趙曉輝, 洪 明, 路曉欽, 張 耘, 何種林, 常 清

(重慶市第九人民醫(yī)院 普外一科, 重慶, 400700)

克羅恩病(CD)是一種原因不明的消化道炎性肉芽腫性疾病，病變可累及口腔至肛管的全消化道，屬于炎癥性腸病的一種。該病具有終生復(fù)發(fā)傾向，病程呈現(xiàn)復(fù)發(fā)與緩解交替的特點(diǎn)[1]。在漫長的病程中會產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如腸瘺、腸梗阻等，其中營養(yǎng)不良是較為常見的并發(fā)癥之一。導(dǎo)致CD患者營養(yǎng)不良的原因很多，如腸道炎癥導(dǎo)致的消化吸收障礙、藥物的影響，限制飲食及慢性炎癥狀態(tài)[2]。因而營養(yǎng)支持成為克羅恩病治療中的一項(xiàng)重要措施，其中腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持尤為重要。有研究[3]顯示EN不僅在改善患者營養(yǎng)不良中有良好的臨床效果，其還具有誘導(dǎo)緩解(remission induction)等重要作用。但CD患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持周期較長，腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑選擇問題較為關(guān)鍵。作者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，患者往往不能耐受傳統(tǒng)的鼻飼，管飼并發(fā)癥往往難以避免。而患者對經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)的耐受性較為樂觀[4]。本研究比較PEG及鼻飼管在CD患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

分析2007年1月—2013年6月在本院接受治療的45例克羅恩病患者的臨床資料，均明確診斷為克羅恩病。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均合并營養(yǎng)不良；所有患者營養(yǎng)支持周期均超過1個(gè)月；患者臨床資料完整。依據(jù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑分為PEG組24例和鼻飼組21例。2組患者在性別比例、年齡、病程、BMI及白蛋白上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

克羅恩病的診斷依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)。營養(yǎng)不良定義為：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤18.5 kg/m2且血白蛋白<35 g/L?？肆_恩病生活質(zhì)量的評估采用腸炎疾病量表評定(IBDQ)[5]。2組患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均選用商品化腸內(nèi)營養(yǎng)懸液(整蛋白)；腸內(nèi)營養(yǎng)劑量依據(jù)患者基礎(chǔ)代謝測定及患者日常消耗，依據(jù)患者耐受程度逐步添加至35～45 kcal/(kg·d); 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式采用重力點(diǎn)滴，患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間禁食、自由飲水。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療期間管飼并發(fā)癥發(fā)生率比較

PEG組患者管飼并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%, 顯著低于鼻飼組的47.62%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.007,P=0.025)。見表2。

2.2 2組患者治療后營養(yǎng)狀況的比較

治療前2組患者相關(guān)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2組患者在血白蛋白、前白蛋白、上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度及BMI上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者治療期間管飼并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 2組患者治療后1月營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量的評估

2組患者治療前IBDQ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1個(gè)月，2組患者IBDQ均較同組治療前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后鼻飼組IBDQ低于PEG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

3 討 論

與治療前比較，▲P<0.05; 與PEG組治療后比較，△P<0.05。

目前，克羅恩病在中國的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，發(fā)病人群以青壯年為主，如不積極控制，將嚴(yán)重影響患者的工作及生活。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，其治療均為對癥治療。在伴隨患者一生的病程中，營養(yǎng)不良是最為常見的并發(fā)癥之一[6]。營養(yǎng)不良在一定程度上反映了患者疾病的嚴(yán)重程度[7]。因而治療營養(yǎng)不良是克羅恩病救治中的一項(xiàng)十分重要的步驟[8-9]。對于克羅恩病，腸內(nèi)營養(yǎng)支持還具有特殊的意義，其能在改善患者營養(yǎng)狀況的同時(shí)，還可降低疾病活動程度[10]。相比較口服腸內(nèi)營養(yǎng)來說，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)具有輸注量易控制、輸注均衡及療效可靠等優(yōu)勢。但管飼腸內(nèi)營養(yǎng)存在一定的管飼并發(fā)癥，特別是當(dāng)營養(yǎng)支持周期較長時(shí)。傳統(tǒng)的鼻飼管雖然廉價(jià)、方便，但患者往往難以耐受長期飼管置入，管飼并發(fā)癥的發(fā)生較為常見。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)被用于臨床營養(yǎng)支持。PEG管不經(jīng)過鼻腔、咽喉等部位，因而不存在飼管壓迫鼻腔、咽喉等所導(dǎo)致的不適感。同時(shí)，飼管體外部分在腹部，經(jīng)衣物遮蓋后不影響患者的外觀，給患者工作、社交活動帶來便利。因而，患者對PEG管的接受程度較高，特別是需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持或胃腸減壓的患者。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在2組患者一般情況及營養(yǎng)不良情況相近的情況下，采用PEG管及鼻飼管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)1個(gè)月，均可顯著改善患者營養(yǎng)狀況。但PEG組患者的管飼并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。與此同時(shí), PEG組患者生活質(zhì)量改善顯著優(yōu)于鼻飼組。因而在腸內(nèi)營養(yǎng)支持周期較長的情況下，作者認(rèn)為PEG途徑是更佳的選擇。

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