趙 萌

指掌骨骨折是臨床上最常見的骨折，其中又以掌骨頸及掌骨干骨折最為多見。早期良好復(fù)位及固定對將來手部的功能起到?jīng)Q定性的作用，目前臨床上多應(yīng)用交叉克氏針、切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定來治療掌骨骨折。上述多種方法在單純治療遠離掌指關(guān)節(jié)面的掌骨干骨折中均取得良好療效并無明顯差異，但在治療掌骨頸骨折中卻存在多種因素導(dǎo)致骨折愈合后掌指關(guān)節(jié)功能受限，如克氏針內(nèi)固定術(shù)后松動退針，鋼板內(nèi)固定手術(shù)軟組織剝離多，掌骨頭缺血，損傷掌骨頭關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)囊水腫、粘連，肌腱損傷等。我院自2012年1月～2013年6月對32例38處掌骨頸骨折，均采用閉合復(fù)位交叉彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組32例(38處)，男性26例，女性6例； 年齡18～49歲，平均35歲。單發(fā)骨折26例，多發(fā)骨折6例。致傷原因： 重物砸傷12例，道路交通傷16例，跌倒傷4例。本組均為新鮮閉合骨折，其中橫形骨折9處，斜形骨折18處，螺旋形骨折11處。正位片成角>10°，側(cè)位片成角>30°。傷后均采用患肢石膏托外固定，藥物治療消腫后擇期行手術(shù)治療，手術(shù)時間在傷后4～5d。

2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，電動止血帶止血。均采用順行進針，進釘點位于腕背橫紋，掌骨基底部近側(cè)約5mm處。從掌骨近端干骺端的尺背側(cè)及橈背側(cè)分別做微型皮膚切口，用彈性釘開口器斜向髓腔的方向開口，選用10～16mm彈性髓內(nèi)釘沿髓腔滑入，到達骨折線處時，透視下行掌指關(guān)節(jié)牽引，掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，骨折處閉合復(fù)位，助手負責(zé)維持位置，術(shù)者推動彈性釘進入掌骨頭，穿越骨折線處時盡量避免掌骨頸骨折端的分離移位。此時透視下可以依靠彈性釘尾端的弧度，旋轉(zhuǎn)彈性釘來進一步調(diào)節(jié)掌骨頭的旋轉(zhuǎn)移位。最后推入彈性釘至關(guān)節(jié)面2mm以內(nèi)做終末固定，釘尾預(yù)留3～5mm，彎向掌側(cè)并埋于皮下。粉碎性不穩(wěn)定骨折可選擇性使用短臂石膏托手部功能位外固定2～3周。

結(jié) 果

單骨折手術(shù)時間在20～30min，全部患者被要求在術(shù)后第2d開始腕掌及掌指關(guān)節(jié)的伸屈活動功能鍛煉。有石膏外固定的患者術(shù)后開始指間關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后最遲3周拆除石膏托進行掌指關(guān)節(jié)的功能鍛煉。有條件時進行術(shù)后物理康復(fù)理療，直至正常范圍。手術(shù)傷口均無感染，Ⅰ期愈合，術(shù)后4～6個月拔除彈性髓內(nèi)釘。所有患者獲得隨訪6～12個月(平均10個月)，骨折平均骨性愈合時間為(7．22±2．13)周。術(shù)后參照TAFS的評分標準，對掌指關(guān)節(jié)屈伸活動度進行評價,優(yōu)24例(26處)，良6例(8處)，中2例(4處)，掌指關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93．75%，掌指關(guān)節(jié)屈伸活動度與健側(cè)相對照無明顯差異。典型病例見圖1。

a b

c d

圖1 患者男性，36歲，右手重物砸傷2h入院。a.術(shù)前正位X線片; b.術(shù)前斜位X線片； c.術(shù)后正位X線片； d.術(shù)后斜位X線片

討 論

一般而言，手部骨折和脫位的閉合處理要優(yōu)于手術(shù)治療，需要手術(shù)治療時，應(yīng)該選擇最簡單的手術(shù)以達到所期望的功能要求[1]。掌骨頸骨折復(fù)位較掌骨干骨折復(fù)位相對簡單，但對復(fù)位后力線及旋轉(zhuǎn)角度的要求卻高于掌骨干骨折，并且很難通過類似石膏托，小夾板等外固定維持位置。因此，盡管掌骨骨折手術(shù)指征多認為矢狀位成角>40°，冠狀位成角>10°，短縮>2mm，但為了能做到相對穩(wěn)定的固定并進行有效的早期功能鍛煉，避免掌骨頭旋轉(zhuǎn)畸形愈合，略低于此標準的掌骨頸骨折，我們?nèi)圆扇×耸中g(shù)治療。

在試行骨折復(fù)位時，成角和對位不良要比旋轉(zhuǎn)移位明顯，所以復(fù)位前后準確的前后位和側(cè)位X線片對于判斷骨折的位置是必須的。拍攝環(huán)指和小指掌骨的真正側(cè)位像時，可將手置于旋后10°； 而示指和中指的真正側(cè)位像時，則將手旋前10°，這樣才能準確地判斷旋轉(zhuǎn)移位是否得以糾正。掌骨頭旋轉(zhuǎn)移位不能糾正，骨性愈合后將嚴重影響掌指關(guān)節(jié)的功能，因此我們認為掌骨頸骨折的治療有別與掌骨干，其治療要求要遠高于掌骨干。

目前臨床上常用的掌骨骨折的手術(shù)方法主要有克氏針髓內(nèi)固定[2]、克氏針交叉固定、微型鋼板螺釘固定，微型記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定[3]?？耸厢樈徊婀潭ǖ膬?yōu)點是創(chuàng)傷小，操作簡便，取出時方便。缺點是會引起伸肌裝置矢狀束的粘連，后期容易出現(xiàn)脫針，造成骨折復(fù)位的丟失，皮外釘尾感染，對掌骨頭也造成一定的損傷等[4]。微型鋼板內(nèi)固定[5]優(yōu)點是堅強解剖復(fù)位內(nèi)固定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，軟組織剝離范圍廣，毗鄰的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊受損，黏連攣縮瘢痕化，可能損傷掌骨頭關(guān)節(jié)面，突出的鋼板螺釘影響伸肌腱的正?；瑒榆壽E，造成掌指關(guān)節(jié)的功能障礙。微型記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定在掌骨頸骨折中無法使用。單根彈性髓內(nèi)釘[6]的應(yīng)用已經(jīng)被AO學(xué)者大量報道，在掌骨骨折的治療中操作簡便，特別有利于掌骨頸骨折的復(fù)位，缺點是雖然單根彈性髓內(nèi)釘在髓內(nèi)呈弧形“(”內(nèi)固定，有上中下三個接觸點，但其抗旋轉(zhuǎn)能力仍然較差。張立山等[7]通過生物力學(xué)測試，三點折彎試驗中，順行髓內(nèi)針的最大折彎力矩及抗彎剛度與鋼板螺釘無明顯差異，顯著大于交叉克氏針。在扭轉(zhuǎn)應(yīng)力試驗中，順行髓內(nèi)針的最大扭矩小于鋼板螺釘，而與交叉克氏針無顯著差異，順行髓內(nèi)針的扭轉(zhuǎn)剛度小于鋼板螺釘及交叉克氏針，說明單根順行髓內(nèi)針內(nèi)固定有較好的抗彎性能，但抗旋轉(zhuǎn)性能相對較差。我們的交叉彈性髓內(nèi)釘治療掌骨頸骨折解決了上述問題。

掌骨近端基底部在解剖上伴有伸肌腱及三角纖維軟骨復(fù)合體，所以我們以掌骨基底部兩側(cè)為進釘口，用開口器鉆孔，這樣可有效地避開伸肌腱的滑動裝置及尺神經(jīng)手背支。掌骨頸骨折中又以第四、五掌骨最為多見，第四、五掌骨基底尺背側(cè)為神經(jīng)、肌腱的“裸區(qū)”，是順行髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)相對安全的入針區(qū)域[8]。掌骨頸骨折的復(fù)位技術(shù)類似于橈骨頸骨折，由于彈性髓內(nèi)釘頭部為“L”形，在穿入掌骨頭松質(zhì)骨后，容易與掌骨頭卡為一體，此時可以應(yīng)用“操縱”桿手法，將髓內(nèi)釘做旋轉(zhuǎn)來調(diào)節(jié)掌骨頭的旋轉(zhuǎn)移位，完成閉合復(fù)位。此時由助手維持位置，然后再將髓內(nèi)釘推進1～2mm，到達軟骨下骨以獲得穩(wěn)定固定，最終進釘時要正斜位透視防止穿出軟骨面，髓內(nèi)釘末端剪斷后彎向掌側(cè)埋入皮下組織以減少激惹。術(shù)后隨訪的X線片中發(fā)現(xiàn)，2根彈性髓內(nèi)釘在掌骨髓腔內(nèi)形成六點固定，并始終保持著雙弧形，類似“X”形，進而有效地防止掌骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)和成角。本組有2例由于彈性釘釘尾刺激發(fā)生了局部刺激及手指屈伸活動不適，在取出彈性釘后癥狀消失。

由此可見，閉合復(fù)位交叉彈性髓內(nèi)釘技術(shù)治療掌骨頸骨折具有創(chuàng)傷小，骨折愈合快，有效的彈性固定，可以早期進行掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉等諸多優(yōu)勢，實踐證明是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。

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