,使Fg無法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,從而抑制血小板相互聚集;還能通過阻斷釋放ADP所致血小板活化增加,抑制其他激動劑誘導的血小板聚集。

綜上所述,波立維聯(lián)合拜阿司匹林可有效調(diào)節(jié)TIA患者凝血及纖溶系統(tǒng)平衡,且安全性高。

1 白維,李堯,劉陽，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療短暫性腦缺血發(fā)作臨床療效觀察.中國心血管病研究,2011,9:42-43.

2 Hill MD,Yiannakoulias N，Jeerakathil D.The high risk of stroke immediately after transient ischemic attacksl Apopulation-based study.Neurology,2004,62:2015-2020.

3 李維.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在短暫性腦缺血發(fā)作中的療效及安全性研究.西南軍醫(yī),2011,13:1111-1112.

4 中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管病診治要點.中華神經(jīng)科雜志,1996,29:3791.

5 韓仲巖，趙仁亮．對短暫性腦缺血發(fā)作及其腦梗死關系的重新認識.臨床神經(jīng)疾病雜志，2004，17：401．

6 中華醫(yī)學會神經(jīng)科學會.中國急性缺血卒中診治指南(2010).中華神經(jīng)科雜志，2010，43：2.

7 Abbott AL,Chambers BR,Stork JL,et al.Embolic signal sprediction of ipsilateral stroke or tyansient ischemic attack in a symptomatic carotid stenosis amuitic entercohort study.Stroke,2005,36:1128-1161.

8 Kennedy J.Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to preevent early recurrence(FASTER):a randomized controlled pilot trial.Lancet Neurol,2007,6:961-969.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.018

056400 河北省涉縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(郭秀芳)，呼吸內(nèi)科(王運蓮)，麻醉科(馮巧榮)

R 743.31

A

1002-7386(2014)11-1650-02

2013-12-11)