李俐輝 米梅艷 張紅娟 張素娥

·論著·

不同術(shù)式子宮切除對(duì)膀胱功能影響的研究

李俐輝 米梅艷 張紅娟 張素娥

目的探討不同術(shù)式子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法60例不同術(shù)式子宮切除患者隨機(jī)分為2組，每組30例。對(duì)術(shù)前、術(shù)后最大尿流率、平均尿流率、排尿量、尿流時(shí)間、逼尿肌壓、膀胱內(nèi)壓、尿流、最大膀胱容量等測(cè)定并分析。結(jié)果術(shù)后5 d，組最大尿流率、最大逼尿肌壓及膀胱順應(yīng)性與術(shù)前相比均有明顯下降(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，試驗(yàn)組最大尿流率、最大逼尿肌壓與術(shù)后5 d相比明顯好轉(zhuǎn)，與術(shù)前相比仍有輕度下降(P>0.05)，對(duì)照組最大尿流率、最大逼尿肌壓與術(shù)后5 d相比有好轉(zhuǎn)，與術(shù)前相比仍有明顯下降(P<0.05)。結(jié)論三角形子宮切除術(shù)對(duì)自由尿流率、尿動(dòng)力的影響低于傳統(tǒng)子宮全切術(shù)。

子宮切除術(shù)；自由尿流率；尿動(dòng)力；膀胱功能

近年來(lái)我國(guó)女性由于子宮良性病變而行子宮切除術(shù)者呈上升趨勢(shì)，傳統(tǒng)的全子宮切除手術(shù)中，不僅切斷子宮各韌帶，恥骨宮頸筋膜，改變膀胱的解剖位置，而且手術(shù)操作后造成的神經(jīng)組織損傷越來(lái)越得到人們的重視。本著“最大限度去除腫瘤，最大限度保留器官功能”[1]，我院采用三角形子宮切除術(shù)最大限度保留器官功能，并與傳統(tǒng)子宮切除進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2013年6月在我市院婦科因子宮良性病變住院行手術(shù)治療的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡35～46歲(中位數(shù)年齡41歲)，無(wú)下腹部手術(shù)史；(2)子宮良性病變；(3)宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變；(4)陰道不規(guī)則流血者，內(nèi)膜病理檢查為良性病變；(5)無(wú)潮熱、出汗等低雌激素癥狀，1年內(nèi)未服用激素類藥物，排除內(nèi)分泌及代謝疾??；(6)無(wú)煙酒嗜好，體重在正常范圍；(7)婦科及超聲檢查排除卵巢病變；(8)無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀， 無(wú)泌尿系統(tǒng)手術(shù)和外傷史， 尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均正常；(9)無(wú)陰道壁膨出、子宮脫垂和膀胱壁膨出史；(10)肝、腎功能正常，腎臟B超檢查無(wú)異常。60例患者隨機(jī)分為2組，每組30例，2組一般資料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 子宮三角形切除術(shù)組(試驗(yàn)組)：于宮底部距兩側(cè)宮角0.5～0.8 cm處開始楔形切除宮體；保留兩側(cè)漿肌層至子宮峽部；縫合子宮峽部殘端，將保留的兩側(cè)漿肌層殘端覆蓋于子宮峽部殘端上，形成新的實(shí)性宮體。

1.2.2 傳統(tǒng)子宮全切除術(shù)組(對(duì)照組):參見(jiàn)傳統(tǒng)子宮全切術(shù)，切斷雙側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動(dòng)靜脈、子宮主骶韌帶等。

1.2.3 自由尿流率檢查：檢查前1 h囑患者排空大便并飲水300～500 ml。利用尿液收集器進(jìn)行排尿，尿動(dòng)力儀自動(dòng)記錄尿流率曲線。記錄最大尿流率、平均尿流率、排尿量、尿流時(shí)間。如果殘余尿加排尿量少于200 ml則重復(fù)上述操作。

1.2.4 尿動(dòng)力(膀胱壓力容積/壓力流率)測(cè)定：自由排尿完成后，無(wú)菌操作下經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入l0 Fr雙腔導(dǎo)管，用室溫、無(wú)菌生理鹽水通過(guò)壓力泵以20～50 ml/min速度充盈膀胱，達(dá)最強(qiáng)烈尿液患者不能忍受繼續(xù)充盈時(shí)囑患者帶管自行排尿于尿流計(jì)中，逼尿肌壓、膀胱內(nèi)壓、尿流、最大膀胱容量等同時(shí)記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式術(shù)后自由尿流率測(cè)定結(jié)果比較 術(shù)前2組自由尿流率測(cè)定結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，對(duì)照組最大尿流率、平均尿流率與術(shù)前相比明顯下降(P<0.05)，排尿量較術(shù)前減少，尿流時(shí)間、排尿后殘余尿量比術(shù)前相比有增加，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組最大尿流率與術(shù)前相比下降(P<0.05)，平均尿流率與術(shù)前相比下降，但差異無(wú)顯著性(P>0.05)，排尿量、排尿后殘余尿量與術(shù)前相比無(wú)明顯變化(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，對(duì)照組最大尿流率與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，平均尿流率與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組最大尿流率與術(shù)前相比下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月2組最大尿流率比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩種術(shù)式術(shù)后尿動(dòng)力測(cè)定結(jié)果比較 術(shù)前2組膀胱功能測(cè)定結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，2組最大逼尿肌壓及膀胱順應(yīng)性與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組正常尿意膀胱容量較試驗(yàn)組下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組最大膀胱容量較術(shù)前均無(wú)明顯變化；術(shù)后1個(gè)月，對(duì)照組最大逼尿肌壓與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，膀胱順應(yīng)性與術(shù)前相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)。試驗(yàn)組最大逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性與術(shù)前相比下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月2組最大逼尿肌壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1兩種術(shù)式術(shù)后自由尿流率測(cè)定結(jié)果比較

尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)試驗(yàn)組術(shù)前術(shù)后5d術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組術(shù)前術(shù)后5d術(shù)后1個(gè)月最大尿流率(ml/s)26±419±5*24±525±614±8*19±7*平均尿流率(ml/s)14±510±5 12±615±37±5*11±4 排尿量(ml)352±98344±89 349±102360±88350±78 356±86 尿流時(shí)間(s)25±1029±13 26±1426±1033±1329±14 殘余尿(ml)4±910±20 7±11 3±1120±1711±9

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表2兩種術(shù)式術(shù)后膀胱功能測(cè)定結(jié)果比較

尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)試驗(yàn)組術(shù)前術(shù)后5d術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組術(shù)前術(shù)后5d術(shù)后1個(gè)月最大逼尿肌壓(cmH2O)43±1639±14*41±1745±1821±17*34±16*膀胱順應(yīng)性(ml/cmH2O)99±7088±66*94±60101±66 60±50*84±60 正常尿意膀胱容量(ml)300±92 290±88 303±91295±89 289±94 291±88 最大膀胱容量(ml)405±130410±139 409±126410±120420±111 415±115

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

3.1 女性盆底各組織的整體性 整體醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代社會(huì)正在興起的一種醫(yī)學(xué)體系，它將醫(yī)學(xué)看成一個(gè)有機(jī)整體，從整體上來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)的性質(zhì)、對(duì)象和目的[2]。從解剖上看，盆底是一個(gè)由肌肉及韌帶將膀胱尿道、陰道子宮、直腸肛門等3組不同器官聯(lián)系在一起的整體；從功能學(xué)上看，這些盆底組份均接受同一中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制。因此盆底是由3組不同器官構(gòu)成的、接受同一神經(jīng)系統(tǒng)控制的功能整體。由此可見(jiàn)，肌肉、韌帶和神經(jīng)作為聯(lián)系紐帶，將泌尿、婦科和肛腸等小層次整體構(gòu)成了盆底這樣一個(gè)大的有機(jī)功能整體。因此，盆底任何一組器官的功能發(fā)揮與功能障礙均不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的。

3.2 子宮切除術(shù)后膀胱功能變化機(jī)制 子宮切除術(shù)后膀胱功能障礙的病理生理學(xué)理論包括:手術(shù)的直接損傷、隨后的膀胱周圍組織的纖維化、傳入感覺(jué)神經(jīng)、交感神經(jīng)和副交感自主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻斷以及逼尿肌反射的受損等[3]。術(shù)后膀胱功能變化的病因?qū)W機(jī)制多集中于局部解剖的改變及神經(jīng)源性膀胱功能障礙，即手術(shù)改變了局部解剖位置，損傷和局部破壞了膀胱自律神經(jīng)引起膀胱壁彈性肌肉纖維的特性下降所致[4]。

3.3 三角形子宮切除術(shù)術(shù)式優(yōu)點(diǎn) (1)子宮能產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，具有內(nèi)分泌功能，保留宮頸和部分子宮體，術(shù)后多數(shù)患者有少量月經(jīng)，對(duì)年輕女性生理上保持了正常的內(nèi)分泌功能，同時(shí)減少了對(duì)心理的負(fù)面影響；(2)不切斷子宮周圍的血管和韌帶，保留了子宮動(dòng)脈上行支-卵巢支，有利于維護(hù)卵巢功能，防止子宮切除后卵巢早衰；(3)本術(shù)式切除了子宮體中間部分，創(chuàng)面對(duì)應(yīng)縫合后保留了原有子宮的形狀，且各組韌帶保留完好，盆底支持力好，保持了盆底的完整性，防止內(nèi)臟脫垂；(4)不會(huì)損傷周圍的組織和器官，如卵巢、膀胱、輸尿管、直腸、盆壁血管、神經(jīng)等，使手術(shù)安全性明顯提高；(5)手術(shù)創(chuàng)面小，盆腔粘連機(jī)會(huì)大為減少，術(shù)后腹痛發(fā)生率明顯降低。

3.4 子宮切除術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)變化 膀胱排尿功能主要受排尿動(dòng)力和排尿阻力影響[5]，子宮切除后，尿道阻力增加或逼尿肌收縮功能下降，均可影響膀胱排尿功能。尿流動(dòng)力學(xué)檢查，客觀地反映膀胱功能受損程度和類型。自由尿流率測(cè)定為理想狀態(tài)下排尿，是一個(gè)簡(jiǎn)單的、非侵入性、安全的檢查方法，在本研究中，三角形子宮切除術(shù)由于不切斷子宮骶主韌帶，不分離宮頸旁組織，膀胱幾乎不下推，支配直腸、膀胱的交感、副交感神經(jīng)幾乎不受影響，雖然術(shù)后最大尿流率、平均尿流率、排尿量較術(shù)前均有不同程度降低，但與傳統(tǒng)子宮全切術(shù)后的尿流參數(shù)相比其變化要小得多，考慮可能的原因?yàn)槭中g(shù)對(duì)膀胱、盆底肌造成的不同程度挫傷，致使三角形子宮切除術(shù)后對(duì)尿流率仍有不同程度的影響。但無(wú)論術(shù)后5 d，還是術(shù)后1個(gè)月，2組最大尿流率均有顯著差異(P<0.05)。

本研究中，子宮全切組的尿動(dòng)力學(xué)檢查異常類型中，膀胱逼尿肌纖維收縮性下降占第1位。逼尿肌收縮力受損的主要原因可能是手術(shù)對(duì)膀胱、盆底肌造成的不同程度挫傷，影響逼尿肌功能，尤其是手術(shù)切斷了子宮主、骶韌帶,損傷了位于其中的控制膀胱運(yùn)動(dòng)的副交感和交感神經(jīng)，并且宮頸膀胱韌帶的切斷也直接損傷了部分控制膀胱運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)[6]。手術(shù)中膀胱后壁的分離及周圍組織的切除，使得膀胱失去支持組織，解剖位置和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，造成內(nèi)括約肌功能缺陷，這些變化除引起逼尿肌與尿道外括約肌協(xié)同功能失調(diào)，也可能引起膀胱出口梗阻，當(dāng)然這種出口梗阻常不是尿道直接狹窄引起，屬于非機(jī)械性梗阻[6]，即以逼尿肌、尿道外括約肌協(xié)同功能失調(diào)為主。本組中也有膀胱感覺(jué)過(guò)度敏感病例，這可能是由于盆神經(jīng)的損傷[7]，使得膀胱感受器對(duì)排尿刺激的敏感性增加所致。而三角形子宮切除術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)檢查異常類型中，只有1例膀胱容量減少，2例膀胱逼尿肌收縮乏力?？紤]可能的原因?yàn)槭中g(shù)對(duì)膀胱、盆底肌造成的不同程度挫傷，影響逼尿肌功能所致。

綜上所述，雖然子宮全切術(shù)與三角形子宮切除術(shù)術(shù)后均存在尿流率、尿動(dòng)力學(xué)的不同程度的改變，但兩者相比仍存在顯著差異，故三角形子宮切除術(shù)對(duì)膀胱功能的影響明顯小于傳統(tǒng)子宮全切術(shù)，該術(shù)式由于保留了宮頸，術(shù)前應(yīng)有嚴(yán)密的宮頸脫落細(xì)胞學(xué)支持，術(shù)后應(yīng)定期行宮頸細(xì)胞學(xué)隨診。從理論上講該術(shù)式切除了好發(fā)肌瘤等的大部分宮體，但是術(shù)后子宮肌瘤發(fā)生或復(fù)發(fā)的問(wèn)題尚需要遠(yuǎn)期隨訪。

1 陳瑤,崔燁.腹腔鏡腹腔鏡保留自主神經(jīng)廣泛性全子宮切除術(shù)的手 術(shù)配合.山西醫(yī)藥雜志,2011,40:1051-1052.

2 Todo Y,Kuwabara M,Watari H,et al.Urodynamic study on post-surgical bladder function in cervical cancer treated with systematicnerve-sparingradicalhysterectomy.Int J Gynecol Cancer,2006,16:369-375.

3 朱滔,于愛(ài)軍,壽華鋒,等.保留一側(cè)或兩側(cè)盆腔神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的可行性及其術(shù)后膀胱和腸功能恢復(fù)的評(píng)價(jià).中華腫瘤雜志,2011,33:53-57．

4 陳麗平,邱君君,劉宏斌,等．全子宮切除對(duì)支配膀胱直腸神經(jīng) 損傷的研究.中國(guó)婦幼保健,2012,27:2189-2192．

5 張勇,王丹,馬瑛,等.腹腔鏡保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)的臨床研究.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2010,19:30-32.

6 劉青，何曉春.不同方式子宮切除術(shù)對(duì)婦女生活的影響.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2003,17:58-59.

7 吳嘉涵,鹿欣.宮頸癌保留神經(jīng)的廣泛全子宮切除術(shù)．國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2009,36:447-449.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.011

項(xiàng)目來(lái)源: 河北省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)科技研究計(jì)劃項(xiàng)目(2012-A20)

050011 河北省石家莊市第四醫(yī)院

米梅艷，050011 河北省石家莊市第四醫(yī)院；

E-mail：973093851@qq.com

R 713.4+2

A

1002-7386(2014)11-1633-03

2013-12-11)