韋 克, 鄧 軍, 黃仕英

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科, 廣西 百色, 533000)

隨著中國經(jīng)濟的高速發(fā)展，人們的生活水平大幅度提高，日常生活行為方式也發(fā)生了根本改變，吃得好運動少成為現(xiàn)代人生活的主要特點[1], 肥胖人群構(gòu)成比例也在逐年上升。據(jù)WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前全球處于超重或肥胖狀態(tài)的人口超過15億。中國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，超重或肥胖構(gòu)成比例分別為22.8%和7.1%[2]。由于肥胖患者解剖學(xué)特點異于普通人群，因此肥胖作為麻醉的獨立風(fēng)險因素日益受到麻醉醫(yī)師的關(guān)注，相關(guān)的研究也不斷增加[3]。為了提高肥胖患者麻醉的有效性和安全性，本研究對瑞芬太尼、芬太尼在肥胖患者患者麻醉中的有效性和安全性進(jìn)行觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年10月—2013年10月擬全身麻醉手術(shù)的肥胖患者96例，其中男36例，女60例，年齡22～60歲，采用隱藏數(shù)字隨機法分為3組，每組32例，分別采用瑞芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼復(fù)合芬太尼麻醉；3組患者在年齡、性別、原發(fā)疾病、手術(shù)方式、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)等各方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組肥胖患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)類型為四肢、腹部和盆腔手術(shù)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg/m2, 手術(shù)時間在2 h左右；同時排除嚴(yán)重心肺疾病患者，合并精神和神經(jīng)疾患患者，嚴(yán)重肝、腎疾病患者；剔除術(shù)中出現(xiàn)異常情況如大出血及各種原因無法完成實驗全過程者。

1.3 麻醉方法

術(shù)前30 min肌注0.3 mg東莨菪堿，入室后常規(guī)開放靜脈通道，誘導(dǎo)前預(yù)充8 mL/kg平衡液,袖袋測壓, 瑞芬太尼靶控輸注時采用Minto藥代動力學(xué)模型,芬太尼采用Shafer藥代動力學(xué)模型，丙泊酚采用Marsh藥代動力學(xué)模型。瑞芬太尼組靜注0.06 mg/kg咪達(dá)唑侖，靶控輸注血漿靴濃度瑞芬太尼4 ng/mL、阿曲庫胺0.6 mg/kg、丙泊酚血漿濃度1 μg/mL后氣管插管。根據(jù)手術(shù)刺激調(diào)整血漿靶濃度1～4 ng/mL。氣管插管后行機械控制呼吸，機控呼吸頻率12次/min, 阿曲庫銨0.8～1 mg/(kg·h), 潮氣量8～10 mL/kg, PetCO2維持在35～40 mmHg, 丙泊酚血漿濃度1 μg/mL麻醉維持至手術(shù)結(jié)束,并停用所有麻醉性藥物。芬太尼組32例患者將靶控輸注瑞芬太尼換為血漿靶濃度4 ng/mL芬太尼,根據(jù)手術(shù)刺激調(diào)整血漿靶濃度1～4 ng/mL。聯(lián)合組靶控輸注血漿靴濃度瑞芬太尼4 ng/mL, 根據(jù)手術(shù)刺激調(diào)整血漿靶濃度1～4 ng/mL, 于手術(shù)結(jié)束前40 min一次性靜脈加用2 μg/mL芬太尼,手術(shù)結(jié)束停用所有麻醉藥。

1.4 觀察指標(biāo)

比較3組誘導(dǎo)前(T1)、插管前(T2)、插管后(T3)、停藥時(T4)、拔管時(T5)平均動脈壓(MAP), 采用視覺模擬評分(VAS)和鎮(zhèn)靜/警覺評分(OAA/S)對停藥后1、3 h進(jìn)行評分比較。

2 結(jié) 果

2.1 不同時間段MAP比較

3組肥胖患者不同時間段MAP變化比較顯示，誘導(dǎo)前、插管前3組患者M(jìn)AP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。插管后芬太尼MAP明顯升高，與瑞芬太尼組、聯(lián)合組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 拔管時瑞芬太尼組MAP明顯升高，與芬太尼組、聯(lián)合組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時間段3組肥胖患者M(jìn)AP變化比較 mmHg

2.2 VAS和OAA/S評分比較

比較3組VAS和OAA/S評分顯示，瑞芬太尼組VAS評分明顯高于芬太尼組、聯(lián)合組，芬太尼組OAA/S評分明顯低于瑞芬太尼組聯(lián)合組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 停藥后1、3 h 3組肥胖患者VAS和OAA/S評分比較

3 討 論

肥胖患者由于口咽部、胸部及內(nèi)臟器官周圍脂肪堆積，舌體肥大，胸椎向后彎曲，胸廓順應(yīng)性降低[4], 術(shù)后易引起上呼吸道梗阻，肋骨運動受限，限制了患者的胸式呼吸、腹式呼吸運動；同時，肥胖患者小氣道的閉合和肺泡的萎陷的發(fā)生率較高。這些均可引起氣道阻力和呼吸阻力增加，是出現(xiàn)麻醉后并發(fā)癥的重要原因。大量醫(yī)學(xué)實踐[5]證實，肥胖患者血漿黏度、全血黏度、全血還原黏度、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)高于普通人群，術(shù)后由于活動減少，血栓的發(fā)生率明顯增加，肥胖已成為手術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素[6]。因此，加強肥胖患者麻醉安全性，同時減輕患者的疼痛是臨床麻醉師刻不容緩的責(zé)任。靶控輸注技術(shù)適用于長短、大小不一的各種外科手術(shù)，其優(yōu)點是麻醉深度易于掌握，而且操作簡單[7]。瑞芬太尼是靶控輸注理想的麻醉藥物,具有起效與麻醉蘇醒迅速、血漿清除率高、長期輸注半衰期恒定的特點，而且術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低[8], 但其藥物代謝迅速，蘇醒期患者會立刻體會到疼痛。從3組患者平均MAP比較顯示，拔管時瑞芬太尼組MAP明顯升高，與芬太尼組、聯(lián)合組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示該組患者因受刺激導(dǎo)致血壓升高，更容易發(fā)生心血管不良事件。而聯(lián)合組與芬太尼組在拔管時血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。芬太尼是應(yīng)用最廣泛的麻醉藥物，其在肥胖患者中的應(yīng)用研究較多，已被證實可影響肥胖患者的蘇醒時間和拔管時間。本研究未作此方面的探討，而著重于術(shù)中各時間段血流動力學(xué)的觀察。不同時間點MAP變化顯示，插管后芬太尼組平均MAP明顯升高，與瑞芬太尼組、聯(lián)合組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明芬太尼在組織間的轉(zhuǎn)運慢于瑞芬太尼，插管后受刺激血壓上升幅度高于其他2組。比較3組VAS和OAA/S評分顯示，瑞芬太尼組VAS評分明顯高于芬太尼組、聯(lián)合組，芬太尼組OAA/S評分明顯低于瑞芬太尼組聯(lián)合組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

[1]程偉. 芬太尼和瑞芬太尼對于肥胖患者全身麻醉效果及復(fù)蘇的影響分析[J]. 青島醫(yī)藥衛(wèi)生, 2013, 45(2): 115.

[2]王勝, 司馬靚杰, 郭素香, 等. 瑞芬太尼、芬太尼對過度肥胖患者麻醉效果及麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的影響[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2011, 32(6): 669.

[3]司馬靚杰, 王勝, 郭素香, 等. 瑞芬太尼、芬太尼及瑞芬太尼-芬太尼聯(lián)合應(yīng)用對肥胖患者麻醉后蘇醒質(zhì)量的研究[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2011, 11(5): 909.

[4]楊桂玲, 劉慧錦. 瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在肥胖患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)中的應(yīng)用[J]. 河北醫(yī)藥, 2013, 35(6): 843.

[5]何娟, 王琛, 謝紅, 等. 異丙酚與瑞芬太尼靶控輸注應(yīng)用于肥胖人群的研究進(jìn)展[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2012, 33(11): 763.

[6]司馬靚杰. 瑞芬太尼、芬太尼及瑞芬太尼-芬太尼聯(lián)合應(yīng)用對肥胖患者麻醉后蘇醒質(zhì)量的研究[D]. 石河子大學(xué), 2011.

[7]騰清蕾, 王永玲, 高建芝, 等. 瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉用于肥胖乳腺癌患者的效果觀察[J].中國婦幼保健, 2012, 27(12): 1876.

[8]騰清蕾, 王永玲, 熊二峰, 等. 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在肥胖患兒眼外傷手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2012, 29(7): 520.