喻詠南 陳宏明 倪純靜 黃 一， 鄭 科

1 湘潭市中心醫(yī)院財務(wù)科，湘潭，411100；2 長沙理工大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，長沙，410076

隨著國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革的全面啟動以及公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的推進(jìn)，醫(yī)院作為財政差額撥款事業(yè)單位面臨的經(jīng)濟(jì)形勢異常嚴(yán)峻，開展病種成本核算管理意義深遠(yuǎn)[1]。對病種成本影響因素的探討，有利于我們尋找單病種成本與相關(guān)影響因素的規(guī)律性，提出降低單病種成本的對策[2]。同時，病種定價應(yīng)以病種成本為基礎(chǔ)，充分考慮不同地區(qū)、醫(yī)院級別的差異，逐步分地區(qū)、分醫(yī)院推行病種付費(fèi)改革[3]。因此，單病種成本核算研究有利于提高醫(yī)院效率，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為政府研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政政策、安排財政補(bǔ)助以及制定科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格提供理論依據(jù)。

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，是內(nèi)科最危重的疾病之一[4]。該病在歐美最常見，美國每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死 。中國近年來患病率呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)患者至少50萬，現(xiàn)患至少200萬。本文通過對急性心肌梗死病種成本影響因素分析，為醫(yī)院單病種成本核算方法及單病種成本控制管理研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文主要資料來源：湖南省某三甲醫(yī)院信息系統(tǒng)患者住院費(fèi)用賬單；醫(yī)院病案室提供的病案首頁資料、病歷紀(jì)錄以及醫(yī)院工作報表；醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)財務(wù)報表及全成本核算報表。

從湖南省某三甲醫(yī)院調(diào)取2011-2013年診斷為急性心肌梗死的住院患者作為研究對象，共計376例。剔除陳舊性急性心肌梗死患者、住院時間大于等于兩個月患者、24小時內(nèi)出院患者及數(shù)據(jù)明顯不全、不合理的病歷資料。篩選出急性心肌梗死患者353例，其中2011年125例，2012年92例，2013年136例；手術(shù)患者138例，非手術(shù)患者215例。

1.2 變量定義

根據(jù)醫(yī)院病歷資料，結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2011年急性心肌梗死診斷和治療指南，將可能影響單病種成本的因素分為3類進(jìn)行量化，包括社會特征(性別、年齡、支付方式)、患者既往情況(是否有家族史、高血壓、高血脂、糖尿病、本次住院前是否做過介入或手術(shù))、住院診療情況(入院情況、是否3日確診、住院天數(shù)、治療方式、出院情況)，見表1。

表1 單病種成本住院影響因素量化

1.3 單病種成本分類

單病種成本分類。參考《醫(yī)院會計制度講解與運(yùn)用》[5]，將單病種成本分為12大類：藥品成本(包括西藥成本、中成藥成本、草藥成本)，治療成本，檢查成本，化驗(yàn)成本，手術(shù)成本，材料成本，人工費(fèi)用，折舊費(fèi)用，公務(wù)費(fèi)用，輔助費(fèi)用，管理費(fèi)用，其他成本。計算及分?jǐn)偣饺缦拢?/p>

藥品成本=藥品采購成本(根據(jù)藥品進(jìn)價計算)；

治療成本=該病房該月治療費(fèi)收入÷該月該病房實(shí)際占用總床日數(shù)×某病種住院天數(shù)；

檢查成本=該病房該月檢查費(fèi)收入÷該月該病房實(shí)際占用總床日數(shù)×某病種住院天數(shù)；

化驗(yàn)成本=該病房該月化驗(yàn)費(fèi)收入÷該月該病房實(shí)際占用總床日數(shù)×某病種住院天數(shù)；

手術(shù)成本=手術(shù)消耗材料成本+手術(shù)設(shè)備資產(chǎn)折舊+麻醉藥品成本；

材料成本=材料采購成本(根據(jù)材料進(jìn)價計算)；

人工費(fèi)用=(某病房某月所有職工工資+晚夜班費(fèi)+崗位津貼+獎金)÷該月該病房實(shí)際占用總床日數(shù)×某病種住院天數(shù)；

折舊費(fèi)用=(某病房某月設(shè)備折舊費(fèi)+房屋折舊費(fèi)+家具折舊費(fèi))÷該月該病房實(shí)際占用總床日數(shù)×某病種住院天數(shù)；

公務(wù)費(fèi)用=(某病房某月差旅費(fèi)+電話費(fèi)+公務(wù)雜支)÷該月該病房實(shí)際占用總床日數(shù)×某病種住院天數(shù)；

輔助費(fèi)用=(某月某病房消毒費(fèi)+清潔用品費(fèi)+水電氣費(fèi)+其他)÷該月該病房實(shí)際占用總床日數(shù)×某病種住院天數(shù)；

管理費(fèi)用=(行政、后勤、離退休人員工資、獎金、崗位津貼+差旅費(fèi)+低值易耗品費(fèi)+折舊費(fèi)+電話費(fèi)+交通費(fèi)+公務(wù)接待費(fèi)+其他)÷該月該病房實(shí)際占用總床日數(shù)×某病種住院天數(shù)；

其他成本=該病房該月其他相關(guān)費(fèi)用÷該月該病房實(shí)際占用總床日數(shù)×某病種住院天數(shù)。

1.4 研究方法

結(jié)合人事科、財務(wù)科、信息科、病案室、設(shè)備科、質(zhì)量控制辦公室提供的數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 18.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進(jìn)行兩方面的研究：①描述性統(tǒng)計，對2011-2013年急性心肌梗死患者手術(shù)組和非手術(shù)組的人均住院成本構(gòu)成情況、住院成本與住院費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行分析；②多元逐步回歸分析方法，對影響單病種成本的因素進(jìn)行多因素分析，找出影響因素及各因素的影響程度。

2 結(jié)果

2.1 單病種成本構(gòu)成情況

由于急性心肌梗死患者住院后可進(jìn)行手術(shù)及非手術(shù)治療，因此本文將2011-2013年各年住院患者分為手術(shù)組及非手術(shù)組分別核算其住院人均成本基本情況。由表2可知，手術(shù)組患者人均住院總成本2012年最低；2013年最高，比2011年增加830.45元，增幅為2.19%。2011-2013年手術(shù)組患者人均住院成本的各構(gòu)成部分中，材料成本所占的比例均居首位，其中2013年材料成本占總成本的比例最高；居第2位的分項(xiàng)成本是藥品成本，居第3位和第4位的分項(xiàng)成本依次是手術(shù)成本、檢查成本。由表3可知，非手術(shù)組患者人均住院總成本2012年最高；2013年最低，比2011年減少了855.51元，降幅為9.94%。2011-2013年非手術(shù)組患者人均住院成本的各構(gòu)成部分中，藥品成本所占的比例均居首位，但呈現(xiàn)逐年下降趨勢；居第2位的分項(xiàng)成本是檢查成本，居第3位和第4位的分項(xiàng)成本依次是材料成本、化驗(yàn)成本。

2.2 急性心肌梗死患者人均住院成本與人均住院費(fèi)用的關(guān)系

①住院天數(shù)與住院成本、住院費(fèi)用之間均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。住院天數(shù)越長，所消耗的成本和患者應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用越高。不同住院天數(shù)患者的住院人均費(fèi)用與住院人均成本之差分別為1501.64元(住院1-5日)，607.52元(住院6-10日)，183.5元(住院11-14日)，-968.53元(住院15日以上)。值得注意的是，患者住院15天以上，單病種成本甚至高于患者應(yīng)負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用，造成醫(yī)院虧損。②手術(shù)治療人均住院費(fèi)用高出人均成本330.23元，非手術(shù)治療人均住院費(fèi)用高出人均成本642.49元。③1次入院患者中選擇手術(shù)治療方案的患者134人，占1次入院人數(shù)的48.03%；2次以上入院患者中選擇手術(shù)治療方案的患者4人，僅占2次以上入院人數(shù)的5.4%，選擇非手術(shù)治療的患者70人，占94.6%。1次入院患者人均成本低于人均醫(yī)療費(fèi)用，而2次以上入院患者的人均成本則高于人均醫(yī)療費(fèi)用。見表4。

2.3 影響單病種成本的單因素分析

因住院成本呈偏態(tài)分布，遂將其取對數(shù)后作為因變量[6]。將性別、年齡、支付方式、是否有家族史、是否高血壓、是否高血脂血癥、是否糖尿病、既往心肌梗死、入院情況、是否3日確診、住院天數(shù)、治療方式、出院情況作為自變量。變量的納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，治療方式、支付方式、住院天數(shù)、入院情況、是否高血脂血癥、是否3日確診、性別被篩選入回歸方程，這些因素對病種成本的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

急性心肌梗死單病種成本回歸預(yù)報方程表示為：Y=5.182-0.528X12-0.204X3+0.013X11+0.081X9-0.071X6+0.077X10-0.049X1。

兩個自變量的膨脹因子(VIF)都小于5，所以模型中的7個自變量之間沒有出現(xiàn)共線性；顯著性概率(Sig.)小于0.05，則拒絕原假設(shè)，認(rèn)為回歸系數(shù)不為零，回歸方程有意義，見表5。

從回歸結(jié)果可以看出，影響急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的因素從大到小依次為住院天數(shù)、入院情況、是否3日確診、性別、是否高血脂血癥、支付方式、治療方式。

3 討論

3.1 急性心肌梗死住院患者治療方案不同造成成本差別較大

手術(shù)治療中手術(shù)耗材費(fèi)用較高，目前患者多選擇進(jìn)口手術(shù)材料，導(dǎo)致患者住院總成本急劇上升。因此在對患者進(jìn)行治療時應(yīng)綜合分析病情，確定其必須進(jìn)行手術(shù)治療且具備手術(shù)指征再選擇手術(shù)治療。材料成本占總成本的比例呈現(xiàn)上升趨勢，手術(shù)耗材費(fèi)用先于醫(yī)療技術(shù)水平成為影響醫(yī)療單病種成本的主要因素，說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平還有潛力可挖。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付制度改革、提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、降低手術(shù)耗材費(fèi)用，有利于控制醫(yī)療單病種成本。

表2 2011-2013年急性心肌梗死手術(shù)組患者人均住院成本構(gòu)成情況

表3 2011-2013年急性心肌梗死非手術(shù)組患者人均住院成本構(gòu)成情況

表4 急性心肌梗死患者人均住院成本與人均住院費(fèi)用的關(guān)系

表5 逐步回歸方程的參數(shù)估計

3.2 無價值住院日及反復(fù)住院治療造成醫(yī)療資源浪費(fèi)

急性心肌梗死患者費(fèi)用和成本之間的差距隨患者住院天數(shù)的增加而不斷縮小，即醫(yī)院盈利情況隨患者住院天數(shù)增加而不斷降低。住院天數(shù)的長短對單病種成本的影響最大，且呈現(xiàn)正相關(guān)，住院天數(shù)越長，除治療產(chǎn)生的醫(yī)療直接成本外，分?jǐn)偟皆摬》N的成本越多，消耗的醫(yī)療資源越多。因此要通過及時且準(zhǔn)確的診斷、合理的治療方案、減少手術(shù)患者術(shù)前住院日等各種途徑減少患者的無價值住院日，控制患者就醫(yī)成本，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也增加了醫(yī)院的病床使用率，對醫(yī)院及病人有雙重意義[7]。

雖然1次入院患者的住院成本較2次以上入院患者的成本高，但主要原因在于1次入院患者中選擇手術(shù)治療的占48%，2次以上入院患者中手術(shù)治療不到6%，較高的手術(shù)費(fèi)用直接拉高了1次入院患者的人均成本。值得注意的是，1次入院患者人均成本低于人均醫(yī)療費(fèi)用，而2次以上患者的入院人均成本則高于人均醫(yī)療費(fèi)用。單病種成本高于患者應(yīng)負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用，會造成醫(yī)院虧損，消耗較多的醫(yī)療資源，最終會導(dǎo)致住院費(fèi)用居高不下，加重患者負(fù)擔(dān)。單病種診療流程管理作為一種以療效控制、時間管理、成本核算、持續(xù)改進(jìn)四位一體的新型醫(yī)療管理模式，目前在國內(nèi)外已被廣泛接受并應(yīng)用[8]。合理規(guī)范急性心肌梗死病種診療流程有利于全方位考慮患者情況，在治療成本的可接受性、治療方式的可選擇性、治療效果的確切性之間尋求最佳平衡點(diǎn)，提高患者滿意度，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率[9]。

3.3 急性心肌梗死患者住院總成本的構(gòu)成與患者自身特點(diǎn)有關(guān)

急性心肌梗死患者的入院情況、是否3日確診與成本呈正相關(guān)，患者的性別、是否高血脂血癥、支付方式、治療方式與成本呈負(fù)相關(guān)，說明患者入院前的自身情況、入院時病情嚴(yán)重與否、入院后是否及時確診展開治療工作直接影響患者的治愈情況。而如何根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件及自身病情確立合適的治療方案尚未引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接關(guān)注。確定影響單病種成本的關(guān)鍵因素不僅可以進(jìn)一步用來進(jìn)行病種成本預(yù)測，而且醫(yī)院管理者和醫(yī)療工作者可以通過控制這些關(guān)鍵因素進(jìn)而控制病種治療成本，幫助患者家屬選擇最適合的治療方案[10]，同時也可以為醫(yī)保部門定價提供科學(xué)的參考依據(jù)，這無疑將是造福社會、醫(yī)院和病患家庭的多贏之措。

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