王錦繡

鄭州市骨科醫(yī)院手外科 鄭州 450052

手部套狀撕脫傷顯微外科治療體會

王錦繡△

鄭州市骨科醫(yī)院手外科 鄭州 450052

△女，1963年4月生，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：顯微外科手外科，E-mail：zhangzihao1@263.net

手部；套狀撕脫傷；顯微外科

手部套狀撕脫傷是一種手部嚴(yán)重創(chuàng)傷，手部皮膚往往象脫手套一樣被“脫掉”。由于皮膚被擠壓、挫傷嚴(yán)重，以往的常規(guī)治療為截除遠(yuǎn)節(jié)一節(jié)半手指，保留指埋入腹部皮瓣下，待保留的近節(jié)一節(jié)半手指肉芽生長良好時再植皮，由于治療過程長，手指的致殘率很高。作者通過顯微外科血管移植重建剝脫皮膚的血液循環(huán)，保住了部分手指的完整性，恢復(fù)了手和手指的大部分功能，減少了手指的致殘率，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料2011年7月至2013年12月鄭州市骨科醫(yī)院收治的11例手部套狀撕脫傷患者，其中男9例，女2例；年齡17～66歲。左手4例，右手7例。機(jī)器絞壓傷7例，碾壓傷4例，均為從腕部套狀剝脫至手指。合并骨折10例；個別手指全部撕脫9例；行腹部皮管術(shù)6例。

1.2手術(shù)方法首先徹底清創(chuàng)。對于有血循環(huán)的剝脫后的皮膚上小靜脈，在清創(chuàng)時一定加以保護(hù)，避免二次損傷。

對于手掌和部分手背剝脫后觀察無血液循環(huán)的皮膚，由于皮下基底床血供較為豐富，可以反取皮后備用。對于完全套狀剝脫無血運(yùn)的手指皮膚，尋找斷裂的指動脈以及手部剝脫皮膚上斷裂的小靜脈后，在同側(cè)前臂或?qū)?cè)前臂選擇切取與小動脈或小靜脈相匹配的淺靜脈作為移植血管。

首先用鋼針交叉固定掌骨和指骨骨折，并吻合修復(fù)斷裂的肌腱和關(guān)節(jié)囊，然后在高倍顯微鏡下移植、吻合指動脈和伴行的指神經(jīng)，并盡可能多地將移植血管去橋接吻合手背和手掌部剝脫皮膚近端和遠(yuǎn)端的小靜脈，并注意吻合與皮膚一起脫掉的橈神經(jīng)淺支和尺神經(jīng)手背支等。

無血液循環(huán)的皮膚在取皮植皮后均加壓打包；如皮膚挫傷嚴(yán)重?zé)o法利用，可以先一期用清創(chuàng)止血海綿覆蓋負(fù)壓引流，待創(chuàng)傷反應(yīng)期過后肉芽生長良好再植皮。

對于全部撕脫的個別手指(往往為拇指或食指或小指)，由于挫傷嚴(yán)重，小動脈內(nèi)膜損傷嚴(yán)重?zé)o法再植，可以取腹部皮瓣做成皮管，然后把手指套入其中，3周后斷蒂解放手指。

1.3結(jié)果11例(55個手指)手術(shù)前后情況見表1。11例中全部手指成活4例(20指，包括全部套狀脫掉、皮膚挫傷嚴(yán)重?zé)o法吻合動靜脈，行腹部皮管成活的手指2指)。壞死指10個，這10個壞死指大部分來自合并骨折的患者。10個壞死指中，9個術(shù)后2～3 d即出現(xiàn)靜脈危象，搶救無效，5～6 d后出現(xiàn)動脈危象壞死；1個開始即為動脈危象，搶救無效壞死。

表1 11例(55個手指)手術(shù)前后情況

2 討論

該組11例均為未完全撕脫的套狀剝脫傷，至少含1～2個手指保留中節(jié)指骨1/2以遠(yuǎn)未完全剝脫。這類損傷的特點(diǎn)是部分手指動脈血供存在或吻合動脈后可恢復(fù)動脈血供，但全部手指淺靜脈中斷。手部特別是手指主要回流血管是手部淺靜脈，因此吻合手部淺靜脈，使血液回流通暢是套狀撕脫傷手指成活的關(guān)鍵。

淺靜脈的清創(chuàng)要點(diǎn)。手部套狀撕脫傷大部分為機(jī)器絞壓或碾壓傷[1]，剝脫皮膚皮下的淺靜脈大部分受到不同程度的挫傷，特別是撕脫口處因牽拉斷裂的裸露靜脈，這部分靜脈雖然在創(chuàng)傷反應(yīng)血管擴(kuò)張期出血良好，但由于挫傷嚴(yán)重，往往在吻合術(shù)后1～2 d內(nèi)迅速出現(xiàn)血栓，因此術(shù)中在高倍顯微鏡下檢查靜脈斷口內(nèi)膜損傷情況，清創(chuàng)達(dá)到保留遠(yuǎn)端有基本完整血管內(nèi)膜的靜脈非常重要。

血管移植。術(shù)后排在第一位的創(chuàng)傷反應(yīng)是由牽拉血管引起。清創(chuàng)后大部分血管縮短，縫合皮膚時會有部分淺靜脈勉強(qiáng)能吻合上，此時不能存有僥幸和懶惰心理而直接牽拉吻合血管[2]。再植的淺靜脈出現(xiàn)血管痙攣造成剝脫皮膚淺靜脈大面積堵塞，再加上剝脫皮膚多發(fā)的淺靜脈損傷，是造成術(shù)后靜脈危象的主要原因。該組術(shù)中盡量把斷裂血管兩端清創(chuàng)到血管內(nèi)膜完整的區(qū)段，把移植血管在自然放松狀態(tài)下放置到兩端吻合口之間，每一端距吻合口0.5～0.6 cm，吻合時兩端稍牽拉即可吻合上，通血后血管又?jǐn)U張一部分可使通血后血管無張力又不松弛曲折，術(shù)后血管通暢率普遍較高。手指全部套狀剝脫傷指動脈一般在指蹼處以近或以遠(yuǎn)被拉斷，近端一般回縮入手掌部蚓狀肌中間[3-4]，遠(yuǎn)端隨套狀剝脫皮膚一起脫掉。此時應(yīng)首先從指蹼近端掌骨間尋找掌側(cè)總動脈，然后在脫套皮膚指蹼處或以遠(yuǎn)尋找拉斷的動脈遠(yuǎn)端，清創(chuàng)后同樣按上述方法用移植血管吻合拉斷的指動脈。

移植血管的匹配。術(shù)中尋找匹配的血管用于移植也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手腕血管最好選擇同側(cè)前臂或?qū)?cè)前臂的淺靜脈，其次選擇小腿淺靜脈。術(shù)中血管移植的原則是口徑寧大勿小，但最好不超過血管徑的一倍，口徑小或過大均易增大移植血管血栓的形成幾率。此外，宜選擇分支較少的血管用于移植。

雖然術(shù)中盡可能多地吻合斷裂的淺靜脈，24 h溶栓治療，但由于手部套狀撕脫傷的皮膚挫傷嚴(yán)重，隨著病情發(fā)展，淺靜脈在吻合口、多發(fā)損傷節(jié)段都可能出現(xiàn)血栓，再加上術(shù)后血容量不足、炎性滲出物的刺激、血管痙攣等各種原因造成靜脈相繼堵塞，動靜脈之比逐漸加大，靜脈危象開始呈現(xiàn)，傷肢、傷指腫脹嚴(yán)重。此時宜采取以下措施。①控制擴(kuò)血管藥物的用量，適當(dāng)應(yīng)用罌粟堿30 mg，1次/d。切忌應(yīng)用紅外線理療儀，以免加速動脈血流。②甘露醇的應(yīng)用可由250 mL、4次/d改為250 mL、2次/d靜脈滴注，以減輕局部腫脹。③增加抗血栓形成藥物的應(yīng)用，如加用低分子右旋糖酐500 mL，24 h靜脈滴注溶栓。如以上措施仍不能改善靜脈危象癥狀，要果斷實(shí)行每個手指末梢尺側(cè)小切口放血。一般在術(shù)后3～4 d癥狀暫時可以緩解；但小切口放血往往只能維持1～2 d，此時可以拔除手指指甲放血或在橈側(cè)再次切開對側(cè)小切口放血。李志杰等[5]認(rèn)為：在小切口外敷濕肝素鈉棉球，既可防止切口血栓快速形成，又能保持切口濕潤，促進(jìn)血液循環(huán)。該組運(yùn)用此方法效果較好，可使切口放血再維持1～2 d，即至術(shù)后第6至7天。此時由于前臂小靜脈已有部分長入脫套皮膚，靜脈危象癥狀開始減輕，1周后逐漸消失，病情開始穩(wěn)定，渡過危險期的手指成活。個別手指由于挫傷嚴(yán)重，雖然實(shí)施以上各種措施仍出現(xiàn)壞死，但患者保留住了部分全指，避免了全部手指部分截指的厄運(yùn)。

[1]劉會仁,曹磊,王立新,等.組織移植修復(fù)肢體嚴(yán)重?fù)p傷發(fā)生血管危象的原因分析[J].中華顯微外科雜志,2010，33(2):161

[2]熊勝,巨積輝,金光哲,等.吻合血管術(shù)后55例血管危象探查體會[J].中華手外科雜志,2011,27(5):284

[3]劉宇舟,寺奎永,許亞軍,等.套狀撕脫性斷指再植19例臨床分析[J].中華手外科雜志,2011，27(3):187

[4]梁啟善,張咸中,盧冉翔,等.脫套性拇指離斷的再植體會[J].中華顯微外科雜志,2011,34(5):417

[5]李志杰,蔣良福,高偉陽,等.小兒末節(jié)壓砸斷指的臨床特點(diǎn)及其血管處理[J].中華手外科雜志,2011，27(5):271

(2013-05-19收稿 責(zé)任編輯徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.045