朱瓊香

·調(diào)查研究·

社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染與定植危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析

朱瓊香

社區(qū)獲得性；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)；危險(xiǎn)因素

金黃色葡萄球菌(MRSA)是臨床上常見(jiàn)的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌之一，MRSA感染發(fā)病率高、病死率高，嚴(yán)重威脅著廣大居民的健康。自從20世紀(jì)80年代以來(lái)，社區(qū)獲得性MRSA感染屢見(jiàn)報(bào)道，近年來(lái)有增多的趨勢(shì)。這使廣大醫(yī)務(wù)工作者逐步認(rèn)識(shí)到，MRSA已成為院外感染的重要傳染源之一[1]。為提高對(duì)社區(qū)獲得性MRSA(CA-MRSA)感染的認(rèn)識(shí)，本研究采用研究效率較高的病例對(duì)照研究，分析了對(duì)2010年1月至2013年4月來(lái)我院就診的CA-MRSA感染的危險(xiǎn)因素，為積極預(yù)防CA-MRSA感染提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2010年1月至2013年4月來(lái)我院就診的CA-MRSA感染病例60例為病例組，其中住院患者46例，門診患者14例?；颊咴\斷均符合如下條件：患者在門診就診時(shí)診斷為MRSA或在入院后48 h內(nèi)MRSA培養(yǎng)陽(yáng)性；患者沒(méi)有MRSA感染或定植的病史；患者在過(guò)去1年中無(wú)外科手術(shù)史、無(wú)住院病史，無(wú)護(hù)理中心入住史、無(wú)透析史，沒(méi)有接受過(guò)臨終關(guān)懷，患者沒(méi)有永久留置的管腔或經(jīng)皮膚進(jìn)入體內(nèi)的醫(yī)療裝置。同時(shí)，選取在本院接受治療的非感染性疾病的患者為對(duì)照組。根據(jù)病例組研究對(duì)象的性別、年齡等基本特征，按照1∶1匹配設(shè)計(jì)，入選對(duì)照組研究對(duì)象。

1.2 信息收集

1.2.1 MRSA檢測(cè)：首先采用法國(guó)梅里埃公司API鑒定系統(tǒng)鑒定金黃色葡萄球菌，之后按照NC2CLS(M1002S9)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，采用K-B法檢測(cè)MRSA。苯唑西林1 μg紙片，M-H瓊脂(4% NaCl)，35℃下培養(yǎng)24 h，抑菌環(huán)直徑≤10 mm為MRSA[2]。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查：采取課題組統(tǒng)一設(shè)計(jì)的《CA-MRSA危險(xiǎn)因素調(diào)查表》收集信息，調(diào)查內(nèi)容包括：人口學(xué)資料、入院診斷、基礎(chǔ)疾病、有無(wú)長(zhǎng)期與醫(yī)務(wù)人員接觸、抗菌藥物使用、是否吸毒、有無(wú)侵入性操作、合并感染等等信息。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查實(shí)施前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；通過(guò)預(yù)調(diào)查，改進(jìn)調(diào)查問(wèn)卷和調(diào)查方式；調(diào)查完畢之后，由審核員對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行審核，不合格者予以更正，確保調(diào)查問(wèn)卷的有效性；錄入數(shù)據(jù)時(shí)采用雙錄入校驗(yàn)法，并進(jìn)行20%糾錯(cuò)檢驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 本研究最終入選的60例研究對(duì)象，男26例，女34例；病例組年齡(63±5)歲，對(duì)照組年齡(64±6)歲，2組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.036,P=0.454)。

2.2 單因素分析 經(jīng)單因素Logistic回歸分析，Ca-MRSA感染與定植的危險(xiǎn)因素包括：高齡(≥65歲)、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、有侵入性操作(打針、內(nèi)鏡檢查等)、有合并多重感染、抗生素種類≥6、抗生素使用時(shí)間>7 d，與醫(yī)護(hù)人員接觸較多、吸毒與Ca-MRSA感染與定植關(guān)聯(lián)并不密切。見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，CA-MRSA感染與定植的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素包括：侵入性操作、使用抗生素種類、使用抗生素時(shí)間，上述三類危險(xiǎn)因素分別使CA-MRSA感染發(fā)生的危險(xiǎn)增高3.269倍、4.032倍、6.598倍。見(jiàn)表2、3。

表2 主要自變量的定義與賦值說(shuō)明

表3 Ca-MRSA感染與定植的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，由于CA-MRSA發(fā)病各方面的復(fù)雜性，因此，國(guó)際上對(duì)CA-MRSA尚缺乏十分明確的定義，臨床上比較認(rèn)可的CA-MRSA定義，一般是根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)制定[3]。CA-MRSA一般表現(xiàn)為：沒(méi)有MRSA傳統(tǒng)的易感因素，主要引起皮膚、軟組織感染。近年來(lái)，我國(guó)CA-MRSA呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，但是關(guān)于CA-MRSA仍然缺乏較為詳盡的流行病學(xué)資料，這為CA-MRSA的防控在一定程度上帶來(lái)一定的困難[4]。CA-MRSA發(fā)病機(jī)制的不太清楚，在一定程度上與其危險(xiǎn)因素眾多、容易產(chǎn)生耐藥性等原因有關(guān)。本研究采用病例對(duì)照設(shè)計(jì)原理，探討了CA-MRSA的危險(xiǎn)因素，旨在病因?qū)W角度為CA-MRSA的防控提供一定的依據(jù)。

單因素經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Ca-MRSA感染與定植的危險(xiǎn)因素包括：高齡(≥65歲)、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、有侵入性操作(打針、內(nèi)鏡檢查等)、有合并多重感染、抗生素種類≥6、抗生素使用時(shí)間>7 d。年齡越高，身體的各個(gè)器官功能有減退趨勢(shì)，直接導(dǎo)致免疫力降低，這為MRSA感染提供了可乘之機(jī)。從病因?qū)W角度而言，基礎(chǔ)疾病數(shù)量與身體綜合狀況呈反比，基礎(chǔ)疾病數(shù)量越多，一方面，治療機(jī)會(huì)增高，從醫(yī)院途徑獲得MRSA感染的危險(xiǎn)增多；另一方面，可以導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低。多篇報(bào)道認(rèn)為侵入性操作是醫(yī)院MRSA感染和社區(qū)MRSA的重要危險(xiǎn)因素[5，6]，本研究調(diào)查了除手術(shù)治療以外的侵入性操作，例如：打針、內(nèi)鏡檢查等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近期有侵入性操作可使CA-MRSA定植和感染的危險(xiǎn)上升8.021倍，與上述報(bào)道一致，究其原因：使局部防御屏障受損，甚至直接污染，增加了CA-MRSA定植和感染的機(jī)會(huì)。此外，患者合并多重感染、使用抗生素的種類較多、時(shí)間較長(zhǎng)等也是CA-MRSA定植和感染的危險(xiǎn)因素。多篇報(bào)道結(jié)果顯示：合并多重感染、使用抗生素的種類較多、時(shí)間較長(zhǎng)與傳染源的耐藥性直接相關(guān)，這可能與CA-MRSA定植和感染的危險(xiǎn)上升的機(jī)制有關(guān)[4，5]。

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，CA-MRSA感染與定植的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素包括：侵入性操作、使用抗生素種類、使用抗生素時(shí)間。提示：近期具有侵入性操作、近期使用抗菌藥物，在CA-MRSA感染與定植過(guò)程中起到了重要的作用。因此，給我們的啟示是：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行有侵入的操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，切斷由醫(yī)院導(dǎo)致CA-MRSA感染與定植的途徑；合理使用抗菌藥物，尤其是頭孢菌素類藥物更應(yīng)該合理使用，避免誘導(dǎo)了甲氧西林耐藥性的增加，而導(dǎo)致CA-MRSA感染與定植[5，6]。

1 張興華,孟慶慧.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染分析與預(yù)防措施.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24:141-142.

2 劉春來(lái),練麗珠.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染及耐藥性分析.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2007,7:1928-1929.

3 Ellis MW,Hospenthal DR,Dooley DP,et al.Natural history of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization and infection in soldiers.Clin Infect Dis,2004,39:971-979.

4 張遠(yuǎn)春,李爽,李鳳蓮,等.耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌及糖肽類耐藥的檢測(cè)與分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17:1152-1155.

5 馬蕾,李興德,張紅星.老年人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染臨床分析.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19:615.

6 劉小平,樊尚榮,徐桂彪,等.168 株金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13:1121.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.055

445000 湖北省恩施州中心醫(yī)院感染科

R 969.3

A

1002-7386(2014)12-1876-03

2014-01-10)