卞 婷 熊季霞

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京，210046

建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的要求，目前公立醫(yī)院面臨的諸多問(wèn)題，如效率較低、費(fèi)用居高不下、績(jī)效水平不高等大多是由醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)造成的。學(xué)者們認(rèn)為醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院績(jī)效存在重要影響[1]，但目前未見(jiàn)具體分析公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)如何影響醫(yī)院綜合績(jī)效的研究。本研究基于新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，用委托代理理論與利益相關(guān)者理論分析公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)對(duì)綜合績(jī)效的影響，探討兩者之間的作用機(jī)制。

1 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)與綜合績(jī)效的關(guān)系

在公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)研究領(lǐng)域，有不少學(xué)者給出了公立醫(yī)院法人治理的概念。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是關(guān)于政府，公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院管理者的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排，包括為了充分激勵(lì)并約束醫(yī)院高級(jí)管理人員(如醫(yī)院院長(zhǎng)等)，醫(yī)院所有者對(duì)醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理尤其是公益性的履行情況進(jìn)行監(jiān)督和控制的一整套制度安排[2]。

近年來(lái)，隨著醫(yī)院內(nèi)涵與功能的變化，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的內(nèi)涵也隨之改變，由關(guān)注臨床效果和服務(wù)產(chǎn)出逐漸向關(guān)注醫(yī)院的社會(huì)功能、公平性和反應(yīng)性等方面過(guò)渡，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)[3]。公立醫(yī)院的綜合績(jī)效包括社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。社會(huì)效益是指醫(yī)院有效貫徹其公益性的本質(zhì)屬性，確保公眾享有醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益；經(jīng)濟(jì)效益是指醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所產(chǎn)生的效益與消耗或占用資源之間的一種比例關(guān)系。

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院績(jī)效具有影響。汪孔亮等認(rèn)為公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的變革將對(duì)戰(zhàn)略績(jī)效管理產(chǎn)生積極影響，有助于完善戰(zhàn)略績(jī)效管理體系，為績(jī)效管理設(shè)置清晰的戰(zhàn)略目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略績(jī)效[4]。李衛(wèi)平提出各國(guó)公立醫(yī)院法人治理改革，均涉及決策權(quán)、剩余索取權(quán)、市場(chǎng)進(jìn)入程度、可問(wèn)責(zé)性和社會(huì)功能等5個(gè)方面的制度安排，因此在當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院的績(jī)效管理和考核中，需要將公立醫(yī)院績(jī)效管理放在治理的改革背景下加以認(rèn)識(shí)[5]。

2 基于委托代理理論的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)對(duì)綜合績(jī)效的影響分析

委托代理關(guān)系廣泛存在于一切組織、一切合作性活動(dòng)中，存在于組織的每一個(gè)管理層級(jí)，我國(guó)公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系是多委托人的委托代理關(guān)系[6]。圖1可見(jiàn)公立醫(yī)院委托代理關(guān)系復(fù)雜且委托代理鏈冗長(zhǎng)，不可避免地會(huì)產(chǎn)生委托人和代理人目標(biāo)函數(shù)不一致、信息不對(duì)稱(chēng)、責(zé)任不對(duì)稱(chēng)等問(wèn)題[7]。

圖1公立醫(yī)院委托代理關(guān)系

經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為需要建立某種激勵(lì)機(jī)制使代理人按有利于委托人的目標(biāo)努力工作[8]。要解決公立醫(yī)院的委托代理問(wèn)題，就要設(shè)置合理的機(jī)制來(lái)誘導(dǎo)公立醫(yī)院代理人實(shí)現(xiàn)各委托人利益最大化，最終影響醫(yī)院的整體運(yùn)行。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)主要通過(guò)影響政府部門(mén)、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理層以及醫(yī)護(hù)人員的行為從而最終達(dá)到影響醫(yī)院綜合績(jī)效的目的，見(jiàn)圖2。

圖2公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)對(duì)綜合績(jī)效的影響機(jī)制

2.1 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)影響政府行為進(jìn)而影響醫(yī)院績(jī)效

政府的權(quán)利和義務(wù)分配是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的一部分。醫(yī)改以來(lái)，政府下放給醫(yī)院部分自主權(quán)，但傳統(tǒng)治理結(jié)構(gòu)下政府同時(shí)兼有委托人與代理人的身份，雖然下放了一定的經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，其管理者和出資者的雙重身份仍未完全改變，同時(shí)又集所有權(quán)和監(jiān)督權(quán)于一身，導(dǎo)致政府權(quán)利邊界不明確，可能會(huì)出現(xiàn)政府無(wú)法真正落實(shí)其監(jiān)督者的責(zé)任，公立醫(yī)院的行為得不到有效約束，進(jìn)而影響醫(yī)院績(jī)效。

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革屬于“政事分開(kāi)”范疇，將使醫(yī)院擁有更大的自主權(quán)，政府行政管理手段弱化[8]。完善的法人治理結(jié)構(gòu)下，政府不直接干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策，轉(zhuǎn)而與第三方簽訂合同，并委托其作為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者，政府只對(duì)醫(yī)院行為進(jìn)行監(jiān)督，出資者和監(jiān)管者身份分離，職能轉(zhuǎn)變。這樣的委托代理關(guān)系以契約為基礎(chǔ)，委托人的目標(biāo)和代理人的權(quán)、責(zé)、利更加明確，有助于委托人和代理人之間的績(jī)效管理。同時(shí)政府可以致力于制定科學(xué)的衛(wèi)生政策、為醫(yī)院確立發(fā)展目標(biāo)、履行監(jiān)管以及出資者的職能、選聘院長(zhǎng)、建立合理的醫(yī)院綜合績(jī)效指標(biāo)體系以督促公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其社會(huì)功能，不再直接參與醫(yī)院具體事務(wù)管理，從而保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量，保障和提高人民群眾健康水平，對(duì)醫(yī)院綜合績(jī)效有積極作用。

2.2 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)影響醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理層的決策，進(jìn)而影響醫(yī)院績(jī)效

在“委托——代理”關(guān)系下，由于雙方的認(rèn)識(shí)水平以及所處經(jīng)濟(jì)地位不同，當(dāng)委托、代理雙方出現(xiàn)價(jià)值取向不一致情況時(shí)，代理人可能從自身利益最大化出發(fā)作出行為選擇，損害委托人利益，導(dǎo)致組織整體效益的下降[9]。就公立醫(yī)院而言，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理層比患者擁有更多的信息優(yōu)勢(shì)，可能為實(shí)現(xiàn)自身利益最大化而降低醫(yī)療服務(wù)供給水平，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)的數(shù)量、質(zhì)量、導(dǎo)向及價(jià)格都偏離最優(yōu)，損害患者利益，最終淡化其公共福利最大化目標(biāo)，違背政府舉辦公立醫(yī)院的初衷，進(jìn)而影響醫(yī)院績(jī)效。

完善的法人治理結(jié)構(gòu)下醫(yī)院管理層是由院長(zhǎng)等組成的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，真正的分權(quán)制衡機(jī)制在醫(yī)院內(nèi)部形成。醫(yī)院與董事會(huì)(理事會(huì))之間形成委托代理關(guān)系，在董事會(huì)(理事會(huì))的授權(quán)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理和人事管理。醫(yī)院重大事項(xiàng)實(shí)行民主決策，董事會(huì)(理事會(huì))對(duì)出資人負(fù)責(zé)；院長(zhǎng)由董事會(huì)(理事會(huì))決定，并對(duì)其負(fù)責(zé)，醫(yī)院內(nèi)部形成真正的分權(quán)與制衡。醫(yī)院內(nèi)部廣泛監(jiān)督董事會(huì)(理事會(huì))以及高層經(jīng)營(yíng)管理人員，有助于醫(yī)院的有效運(yùn)營(yíng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理層的監(jiān)督與約束，規(guī)范經(jīng)營(yíng)者的行為，保證其合理有效的開(kāi)展醫(yī)院業(yè)務(wù)，繼而有助于醫(yī)院綜合績(jī)效的提升。

2.3 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)影響醫(yī)護(hù)人員的從醫(yī)行為，進(jìn)而影響醫(yī)院績(jī)效

醫(yī)護(hù)人員的從醫(yī)行為是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。目前公立醫(yī)院的管理體制中還未能充分運(yùn)用新型的以員工為導(dǎo)向的管理理念，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的總體滿意度不高，創(chuàng)新動(dòng)力不足，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率都會(huì)產(chǎn)生影響，進(jìn)而會(huì)影響醫(yī)院績(jī)效。

人事管理自主權(quán)由醫(yī)院擁有是法人治理結(jié)構(gòu)改革的重要內(nèi)容[10]。在完善的法人治理結(jié)構(gòu)下，醫(yī)院擁有一定的人事管理自主權(quán)，可以引進(jìn)和采用新型人力資源管理體制，將傳統(tǒng)的人事管理轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代人力資源管理；推行聘用制度和崗位管理制度，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，形成完善的醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制[11]。在績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)完善、醫(yī)院分配機(jī)制健全、醫(yī)護(hù)人員待遇適當(dāng)提高的條件下充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，提高工作效率，提升醫(yī)療服務(wù)水平，推動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的行為趨向于體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的行為，由此對(duì)公立醫(yī)院綜合績(jī)效產(chǎn)生積極影響。

3 基于利益相關(guān)者理論的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)對(duì)綜合績(jī)效的影響分析

從利益相關(guān)者理論視角來(lái)看，公立醫(yī)院是各利益相關(guān)者締結(jié)各種契約的連接體，利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展的作用越來(lái)越大[12]，進(jìn)而對(duì)綜合績(jī)效也產(chǎn)生影響。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的主要利益相關(guān)者包括政府、醫(yī)院及其管理者、醫(yī)院職工、患者、社區(qū)、社會(huì)公眾及媒體。每個(gè)利益相關(guān)者都希望組織在制訂戰(zhàn)略決策時(shí)能為其優(yōu)先考慮，以便實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)，因此公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以利益相關(guān)者整體利益最大化為目標(biāo)。權(quán)利和義務(wù)重新分配與平衡的過(guò)程是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革的核心內(nèi)容，這一過(guò)程也包括利益相關(guān)者之間的利益協(xié)調(diào)和責(zé)任分擔(dān)。

3.1 完善法人治理結(jié)構(gòu)有利于各利益相關(guān)者的利益協(xié)調(diào)，進(jìn)而影響績(jī)效

利益相關(guān)者共同治理是公立醫(yī)院法人治理對(duì)醫(yī)院綜合績(jī)效產(chǎn)生影響的一種重要形式。因?yàn)楦鞣綄?duì)公立醫(yī)院的利益訴求各不相同，如果利益相關(guān)者能夠參與醫(yī)院治理，在維護(hù)自身權(quán)益的同時(shí)就會(huì)關(guān)心醫(yī)院的發(fā)展情況，進(jìn)而影響醫(yī)院績(jī)效。

完善的法人治理結(jié)構(gòu)就是各利益相關(guān)者通過(guò)一系列的內(nèi)部和外部機(jī)制來(lái)實(shí)施共同治理，各方都能提出自身的利益訴求。由于親自參與醫(yī)院治理，各方的利益得以合理協(xié)調(diào)，減少了利益所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還有利于開(kāi)展多種形式的投資，提高服務(wù)質(zhì)量，降低成本和提高患者滿意度，體現(xiàn)醫(yī)院的社會(huì)功能，協(xié)調(diào)醫(yī)院社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)院各利益相關(guān)者利益最大化，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行效率和服務(wù)績(jī)效提升產(chǎn)生積極影響。

3.2 完善法人治理結(jié)構(gòu)有利于實(shí)現(xiàn)各利益相關(guān)者之間的制衡，進(jìn)而提高績(jī)效

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革通過(guò)權(quán)力分配與建立制衡機(jī)制，明確界定醫(yī)院所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)等，確保醫(yī)院綜合績(jī)效的提升。

完善的法人治理結(jié)構(gòu)在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了決策權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)和監(jiān)督權(quán)三權(quán)分立。利益相關(guān)者共同治理機(jī)制確保公立醫(yī)院主要利益相關(guān)群體都能平等地享有決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

與此同時(shí)，各利益相關(guān)者，即政府、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理層、醫(yī)護(hù)人員、患者等之間形成一種相互監(jiān)督的模式，能夠有效地制衡和約束醫(yī)院管理者的經(jīng)營(yíng)行為、醫(yī)護(hù)人員的從醫(yī)行為等，促使他們更好地履行各自的職能，對(duì)公立醫(yī)院的綜合績(jī)效產(chǎn)生積極影響。

4 結(jié)論

通過(guò)上述分析看出公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院綜合績(jī)效具有影響。其影響機(jī)制主要是通過(guò)改變傳統(tǒng)的委托代理關(guān)系影響政府行為、醫(yī)院管理層行為以及醫(yī)護(hù)人員行為，以及協(xié)調(diào)和制衡各利益相關(guān)相關(guān)者間利益關(guān)系來(lái)影響綜合績(jī)效。

完善公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)對(duì)提高醫(yī)院綜合績(jī)效起積極作用。應(yīng)當(dāng)建立以產(chǎn)權(quán)明確的董事會(huì)(理事會(huì))為核心完善的法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)，分離醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán),為公立醫(yī)院綜合的績(jī)效提升創(chuàng)造條件。

完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，還應(yīng)當(dāng)注意兩個(gè)方面的問(wèn)題。①簡(jiǎn)化公立醫(yī)院復(fù)雜的委托——代理關(guān)系。建議建立以政府為出資者，擁有醫(yī)院的所有權(quán)；董事會(huì)(理事會(huì))為醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)，對(duì)政府負(fù)責(zé)；以院長(zhǎng)為首的領(lǐng)導(dǎo)班子是醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理層，負(fù)責(zé)執(zhí)行理事會(huì)做出的決策，管理醫(yī)院事務(wù)，向董事會(huì)(理事會(huì))負(fù)責(zé)；設(shè)立獨(dú)立的監(jiān)事會(huì)，利用這一系列完善的治理結(jié)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)運(yùn)行、社會(huì)功能實(shí)現(xiàn)等進(jìn)行有效監(jiān)督，簡(jiǎn)化委托代理鏈。②實(shí)施各利益相關(guān)者共同治理。在董事會(huì)(理事會(huì))中不僅納入醫(yī)院管理人員，還應(yīng)有政府、醫(yī)護(hù)人員、患者等各利益相關(guān)方的代表，共同參與公立醫(yī)院的治理。在醫(yī)院決策中體現(xiàn)政府及社會(huì)的意愿，平衡各方權(quán)益以及實(shí)行民主決策，以公立醫(yī)院內(nèi)部員工的利益為側(cè)重點(diǎn)，建立績(jī)效工資制度，合理地設(shè)置績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，有效激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員。最終把各利益相關(guān)者終極目標(biāo)引向?yàn)楣娞峁﹥r(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)異的醫(yī)療服務(wù)上來(lái)，有利于醫(yī)院綜合績(jī)效的提升。

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