嚴(yán)建泉, 錢東翔, 羅 鵬, 王智堅

(廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 廣東 廣州, 510150)

顱內(nèi)感染是一類嚴(yán)重的感染性疾病，廣義的顱內(nèi)感染是指顱腔內(nèi)發(fā)生的各類感染，可波及腦、脊髓及其鄰近的解剖組織，由于感染部位深及血腦屏障阻隔等因素，治療十分困難。國內(nèi)外有文獻報道，采用靜脈給予廣譜、高效抗菌藥物聯(lián)合萬古霉素鞘內(nèi)注射可治療顱內(nèi)感染。作者在上述基礎(chǔ)上利用微量注射泵調(diào)控下持續(xù)鞘內(nèi)注射萬古霉素治療顱內(nèi)感染取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年1月—2012年10月廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院的確診顱內(nèi)感染患者50例，其中男29例，女21例。血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)(8.9～20.8)×109/L, 中性粒細胞比例88%～95%, 兩者均升高；腦脊液白細胞數(shù)(35～670)×106/L, 無固定升高表現(xiàn)；蛋白定量250～7 200 g/L, 有不同程度升高。全部多次行腦脊液細菌培養(yǎng)證實存在細菌生長，其中金黃色葡萄球菌42例，表皮葡萄球菌8例；全部行藥物敏感試驗，均對萬古霉素呈敏感反應(yīng)。其中22例行腰大池引流腦脊液并分次鞘內(nèi)注射萬古霉素治療作為對照組, 28例在上述基礎(chǔ)上改用微量泵控制下持續(xù)鞘內(nèi)注射萬古霉素治療為實驗組。

1.2 治療方法

對確診顱內(nèi)感染患者均通過腰椎穿刺放置腰骶引流管行持續(xù)腰大池引流，引流期間患者絕對平臥，保持引流量30～40 mL/h, 每24 h引流量約300 mL。根據(jù)藥敏結(jié)果，在加強營養(yǎng)、增強患者抵抗力的基礎(chǔ)上，行萬古霉素靜脈和腰骶管鞘內(nèi)注入聯(lián)合抗菌治療。鞘內(nèi)注入稀釋的萬古霉素藥液，用量為25～50 mg/d, 分2次注入,每次注入后夾閉引流管1 h后開放引流。實驗組病人在每天腰大池持續(xù)引流感染腦脊液前，利用微量注射泵控制下持續(xù)緩慢鞘內(nèi)注射稀釋的萬古霉素溶液, 50～75 mg/d, 每次持續(xù)泵入時間控制在8～10 h; 每次鞘內(nèi)注射完夾閉引流管1 h后開放引流。

1.3 療效評價

治療期間，每天留取清晨夾管后腦脊液送常規(guī)、生化檢查，并每隔3 d留取腦脊液送細菌培養(yǎng)，以觀察感染控制效果。治愈標(biāo)準(zhǔn): ① 發(fā)熱、頸項強直等癥狀消失1周以上; ② 血常規(guī)、腦脊液常規(guī)、生化恢復(fù)正常3 d以上; ③ 腦脊液細菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療情況比較

2組患者經(jīng)過上述治療約3～5 d后，發(fā)熱、頭痛、嘔吐以及腦膜刺激征等癥狀和體征均明顯減輕，體溫、血白細胞、腦脊液白細胞開始明顯下降。對照組18例注射萬古霉素后不同程度的腰腿痛、抽搐、頭痛等副反應(yīng)，有8例感染指標(biāo)(腦脊液白細胞水平、細菌培養(yǎng)結(jié)果)反復(fù)遷延，3例出院未達到治愈標(biāo)準(zhǔn)(2例腦脊液細菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，腦脊液白細胞數(shù)未降至正常，1例腦脊液細菌培養(yǎng)結(jié)果仍為陽性)，其中1例為住院28 d放棄治療自行出院。而實驗組只有2例出現(xiàn)上述副反應(yīng)，1例感染指標(biāo)反復(fù)，全部達到治愈標(biāo)準(zhǔn)。2組患者治療期間均未出現(xiàn)腎功能受損副反應(yīng)表現(xiàn)。

2.2 2組各項指標(biāo)比較

實驗組體溫降至正常的時間平均縮短5 d左右，周圍血象降至正常平均縮短4 d左右，腦脊液中白細胞降生正常平均縮短6 d左右，副反應(yīng)發(fā)生率減少36%, 感染性腦脊液引流配合微量注射泵控制下的鞘內(nèi)給藥使平均住院時間縮短9 d, 與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組觀察指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較 d

2.3 2組治療過程中的副反應(yīng)比較

對照組中出現(xiàn)頭痛者10例，而實驗組只有3例；對照組出現(xiàn)抽搐者6例，對照組2例；對照組出現(xiàn)腰腿痛者5例，實驗組1例。結(jié)果顯示，實驗組治療過程中副反應(yīng)的發(fā)生率較對照組減少36%。

3 討 論

顱內(nèi)感染的平均發(fā)病率各地報道不一，在神經(jīng)外科術(shù)后病人中發(fā)病率高達27.59%, 重型顱內(nèi)感染死亡率高達57.19%[1]。針對顱內(nèi)感染的病理生理學(xué)研究和治療國內(nèi)外已有大量研究報道[2-3]。腰大池置管持續(xù)引流并行鞘內(nèi)注射能有效治療顱內(nèi)感染，主要因為: ① 鞘內(nèi)注射能提高腦脊液內(nèi)藥物濃度。據(jù)報道靜脈使用萬古霉素，在腦膜沒有炎癥時腦脊液中萬古霉素的濃度為0～4 mg/L，而有炎癥時濃度也只達到6.4～11.1 mg/L[4]; 而腦室內(nèi)注射10 mg/d×9 d, 腦脊液中濃度可達606 mg/L[5]; ② 引流出感染性腦脊液，可以直接減少病原菌數(shù)量、減輕炎癥反應(yīng)、防止粘連和積膿等[6-7]。鞘內(nèi)注射抗生素易出現(xiàn)一定副作用，包括頭痛、精神癥狀、肛門墜脹感、雙下肢麻木、疼痛、抽搐，而昏迷患者可表現(xiàn)為煩躁、呼吸快、甚至誘發(fā)癲癇等嚴(yán)重情況。本研究在上述基礎(chǔ)上改良鞘內(nèi)注射方式，利用微量泵控制下持續(xù)注射萬古霉素治療顱內(nèi)感染，對比單次鞘內(nèi)注射用藥方式，可達到改善療效和減少副反應(yīng)的作用。Reesor等[8]每天測量l～2次腦室內(nèi)注射萬古霉素后腦脊液藥濃度，認為腦脊液達到30～50 μ0/mL為有效治療濃度，即每150 mL腦脊液(顱腔內(nèi)腦脊液量約為150 mL)約相當(dāng)于需萬古霉素4.5～7.5 mg，因此采取50 mg萬古霉素/50 mL生理鹽水經(jīng)微量注射泵以5 mL/h速度勻速鞘內(nèi)注射，每小時腦脊液藥物濃度維持在5 mg/150 mL,其輸注速度(0.08 mL/min)遠小于腦脊液生理分泌速度(0.3～0.4 mL/min)。藥物持續(xù)鞘內(nèi)泵入10 h后夾閉管道2 h后再開放腦脊液引流，而每天有約500 mL的CSF分泌，更換50%約需5～6 h。用本法萬古霉素在腦脊液內(nèi)持續(xù)存留12 h, 達到腦脊液循環(huán)1次的所需時間，其優(yōu)點在于: ① 保證藥物濃度同時輸注速度易于控制; ② 輸注藥物后可繼續(xù)行腦脊液引流，開放引流除上述優(yōu)點外同時可避免萬古霉素在腦脊液中持續(xù)殘留和疊加累積; ③ 由于藥物腦脊液濃度均勻，副反應(yīng)少，病例中出現(xiàn)的一過性副反應(yīng)，經(jīng)立刻停止藥物注射后即可緩解，避免了更嚴(yán)重的情況出現(xiàn)。顱內(nèi)感染抗生素的選擇原則需根據(jù)藥物細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇，而顱內(nèi)感染早期腦脊液細菌學(xué)檢查陽性率常較低。根據(jù)流行病學(xué)研究，引起術(shù)后顱內(nèi)感染細菌主要是G+菌，其中以金黃色葡萄球菌最多占31.6%, 凝固酶陰性葡萄球菌占15.7%[9]。這是因為侵襲性手術(shù)操作、顱內(nèi)留置引流管、手術(shù)暴露時間較長等因素所致，各種外接引流管間接溝通了顱內(nèi)腦脊液系統(tǒng)和體表，而體表最常見的細菌為葡萄球菌等革蘭陽性菌。因此，對神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的治療，在早期或沒有細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的時候，可考慮使用三代頭孢類抗生素靜脈給藥聯(lián)合鞘內(nèi)注射萬古霉素抗感染治療。

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