李來有 宿桂霞 康琳 韓明輝 周燁

·護理研究·

根本原因分析法在降低鼻胃管非計劃性拔管事件中的應用

李來有 宿桂霞 康琳 韓明輝 周燁

目的探討根本原因分析法(RCA)在鼻胃管非計劃性拔管事件中應用及效果。方法主要通過應用RCA對75例鼻胃管非計劃性拔管的護理不良事件進行調查分析，確認根本原因制定和執(zhí)行整改措施。比較2011年及2012年實施RCA方法前后鼻胃管非計劃性拔管發(fā)生率。結果實施RCA后非計劃性拔管率明顯下降(P<0.01)。結論RCA是分析護理不良事件和提高管道護理質量的有效管理工具。

根本原因分析法；鼻胃管；非計劃性拔管/脫管；護理不良事件

根本原因分析法(RCA)是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具[1]，是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決方法，并制定問題預防措施，主要做系統(tǒng)及流程的問題探討而非個人問題。。非計劃性拔管(UEX)是指未經醫(yī)護人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因(包括醫(yī)護人員操作不當)造成的插管脫落，又稱意外拔管或脫管，會增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)護理糾紛或事故[2-6]。我院于2010年開始執(zhí)行護理不良事件無懲罰性上報，于2011年應用RCA對非計劃性拔管進行分析及采取干預措施。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 組建安全管理小組，運用RCA將2011年我院胸外科及外科6個病區(qū)上報的75例鼻胃管非計劃性脫管事件進行分析。

1.2 方法 組建RCA小組團隊，進行資料收集。成立以護理部主任為組長的團隊共計8名成員，人員來自于胸外科及外科的6個病區(qū)護士長及護理部干事1名。從2011年胸外科及外科6個科室上報的不良事件中整理非計劃性拔管事件。找出近端原因、確認根本原因并與實施RCA后發(fā)生的鼻胃管非計劃性脫管事件進行比較。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用 SPSS13.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 近端原因 經整理資料分析75例鼻胃管脫管事件發(fā)生與時間段及當班護士年資結構有密切的關系。脫管多發(fā)生在夜間0∶00～7∶00，其次為11∶00～14∶00；術后2～3 d是鼻胃管非計劃性拔管的危險時段。75例脫管事件與當班護士的年資有密切關系，多發(fā)生于上班3年以內的護士。見表1、2。

表1 75例鼻胃管脫管事件發(fā)生與時間段及術后日數(shù)的關系

表2 脫管事件發(fā)生與當班護士年資結構的關系

2.2 確認根本原因 根據(jù)RCA分析，患者自行拔管的原因是護士對患者評估方面缺乏規(guī)范化培訓，安全防范的教育沒有進行持續(xù)性的培訓；非計劃性拔管的預防措施不完善，沒有完善的非計劃性拔管的管理制度及流程。沒有制定一套完整的對患者宣教計劃。見表3

表3 75例非計劃性拔管事件根本原因分類

2.3 實施RCA前后非計劃性拔管發(fā)生率比較 2011年6個病區(qū)鼻胃管非計劃性拔管發(fā)生率為2.92%；實施RCA每例脫管事件發(fā)生后，均按照RCA法進行根本原因分析，找出系統(tǒng)失誤，確認根本原因，從而針對性采取預防和整改措施，2012年6個病區(qū)非計劃性拔管發(fā)生率為1.64%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 實施RCA前后非計劃性拔管發(fā)生率比較

3 討論

RCA是分析護理不良事件和提高管道護理質量的有效管理工具。根本原因分析法最早是1979年美國海軍應用于醫(yī)療系統(tǒng)調查不良事件，RCA是一種系統(tǒng)分析工具，在醫(yī)院導管安全護理管理工作中執(zhí)行RCA，提倡建立“持續(xù)性質量改進”的文化[7]，本研究應用RCA對非計劃性拔管形成的多種因素進行近端原因及根本原因分析，制定整改對策。75例脫管事件與當班護士的年資有密切關系，多發(fā)生于上班3年以內的護士，與根本原因分析中的培訓教育因素占首位的結果相一致。該結果提示管理人員必須制定完善的培訓教育計劃。脫管多發(fā)生在夜間0∶00～7∶00，其次為11∶00～14∶00人力資源相對不足時刻，這對于護理管理者合理安排人力資源、當班護士重視本階段脫管危險因素的評估有重要指導意義。術后2～3天是鼻胃管非計劃性拔管的危險時段，護理人員應當重視該階段對患者的健康教育及溝通。實施RCA后，鼻胃管非計劃性拔管發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。本研究與喬艷等[1]研究結果相一致。

通過本研究顯示管理者需要轉變管理理念，更新管理知識。本研究經過應用RCA后制定了完善的非計劃性拔管的評估管理制度及流程、非計劃性拔管的預防措施、完整的患者宣教計劃、護理人員規(guī)范化培訓計劃，并進行持續(xù)性的培訓。按照質控管理制度定期管理，達到了持續(xù)質量改進的目的。RCA是應用科學的管理方法分析問題、解決問題，尋找問題存在的根本原因。當事件發(fā)生后，不再只是追究“誰”犯了這個錯誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題，以及是何種原因導致這些問題的存在。這樣就可以改變傳統(tǒng)中只針對護士責任心不強的單一原因，避免治標不治本的管理漏洞。

通過應用RCA 分析得出組織管理因素也有一定比例占9%，提示管理者及時與醫(yī)生溝通，加強團隊合作，并應用循證的方法收集證據(jù)，為患者提供適宜的護理措施。例如依據(jù)快速康復外科理念根據(jù)患者胃排空的具體情況縮短鼻胃管留置時間。但是本研究還有一定的局限，在實施快速康復外科理念指導下鼻胃腸管留置時間的臨床資料收集不完整，有待于進一步深入觀察研究。

通過執(zhí)行RCA還可以總結案例分析后得到的經驗和知識，作為他人預防醫(yī)療不良事件發(fā)生的參考[8]。我院自實施RCA后，通過找出系統(tǒng)的原因，建立完整的數(shù)據(jù)資料，應用于臨床護理中的經驗分享，提高了留置鼻胃管患者的護理質量。根本原因分析法對減少護理不良事件的發(fā)生、提高護理安全管理有著重要的作用[9-11]。

1 喬艷，紀成蓮.根本原因分析法在護理不良事件中的應用.護理管理雜志，2010,10:747-748.

2 任仲杰．美國的醫(yī)療差錯和不良事件上報系統(tǒng)．中華醫(yī)院雜志，2006,22:425-427.

3 李亞琴,張?zhí)K梅.無懲罰原則管理護理不良事件效果探討.國際護理學雜志,2011,30:1212-1214.

4 姜小鷹主編.護理管理理論與實踐.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.292.

5 周秀芳,劉東英，路婕.快速康復外科理念在食管癌患者圍手術期護理中的應用.解放軍護理雜志,2011,28:38-42.

6 閆明,李印,秦建軍.等食管癌術前及術后早期胃排空功能的對比觀察.中國腫瘤臨床,2011,38：452-454.

7 克英,王叢英,劉進.等.根本原因分析法在門診化療給藥錯誤分析中的應用．護理研究,2012,26:1614-1615．

8 張海燕，郭蕓.根本原因分析法在非計劃性拔管事件中的應用.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013,30：1835-1836.

9 喬艷．紀成蓮．根本原因分析法在護理不良事件中的應用．護理管理雜志．2010,10:747-748．

10 張悅，夏玲.有效導管管理預防氣管插管非計劃性拔管的研究與進展.中國全科醫(yī)學，2012，15：4107-1440.

11 陸素平，梁桂霞，ICU患者意外拔管因素分析與護理.河北醫(yī)藥，2010，32：1017.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.09.063

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院護理部

康琳，050011 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院護理部；

E-mail：kanglinshengsiyuan@163.com

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1002-7386(2014)09-1414-02

2013-11-22)