盧秀波 ，俞 捷，劉 洋，樊玉霞，劉 征，王曉明，袁青領，尹義興

鄭州大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052

納米炭淋巴示蹤劑在甲狀腺手術中的應用

盧秀波 ，俞 捷，劉 洋#，樊玉霞，劉 征，王曉明，袁青領，尹義興

鄭州大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052

#通訊作者，男，1981年10月生，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:甲狀腺疾病的基礎與臨床研究，E-mail：doctorliuyang@126.com

納米炭;淋巴示蹤;甲狀腺手術

甲狀腺結(jié)節(jié)中5%～15%為惡性；90%以上的甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌[1]。乳頭狀癌約占分化型甲狀腺癌的85%，發(fā)病率逐年上升，其最常見的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，術中常需預防性清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[2]。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術最常見的并發(fā)癥之一，因中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃易傷及甲狀旁腺。尋找一種保護甲狀旁腺的有效方法從而避免術后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退是甲狀腺外科研究的重點。已有研究[3]發(fā)現(xiàn)甲狀腺的淋巴網(wǎng)與甲狀旁腺的淋巴網(wǎng)互不相通，因此甲狀腺淋巴管造影可很好地將甲狀腺與甲狀旁腺相鑒別。該研究以納米炭(carbon nanoparticle，CNP)混懸注射液為淋巴示蹤劑，以常規(guī)手術處理為對照，探討CNP在甲狀腺手術中的應用價值。

1 臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2013年2月至5月鄭州大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科收治的甲狀腺乳頭狀癌患者92例，男29例，女63例，年齡20～79(44.6±12.8)歲，術前甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超檢查示甲狀腺癌，擬行甲狀腺全切術+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術。術中快速冰凍病理檢查及術后病理檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌，T1aN0M0期2例，T1aN1aM0期5例，T1bN0M0期7例，T1bN1aM0期62例， T2N1aM0期6例，T3N0M0期2例，T3N1aM0期8例。CNP組45例，對照組47例。2組間年齡、性別、TNM分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組術前檢查甲狀旁腺激素和血清鈣均正常。

1.2試劑CNP混懸注射液(卡納琳)主要成分為CNP，輔料為聚維酮，規(guī)格0.5 mL(25 mg)，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20073246。

1.3手術和示蹤方法2組手術均由同一組醫(yī)生實施，取低領式弧形切口，分離皮瓣，縱行切開頸白線，仔細游離甲狀腺被膜，切忌損傷真被膜層，充分暴露甲狀腺，取CNP混懸注射液0.5 mL(25 mg)，用注射器在雙側(cè)甲狀腺腺體內(nèi)各注入0.1 mL并回抽看是否回血，以避免注入血管，緩慢推注約1 min，注射完畢后用紗布稍加按壓，觀察約20 min后切除腺體、周圍黑染組織及中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。對照組常規(guī)行甲狀腺全切術+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術。

1.4病理檢查切除標本均行快速冰凍病理檢查及常規(guī)病理檢查。標本經(jīng)HE染色后檢查檢獲淋巴結(jié)數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)、誤切甲狀旁腺組織數(shù)。

1.5甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥檢查甲狀旁腺激素和血清鈣正常值范圍分別為15～65 ng/L和2.0～2.7 mmol/L。術后1～3 d內(nèi)監(jiān)測2組患者的甲狀旁腺激素和血清鈣并觀察有無低鈣血癥癥狀，出院后1個月和6個月再次復查。

1.6統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。采用兩獨立樣本的t檢驗比較2組檢獲淋巴結(jié)數(shù)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)，采用χ2檢驗比較2組甲狀旁腺誤切率、甲狀旁腺功能減退和術后低鈣血癥發(fā)生率，檢驗水準α=0.05。

1.7結(jié)果2組各指標比較見表1。術中可見甲狀腺及其引流的淋巴結(jié)被染成黑色，甲狀旁腺未染色，仍保持原有的橘黃色。2組甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥均為暫時性的，予以補鈣和維生素D3治療后好轉(zhuǎn)，出院后1個月和6個月復查甲狀旁腺激素和血清鈣均恢復至正常。

表1 CNP組與對照組各指標比較

2 討論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化型甲狀腺癌患者復發(fā)率增加和生存率降低的危險因素[4-5]。分化型甲狀腺癌術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，推薦行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術[6]。分化型甲狀腺癌術中預防性清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)已成共識。但甲狀旁腺的解剖位置變異較大，尤其是下甲狀旁腺，可位于口底至胸腔和第三、四咽囊下降途徑中任何部位，其大小、顏色差異也較大，因此經(jīng)驗較少的醫(yī)師不易辨別甲狀旁腺和淋巴脂肪組織。

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術最嚴重的并發(fā)癥之一;特別是永久性甲狀旁腺功能減退的患者，術后需長期補鈣治療，嚴重影響生活質(zhì)量。Bergenfelz等[7]調(diào)查顯示專業(yè)的甲狀腺外科治療中心術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率仍達9.9%。熟悉甲狀旁腺解剖特點及術中精細操作可原位保護甲狀旁腺及其血供，是降低甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生率的關鍵[8]。

CNP混懸注射液作為一種全新的染色材料，已廣泛應用于胃癌、乳癌等腫瘤的淋巴結(jié)示蹤[9-10]。CNP具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，其團粒直徑平均為150 nm，注射到腫瘤周圍組織中可被巨噬細胞吞噬；同時，由于毛細血管內(nèi)皮細胞間隙為20～50 nm，而毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙達到120～150 nm，且其基膜發(fā)育并不完全，故CNP不進入血管而迅速進入淋巴管，并滯留集聚于相應淋巴結(jié)，實現(xiàn)了腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色效果，達到了示蹤作用。術中作者向甲狀腺內(nèi)注入CNP混懸注射液，肉眼可見染成黑色的淋巴結(jié)甚至一些細小的淋巴管。病理證實CNP組檢獲淋巴結(jié)數(shù)高于對照組，減少了淋巴組織殘留。2組檢獲轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，表明CNP在提高檢獲淋巴結(jié)數(shù)量時未減少轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢獲數(shù)。秦平等[11]應用CNP在乳癌手術中檢出的直徑<2 mm的淋巴結(jié)多于普通組。但應用CNP增加淋巴組織廓清能否降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復發(fā)，仍需要長期隨訪繼續(xù)研究。

此外，該研究結(jié)果還顯示CNP組甲狀旁腺組織誤切率為6.7%，低于對照組的21.3%，從形態(tài)學上保護了甲狀旁腺，使其功能得到了很好的保留；CNP組甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥發(fā)生率均低于對照組，而且均為一過性，短期治療后均得以治愈，未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。

綜上所述，CNP作為新一代淋巴示蹤劑，應用于甲狀腺手術中不僅能顯示淋巴引流情況，減少了淋巴組織殘留，而且降低了甲狀旁腺組織誤切率以及甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的發(fā)生率，對甲狀腺手術有指導意義。

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(2013-10-17收稿 責任編輯徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.043