龍 洪，李 榮，吳慧蘭，劉 英，彭 芳，周淑英

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）是重癥冠心病病人為缺血心肌建立血運(yùn)通道、改善心肌供血、恢復(fù)心臟功能、延長壽命的一種手術(shù)方法。大多數(shù)病人在行CABG術(shù)時(shí)會(huì)心存疑慮，甚至還會(huì)產(chǎn)生恐懼感。健康教育作為有效的干預(yù)手段，已成為冠心病二級預(yù)防中主要的干預(yù)方法。Watson認(rèn)為，護(hù)士有責(zé)任教給病人健康行為知識，以促進(jìn)其健康促進(jìn)行為的形成或提高［1］。加強(qiáng)健康宣教不僅可以使護(hù)士和病人有良好的互動(dòng)和溝通，也提高了病人對護(hù)士的信任，提高了病人對手術(shù)配合的積極性。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種對某種疾病的大多數(shù)病人最有效率的照顧流程，根據(jù)冠心病病人住院期間對知識的需求，我科從心臟的解剖與生理、冠心病危險(xiǎn)因素、CABG病人的用藥、飲食、活動(dòng)、心理因素6個(gè)方面規(guī)劃了健康宣教內(nèi)容，制成CABG圍術(shù)期護(hù)理路徑表格，形成一種時(shí)間表和計(jì)劃表，使健康宣教更加行之有效［2］。現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2013年2月—2013年10月入住本院心外科的CABG病人40例，隨機(jī)分為觀察組和對照組。對照組20例病人中，男16例，女4例；年齡55歲～71歲（58．2歲±5．70歲）；心功能：Ⅰ級6例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例；穩(wěn)定型心絞痛6例，不穩(wěn)定型心絞痛5例，無明顯心絞痛9例；手術(shù)方式：體外循環(huán)下停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)16例，體外循環(huán)下不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)4例；手術(shù)時(shí)間285min～457min（331．14 min±65．62min）；移植血管：1條～4條（3．26條±0．99條）。觀察組20例中，男14例，女6例；年齡57歲～78歲（55．90歲±8．40歲）；心功能：Ⅰ級10例，Ⅱ級6例，Ⅲ級4例；穩(wěn)定型心絞痛6例，不穩(wěn)定型心絞痛5例，無明顯心絞痛9例；手術(shù)方式：體外循環(huán)下停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)20例；手術(shù)時(shí)間268min～455 min（322．60min±55．70min）；移植血管：1條～4條（3．0條±0．8條）。排除同時(shí)行心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、病人有嚴(yán)重外科并發(fā)癥，包括心搏驟停、肺部感染、大出血等；不愿配合調(diào)查者。兩組病人在性別、年齡、心功能、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、移植血管等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 護(hù)理方法 對照組：采用常規(guī)護(hù)理，包括入院評估、病情觀察、飲食護(hù)理、CABG術(shù)前護(hù)理及術(shù)后護(hù)理等。觀察組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用CABG圍術(shù)期護(hù)理路徑對病人實(shí)施護(hù)理，具體方法如下。

1．2．1．1 制作CABG圍術(shù)期健康宣教路徑 運(yùn)用“護(hù)理臨床路徑”“CABG臨床路徑”“冠心病病人在住院期間對知識的需求”“冠狀動(dòng)脈搭術(shù)手術(shù)前后護(hù)理”“冠心病病人焦慮狀態(tài)”“護(hù)士行為和病人健康促進(jìn)行為的相關(guān)性研究”等關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參考我院CABG術(shù)臨床護(hù)理路徑表單，征求本院心外科專家及心胸外科資深護(hù)士意見，將CABG護(hù)理路徑分為7個(gè)部分內(nèi)容，包括評估、飲食種類、活動(dòng)狀況、主要護(hù)理工作內(nèi)容、重點(diǎn)健康宣教內(nèi)容、心理護(hù)理內(nèi)容、病情變異記錄。主要護(hù)理工作內(nèi)容：從3個(gè)方面出發(fā)，以病人為中心，得到病人信任，滿足基本需求；制訂重點(diǎn)健康宣教內(nèi)容：包括提高病人藥物治療的依從性、自我健康責(zé)任、營養(yǎng)需要、對疾病認(rèn)識的態(tài)度、CABG術(shù)后運(yùn)動(dòng)和鍛煉；制訂心理護(hù)理內(nèi)容：鼓勵(lì)病人表達(dá)積極、消極情緒，滿足精神需求。通過細(xì)化臨床護(hù)理路徑內(nèi)容，提高CABG病人健康宣教水平，降低CABG病人焦慮狀態(tài)，增加病人健康生活方面的知識，盡可能通過正確護(hù)理引導(dǎo)，促進(jìn)病人健康行為方式形成。

1．2．1．2 護(hù)理人員培訓(xùn) 將CABG圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容、健康宣教、心理護(hù)理的主要內(nèi)容，分入院日、術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后、出院日5個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)制成卡片，塑封后掛于治療室，方便護(hù)士在護(hù)理過程中遵照卡片內(nèi)容規(guī)范護(hù)理過程的語言技巧、行為動(dòng)作，不遺忘部分護(hù)理內(nèi)容。要求參與研究的護(hù)士都熟悉卡片內(nèi)容，對CABG護(hù)理路徑表的每個(gè)環(huán)節(jié)都熟練掌握，運(yùn)用自如［3］。

1．2．1．3 實(shí)施方法 將CABG護(hù)理路徑置于病歷夾首頁。根據(jù)CABG的護(hù)理路徑表格橫向時(shí)間，管床護(hù)士在病人入院日、術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后、出院日5個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，選擇對應(yīng)的護(hù)理卡片，詳細(xì)向病人講解各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和健康宣教內(nèi)容，并了解病人心理狀況，給予心理指導(dǎo)。管床護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)觀察組病人護(hù)理質(zhì)量控制等工作。如果病人需要但不了解時(shí)反復(fù)講解相關(guān)內(nèi)容，并評估、教育、評價(jià)，直至達(dá)到最終目標(biāo)。落實(shí)每個(gè)項(xiàng)目內(nèi)容后，在臨床護(hù)理記錄表格欄內(nèi)條目前的圓框內(nèi)打“√”并簽名，將對應(yīng)的主要護(hù)理內(nèi)容和健康宣教卡掛于病人床前，方便病人加深了解。根據(jù)路徑條目護(hù)士長定期檢查實(shí)施情況，記錄、分析變異，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。

1．2．2 評價(jià)指標(biāo)

1．2．2．1 病人健康促進(jìn)行為情況 病人出院日采用修正后健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（health－promoting lifes－tyle profileⅡ，HPLPⅡ）［4］進(jìn)行評分。該量表包括營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和鍛煉、藥物治療依從性、態(tài)度、健康責(zé)任5個(gè)維度共26個(gè)因子，每個(gè)因子根據(jù)受到護(hù)士行為影響的程度采用1級～5級評分法，量表總分26分～130分，得分越高表示病人健康促進(jìn)行為表現(xiàn)得越充分。HPLPⅡ有良好的信度和效度。本研究中HPLPⅡ的Cronbach’sα為0．929，各分量表的Cronbach’sα為0．778～0．912。

1．2．2．2 病人滿意度 采用張會(huì)芝等［5］設(shè)計(jì)的出院病人護(hù)理滿意度問卷，包括服務(wù)態(tài)度（3個(gè)條目）、業(yè)務(wù)水平（1個(gè)條目）、關(guān)愛病人（2個(gè)條目）、護(hù)理管理（1個(gè)條目）、健康教育（5個(gè)條目）5個(gè)維度共12個(gè)條目。各條目答案均設(shè)3個(gè)等級，填寫過程不會(huì)對病人造成較大負(fù)擔(dān)。所有題目均為封閉式題目，語言力求做到淺顯易懂，適合不同文化水平的病人。將“傾聽”作為一個(gè)護(hù)理工作的考察點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)對護(hù)理服務(wù)人性化的重視；將健康教育細(xì)化至藥物、飲食、活動(dòng)、特殊檢查、出院后注意事項(xiàng)與復(fù)查等條目，使護(hù)理工作目的明確化，病人利益最大化。各條目答案根據(jù)題目不同而設(shè)計(jì)不同。信度分析12個(gè)條目總的Cranbach’sα系數(shù)為0．840。各條目的 Cranbach’sα系數(shù)為0．795～0．847。兩組病人發(fā)放滿意度調(diào)查表40份，回收有效調(diào)查表40份，有效回收率為100%。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人健康促進(jìn)生活方式量表各條目評分比較（） 分

表1 兩組病人健康促進(jìn)生活方式量表各條目評分比較（） 分

組別 例數(shù) 藥物治療依從性 健康責(zé)任 營養(yǎng) 態(tài)度 運(yùn)動(dòng)和鍛煉 總分觀察組 20 3．41±0．20 3．30±0．31 3．10±0．31 3．14±0．22 2．50±0．45 15．35±1．49對照組 20 3．18±0．45 2．65±0．15 2．78±0．24 2．55±0．30 2．32±0．14 13．48±1．28 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組病人出院滿意度評分（）分

表2 兩組病人出院滿意度評分（）分

組別 例數(shù) 服務(wù)態(tài)度 關(guān)愛病人 護(hù)理管理 健康教育 業(yè)務(wù)水平 總分觀察組 20 17．10±0．33 19．30±1．30 13．00±2．30 34．10±1．78 11．60±1．80 95．10±7．59對照組 20 13．10±3．82 15．20±3．74 11．40±2．11 30．20±3．30 10．50±2．0 82．40±14．97 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

3．1 CABG病人健康促進(jìn)生活方式量表各條目分值分析

3．1．1 藥物治療依從性和營養(yǎng)方面 健康促進(jìn)生活量表各條目分值中，觀察組、對照組得分最高的條目都是藥物治療依從性，此與方蘅英［6］對住院冠心病病人的相關(guān)性研究維度得分最高的是營養(yǎng)維度有所區(qū)別，其原因可能為：①手術(shù)影響病人食欲，術(shù)后活動(dòng)量少，臨床習(xí)慣術(shù)后早期營養(yǎng)主要靠靜脈補(bǔ)給；②大部分病人術(shù)前都經(jīng)歷過胸悶、胸痛等恐懼現(xiàn)象，對藥物治療依從性較高。

3．1．2 健康責(zé)任方面 健康責(zé)任是指個(gè)體對自身健康的關(guān)注，健康責(zé)任觀念越強(qiáng)，就意味著越能積極主動(dòng)采取健康促進(jìn)行為。本研究結(jié)果顯示，觀察組健康責(zé)任得分為（3．30±0．31）分，居分量表第2位，對照組（2．65±0．15）分，居分量表第3位，觀察組得分明顯高于對照組。分析其原因可能為：①經(jīng)歷手術(shù)后，病人及家屬心情忐忑，護(hù)理路徑增加了護(hù)患間的溝通內(nèi)容，病人及家屬更愿意同醫(yī)護(hù)人員討論健康問題，咨詢?nèi)绾握疹欁约?，如何更好地康?fù)；②手術(shù)后，隨著病人術(shù)前癥狀的消失，病人感覺定時(shí)炸彈得以解除，加上護(hù)理人員的鼓勵(lì)，更愿意以積極態(tài)度配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

3．1．3 態(tài)度方面 觀察組態(tài)度維度得分（3．14±0．22）分，高于對照組（2．55±0．30）分。臨床護(hù)理路徑中在心理護(hù)理方面注意鼓勵(lì)病人表達(dá)積極、消極情緒，滿足精神需求。觀察組病人在“我很自信我能控制我的疾病”“學(xué)會(huì)接受生命中不能改變的東西”“感覺到我在朝著積極的方向發(fā)展和轉(zhuǎn)變”等因子較對照組得分高，提示病人已經(jīng)調(diào)整心態(tài)，使自己采取積極態(tài)度促進(jìn)自我康復(fù)。

3．1．4 運(yùn)動(dòng)和鍛煉方面 觀察組和對照組在運(yùn)動(dòng)和鍛煉維度得分差異不大，分析原因可能為：①兩組病人的年齡偏大，身體恢復(fù)慢，影響對運(yùn)動(dòng)和鍛煉的需求；②兩組病人住院時(shí)間10d～22d，時(shí)間較短，手術(shù)后短期內(nèi)胸部和腿部傷口疼痛都會(huì)影響病人活動(dòng)，加上醫(yī)院可供病人康復(fù)鍛煉場所少，影響病人運(yùn)動(dòng)量。3．2 出院病人滿意度分析 出院病人護(hù)理滿意度問卷指標(biāo)覆蓋內(nèi)容較全面，考慮周到，充分反映了廣大病人對護(hù)理工作滿意狀況。觀察組在服務(wù)態(tài)度、關(guān)愛病人、健康教育等條目分值明顯高于對照組。這與觀察組在臨床護(hù)理路徑護(hù)理過程中，要求護(hù)士必須主動(dòng)地與病人及家屬進(jìn)行雙向交流，共同建立一種相互尊重、相互信任、彼此平等、共同參與的新型護(hù)患關(guān)系，使護(hù)理工作能夠更靈活，加上護(hù)理過程中注意健康宣教，注意心理護(hù)理，使護(hù)理過程更加人性化，充分得到病人認(rèn)可，提高了病人對護(hù)理工作的滿意度，密切了護(hù)患關(guān)系。

4 小結(jié)

CABG術(shù)后若不注意改善飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整生活習(xí)慣、長期合理用藥，那么所搭的橋時(shí)刻面臨再堵的危險(xiǎn)［7］。臨床護(hù)理路徑為護(hù)士規(guī)定了具體護(hù)理內(nèi)容，彌補(bǔ)由于護(hù)理人員水平不同導(dǎo)致的護(hù)理質(zhì)量的差異，克服了以往護(hù)理工作的盲目性、隨機(jī)性。CABG護(hù)理路徑使護(hù)理人員按照預(yù)定路徑對CABG圍術(shù)期病人開展標(biāo)準(zhǔn)程序護(hù)理工作，保證了病人護(hù)理工作的連續(xù)性、治療護(hù)理規(guī)范性和安全性，全面提高了護(hù)理質(zhì)量，提高了CABG病人的健康促進(jìn)生活行為和滿意度。

［1］ Ann MT，Martha RA．Nursing theorists and their work［M］．5th ed．America：Mosby，2002：145－155．

［2］ 劉揚(yáng)，鄒海歐．北京住院和社區(qū)冠心病患者對有關(guān)知識需求的評估［J］．中國健康教育，2003，19（3）：160－161．

［3］ Linda BJ，Janz NM．Effect of a teaching program on knowledge and compliance of cardiac patients［J］．Nursing Research，1979，28（5）：282－286．

［4］ Pender NJ．Health promotion nursing practice［M］．3rd ed．Staford Norwalk CT：Appleton ＆ Lange，1996：1．

［5］ 張會(huì)芝，姬萍，葉芳．出院患者護(hù)理滿意度問卷初步編制與分析［J］．中國護(hù)理管理，2010，10（2）：31－33．

［6］ 方蘅英．冠心病患者的自我效能、健康信念與健康行為的相關(guān)性研究［D］．廣州：中山醫(yī)科大學(xué)，2005：1－42．

［7］ 李銀梅．冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2013，11（12B）：3302－3303．