梅 花，秦秀芳，張雅麗

失眠是住院病人常見的癥狀之一。調(diào)查顯示，臨床各科室軀體疾病住院病人失眠發(fā)生率高達50%以上［1］。慢性肝病病人普遍存在各種形式的睡眠障礙，肝硬化病人發(fā)生率更高，約占70．8%［2］。目前，失眠主要采用藥物治療，如苯二氮類受體拮抗劑。美國國立衛(wèi)生研究院提出，相對于藥物治療，非藥物治療如認知療法、心理療法是改善失眠的長期、有效方法，且無副反應(yīng)，更易被病人接受。近年來，中醫(yī)技術(shù)逐漸用于失眠的治療并取得了較好的療效，但在肝硬化病人中應(yīng)用研究較少。本研究將雙側(cè)同步穴位按摩應(yīng)用于肝硬化住院病人，取得了較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2012年7月—2013年10月住院的肝硬化病人92例，按照隨機數(shù)字表分為兩組各46例。對照組男32例，女14例；年齡33歲～68歲（49．6歲±8．7歲）；Child評分（3．4±3．1）分。觀察組男34例，女12例；年齡31歲～72歲（52．3歲±9．4歲）；Child評分（3．6±2．9）分。兩組病人年齡、性別、Child評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。納入標準：年齡≥18歲，中醫(yī)診斷為“鼓脹”，西醫(yī)診斷為肝硬化失代償期。排除標準：①合并心血管、神經(jīng)系統(tǒng)嚴重疾病者以及精神病、腫瘤病人；②腎功能不全者；③妊娠及哺乳期婦女；④合并肝腎綜合征、肝性腦病或上消化道出血、難治性腹腔積液。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法

1．2．1．1 對照組 實施常規(guī)護理和治療。①給予利尿、保肝、對癥支持治療。②指導(dǎo)病人進食高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、低鹽飲食，密切觀察病人血氨水平，有肝性腦病傾向者不宜進高蛋白飲食。③做好病人的情志護理。

1．2．1．2 觀察組 除給予常規(guī)治療及護理措施外，施以穴位按摩法。穴位選擇：①足三里，在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻穴下3寸，距脛骨前緣一橫指（中指）；②三陰交，在小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)足內(nèi)踝尖3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方；③陽陵泉，在小腿外側(cè)，當(dāng)脛骨頭前下方凹陷處；④風(fēng)池，在項部，當(dāng)枕骨之下，與風(fēng)府相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處［3］。按摩方法：護士剪短指甲，洗凈雙手，協(xié)助病人取舒適臥位，站于病人右側(cè)，雙側(cè)大拇指指端同時依次按摩病人足三里、三陰交、陽陵泉、風(fēng)池穴。由輕而重向下按壓，使病人感覺酸、脹為度，后改為按摩，先順時針按摩30次，再改為逆時針，每穴按摩3min，按摩過程中盡量保持按摩穴位準確，手指不可移動。以上操作每天2次，2周為1個療程。

1．2．2 效果評價 采用失眠嚴重程度指數(shù)量表［4］（the insomnia severity index，ISI）評價病人干預(yù)期間的睡眠情況。量表共有7項評估內(nèi)容，總評分為28分，0分～7分為無失眠；8分～14分為輕度失眠；≥15分為中重度失眠。

1．2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗、計量資料采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人干預(yù)前后睡眠狀況比較（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)前后睡眠狀況比較例（%）

2．2 兩組病人干預(yù)后3d、7d、14d睡眠狀況比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)后3d、7d、14d睡眠狀況比較 例（%）

2．3 兩組病人肝功能比較（見表3）

表3 兩組病人肝功能比較

2．4 不良反應(yīng) 整個干預(yù)過程中兩組病人配合程度好，未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3．1 睡眠在肝硬化病人恢復(fù)中的重要性 良好的睡眠對于肝硬化病人非常重要，不僅是一種生理需要，更是維持生命、消除疲勞的有效方法，機體通過睡眠使受損的細胞進行自我修復(fù)，以增強機體抵抗力［5］。失眠狀態(tài)下，大腦興奮，腦血流量增加，肝血流量相應(yīng)減少，可誘發(fā)各種并發(fā)癥，特別是肝性昏迷［6］。Mostacci等［7］的一項單獨病例對照研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化組病人使用三唑侖類藥物日間嗜睡、白天午睡、夜間覺醒評分顯著高于對照組，睡眠質(zhì)量差的肝硬化病人抑郁和焦慮評分更高。Kanwal等［8］對156例晚期慢性肝病病人的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與疾病預(yù)后密切相關(guān)。因此，是否出現(xiàn)睡眠障礙已成為評估終末期肝硬化預(yù)后的重要指標之一。

3．2 肝硬化病人失眠的機制 失眠中醫(yī)稱為“不寐”，是指臟腑機能紊亂，氣血虧虛，陰陽失調(diào)，導(dǎo)致不能獲得正常睡眠的病癥［9］。不寐病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交，將其落實到具體臟腑，認為虛證多屬陰血不足，責(zé)在心脾肝腎；實證多因肝郁化火，食滯痰濁，胃腑不和。肝藏血，其主疏泄，當(dāng)病理上肝血不足，則易虛，當(dāng)肝氣郁結(jié)，則導(dǎo)致陰虛陽亢［10］。古書有云“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁；或盡力謀慮，肝血所傷。肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣”?？梢钥闯?，睡眠與肝臟有明顯的相關(guān)性［11］。肝硬化病人因病程長，病情復(fù)雜，可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌異常和情緒改變而出現(xiàn)肝火過旺，致使病人難以入睡或多夢易醒，若加上過度治療或治療不當(dāng)，過量利尿，損傷肝腎精液，導(dǎo)致肝腎陰虛，陰陽失調(diào)，易引起失眠。

3．3 同步雙側(cè)穴位按摩對肝硬化病人失眠的作用 足三里是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，是胃經(jīng)合穴、下合穴。傳統(tǒng)中醫(yī)認為，按摩足三里有調(diào)節(jié)機體免疫力、增強抗病能力、調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪的作用?！鹅`樞·邪氣藏府病形》說“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)府。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，足三里穴與腦功能存在一定的內(nèi)在聯(lián)系，通過調(diào)節(jié)胃腸功能而治療失眠［12，13］。有報道顯示，針刺足三里可引起自主神經(jīng)中樞和顳葉功能變化，與足三里穴改善精神和睡眠狀態(tài)的治療作用密切相關(guān)［14，15］。陽陵泉與風(fēng)池均屬于足少陽膽經(jīng)的重要穴位，肝與膽相表里，且膽氣通于心，膽脈“上肝，貫心”，可見膽胃與心神關(guān)系密切。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的交會穴，素有養(yǎng)血調(diào)血作用，可起到養(yǎng)血安神之功效，臨床上也有針刺三陰交恢復(fù)腦功能的作用［16］。因此，本研究選用足三里、三陰交、陽陵泉、風(fēng)池穴，既和失眠涉及臟器有關(guān)，又和肝硬化的疾病密切相關(guān)，可以達到改善睡眠的作用。研究結(jié)果也顯示穴位按摩對肝硬化病人的失眠有明顯的改善作用，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。穴位按摩素有通經(jīng)絡(luò)、促進血液循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功效，而人體的脈絡(luò)大多雙側(cè)分布，兩側(cè)互為對稱，功效相當(dāng)。但是，從具體的數(shù)據(jù)可以看出，無論是常規(guī)護理還是穴位按摩對于中重度失眠療效不是特別明顯，一方面可能是受病人住院時間限制，干預(yù)時間較短有關(guān)；另一方面，中重度失眠病人大多數(shù)病程較長，心理負擔(dān)重，且有鎮(zhèn)靜藥服用史，單純采用一種干預(yù)手段效果不顯著。因此，對于這類病人需要聯(lián)合多種手段改善其睡眠情況。

3．4 穴位按摩對病人肝功能的影響 干預(yù)前兩組病人的TBil、Alb與ALT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后觀察組Alb上升，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；干預(yù)后兩組TBil比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），說明雙側(cè)同步穴位按摩有助于短期改善病人的肝功能指標。

4 小結(jié)

雙側(cè)同步穴位按摩可以有效緩解肝硬化病人失眠狀況，且操作安全，無不良反應(yīng)，但是對于中重度失眠病人，作用不顯著，可以考慮采用綜合療法改善其癥狀。本研究只對雙側(cè)同步穴位按摩的近期療效進行了評價，缺乏遠期療效評價的分析，在以后的研究中可以在這方面進行進一步的探討。

［1］ Enomoto M，Tsutsui T，Higashino S，et al．Sleep－related problems and use of hypnotics in inpatients of acute hospital wards［J］．Gen Hosp Psychiatry，2010，32（3）：276－283．

［2］ 李惠聰，包志英．肝硬化病人睡眠障礙的護理［J］．護理研究，2008，22（8B）：2104．

［3］ 沈?qū)W勇．經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)［M］．第2版．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：77－195．

［4］ Chung KF，Kan KK，Yeung WF，et al．Assessing insomnia in adolescents：Comparison of insomnia severity index，athens insomnia scale and sleep quality index［J］．Sleep Med，2011，12（5）：463－470．

［5］ 楊亞娟，席淑華．腦卒中患者睡眠障礙的護理［J］．解放軍護理雜志，2002，19（4）：73．

［6］ 宋如梅．影響住院肝硬化病人睡眠質(zhì)量的因素分析及護理對策［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（1）：126．

［7］ Mostacci B，F(xiàn)erlisi M，Baldi Antognini A，et al．Sleep disturbance and daytime sleepiness in patients with cirrhosis：A case control study［J］．Neurol Sci，2008，29（4）：237－240．

［8］ Kanwal F，Gralnek IM，Hays RD，et al．Health－related quality of life predicts mortality in patients with advanced chronic liver disease［J］．Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7（7）：793－799．

［9］ 任玉珍，李紅，王忠．臨床失眠病人的系統(tǒng)化整體護理干預(yù)策略［J］．全科護理，2013，11（11A）：2896－2897．

［10］ 厲建萍．中醫(yī)對失眠的認識［J］．河南中醫(yī)，2008，28（8）：15－17．

［11］ 黃希翹，陳春紅．失眠從肝論治的臨床探討［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（25）：150－151．

［12］ 張璞，高希言，魏玉龍，等．針刺四神聰穴治療失眠的多中心隨機對照研究［J］．中醫(yī)雜志，2008，49（8）：712－714．

［13］ 朱智明，段立平，高連如，等．腦腸肽與肥胖［J］．中國臨床康復(fù)，2003，7（21）：2966－2967．

［14］ 尹嶺，金香蘭，石現(xiàn)，等．針刺足三里穴PET和fMRI腦功能成像的初步探討［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2002，8（9）：523－524．

［15］ 肖葉玉，吳仁華，裴仁全，等．針刺足三里穴磁共振功能成像的初步探討［J］．實用放射學(xué)雜志，2004，20（2）：106－108．

［16］ 焦黎麗，張毅明，吳倩扉．針刺內(nèi)關(guān)、三陰交結(jié)合頭針治療腦卒中臨床觀察［J］．上海針灸雜志，2013，32（2）：106－107．