張 賀, 劉富榮, 李 萍, 黃 麗, 王 霞, 高紅榮

(廣東省珠海市人口和計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦產(chǎn)科, 廣東 珠海, 519015)

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，約占妊娠總數(shù)的2%[1], 一旦出現(xiàn)孕囊破裂出血，極易危及生命，是早期妊娠婦女死亡的主要原因之一。異位妊娠中95%以上為輸卵管妊娠，孕婦易出現(xiàn)內(nèi)出血、休克，嚴(yán)重危害婦女的生命安全，其治療以手術(shù)為主[2]。隨著臨床早期診斷異位妊娠技術(shù)的提高，使得非手術(shù)治療成為可能，非手術(shù)治療包括期待治療和藥物保守治療。期待治療是指不使用任何藥物，無需手術(shù)干預(yù)，使病情自然轉(zhuǎn)歸。本研究對(duì)采用期待治療的70例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響輸卵管妊娠患者期待治療療效的因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2013年1月在本中心診斷為輸卵管妊娠的患者239例，其中采取期待治療者70例(29.29%)。診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 有明確的停經(jīng)及陰道流血史; ② 血β-人絨毛促性腺激素(hCG)升高或下降緩慢; ③ 進(jìn)行詳細(xì)的婦科檢查及B超檢查宮內(nèi)無孕囊，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)或不均質(zhì)囊實(shí)性回聲，彩超可見團(tuán)塊周圍彌漫彩色血流，與卵巢分界清楚，少數(shù)包塊內(nèi)可見胚囊、胚芽及心管搏動(dòng); ④ 腹痛：無或輕微。期待治療治愈的患者為治愈組，需要藥物及手術(shù)干預(yù)治療的為失敗組。2組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)時(shí)間、陰道流血時(shí)間及腹痛時(shí)間經(jīng)比較顯著差異(P>0.05), 見表1。

1.2 治療方法

治療方法如下: ① 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者入院當(dāng)天(初始血β-hCG)、入院后3 d、入院后7 d血β-hCG, 前2次檢測(cè)值進(jìn)行比較，若血β-hCG下降則采用期待治療，改為每周檢測(cè)2次血β-hCG, 若血β-hCG連續(xù)下降3次(β-hCG比前次下降>15%), 改為每周檢測(cè)1次血β-hCG, 直至降至正常范圍; ② 多普勒超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮外包塊直徑、有無囊性結(jié)構(gòu)及盆腔積液變化; ③ 治療措施。若期待治療過程中，查血β-hCG較前次下降<15%或者上升則需要藥物治療，治療采用MTX(甲氨蝶呤)50 mg肌內(nèi)注射配伍米非司酮50 mg, 2次/d, 口服。若7 d后血hCG下降<15%, 可重復(fù)使用該劑量MTX治療。米非司酮的療程應(yīng)持續(xù)血hCG降至正常范圍[3-4]。治療過程中若出現(xiàn)持續(xù)性腹痛或加重，有活動(dòng)性出血及超聲示包塊迅速增大，則給予手術(shù)治療。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，資料經(jīng)整理后，連續(xù)性變量采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量采用秩和檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05的因素進(jìn)行多因素Logistic模型分析。

2 結(jié) 果

2.1 輸卵管妊娠期待治療的轉(zhuǎn)歸

53例血β-hCG自然下降至正常，治愈率為75.71%，盆腔積液消失時(shí)間(12.1±5.4) d, 血β-hCG自然下降至正常時(shí)間(14.7±5.8) d, 宮外包塊自然消失時(shí)間(21.2±16.5) d。12例患者因血β-hCG下降不理想(觀察2次后，血β-hCG較前次下降<15%)或升高而需要藥物治療，占17.14%。 5例患者因腹痛持續(xù)加重、盆腔積液迅速增加、包塊迅速增大改為手術(shù)治療，其中壺腹部妊娠2例，壺腹部妊娠流產(chǎn)2例，峽部妊娠破裂1例(7.14%)。

2.2 2組患者異位妊娠期待治療相關(guān)因素比較

2組有既往異位妊娠史、盆腹腔手術(shù)史、陰道流血及盆腔積液的例數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在腹痛、血β-hCG及包塊有囊性結(jié)構(gòu)的例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 異位妊娠期待治療相關(guān)因素

2.3 影響期待治療效果的回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,影響輸卵管妊娠期待治療成功率的因素包塊有無囊狀結(jié)構(gòu)、血β-HCG、治療前孕酮水平(P<0.05)。而孕齡、停經(jīng)時(shí)間、腹痛情況、包塊直徑、子宮內(nèi)膜厚度及盆腔積液量對(duì)輸卵管妊娠期待治療效果無顯著影響(P>0.05), 見表3。

表3 影響期待冶療結(jié)局的因素分析

3 討 論

由于異位妊娠時(shí)胚胎種植部位不良，在孕早期胚胎可因血供營(yíng)養(yǎng)和激素不足而死亡，隨后自行吸收消失，此類患者即使不予治療，也可能自行痊愈，這種治療方法即為期待療法，治療期間僅需要嚴(yán)密觀察血β-HCG，避免了手術(shù)與藥物的副作用。期待療法適用的范圍有：僅適用于血β-HCG低于1 000 U/L且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊<3 cm或未探及；無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)；疼痛輕微，出血少；隨診可靠的患者[5]。國(guó)外一項(xiàng)多中心的臨床對(duì)照研究[6]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于血β-hCG<2 000 IU/L的未知部位、有自然轉(zhuǎn)歸征象的妊娠(主要為異位妊娠)，期待治療與全身應(yīng)用氨甲蝶呤的治療相比，效果并無顯著差異。本研究29.29%的患者可以期待治療，治愈率為75.71%, 與目前的一些國(guó)內(nèi)研究[7]相似。Kirk等[8]發(fā)現(xiàn)有異位妊娠病史、停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)的患者期待治療的成功率高，本研究中2組有異位妊娠病史的患者例數(shù)及停經(jīng)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著陰道B超、血β-HCG等醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，輸卵管妊娠患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷率也不斷提高[9]。研究[10-11]發(fā)現(xiàn)異位妊娠時(shí)血清孕酮水平較低，其測(cè)定在孕4周時(shí)高度敏感且特異性強(qiáng)，而此時(shí)B 超檢查無法發(fā)現(xiàn)異位妊娠，血清孕酮可以作為異位妊娠的早期診斷試驗(yàn)，既快捷，又有特異性和敏感性。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[4,12]已證實(shí)，血β-HCG水平對(duì)異位妊娠治療成功有很大的影響。臨床上監(jiān)測(cè)血β-HCG水平是判斷保守治療的重要指標(biāo)，且一致認(rèn)為腹腔包塊越小，治療成功率越高[13-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，期待治療成功組與失敗組在腹痛、血β-hCG及包塊有囊性結(jié)構(gòu)的例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但多因素分析腹部包塊的大小與期待治療的效果無顯著相關(guān)性。本研究采用期待治療的輸卵管妊娠患者70例，治療成功53例，成功率為75.71%, 12例患者因血β-hCG下降不理想(觀察2次后，血β-hCG較前次下降<15%)或升高而需要藥物治療，占17.14%。5例患者因腹痛持續(xù)加重、盆腔積液迅速增加、包塊迅速增大改為手術(shù)治療。經(jīng)過多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響輸卵管妊娠

期待治療成功率的因素包塊有無囊狀結(jié)構(gòu)、血β-HCG、治療前孕酮水平(P<0.05)，而孕齡、停經(jīng)時(shí)間、腹痛情況、包塊直徑、子宮內(nèi)膜厚度及盆腔積液量對(duì)輸卵管妊娠期待治療效果無明顯影響(P>0.05)。

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