中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科（110001） 陳 瑤 耿玉秀 溫 宇 崇 巍

機(jī)械通氣是臨床上利用機(jī)械輔助通氣的方式，達(dá)到維持、改善和糾正患者因諸多原因所致的急／慢性重癥呼吸衰竭的一種治療措施。機(jī)械通氣能夠改善組織缺氧，糾正呼吸衰竭，因此成為維持呼吸和生命的重要治療措施。但是機(jī)械通氣患者病死率高并且治療費(fèi)用高，本文旨在探討急診監(jiān)護(hù)室（EICU）機(jī)械通氣患者的院內(nèi)病死危險(xiǎn)因素，從而對(duì)其預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的估計(jì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年10月EICU行機(jī)械通氣治療的78例患者為研究對(duì)象。男40例，女38例。平均年齡（60.2±18.3）歲。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重25例，急性呼吸窘迫綜合征14例，重癥肺炎14例，哮喘急性發(fā)作4例，膿毒癥9例，心力衰竭3例，肝性腦病2例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒6例。78例機(jī)械通氣患者EICU治療期間存活42例，病死36例。收集臨床資料包括：年齡、性別、既往史、確定診斷、入急診時(shí)首次檢查的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、動(dòng)脈血乳酸值以及入院首次序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分所需的各項(xiàng)生理參數(shù)、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)以及治療措施。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，存活組和病死組間兩均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用Χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的臨床資料比較 死亡組血紅蛋白（P＜0.01）、血白蛋白（P ＜0.05）顯著低于存活組，血糖（P ＜0.05）、動(dòng)脈血乳酸（P ＜0.01）和SOFA 評(píng)分（P＜0.01）顯著高于活存組。見(jiàn)表1。

表1 兩組的臨床資料比較

2.2 入院首次檢查的多因素分析 入院首次檢查血糖、血紅蛋白、乳酸值、白蛋白、SOFA評(píng)分值與EICU機(jī)械通氣患者病死的多因素分析表明，白蛋白、血糖和SOFA評(píng)分為EICU機(jī)械通氣病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 入院首次檢查、SOFA評(píng)分與院內(nèi)病死的Logistic回歸分析

2.3 SOFA評(píng)分、白蛋白、血糖值的ROC曲線下面積分析 SOFA評(píng)分、白蛋白、血糖值的ROC曲線下面積分別為0.838、0.283、0.751。當(dāng)SOFA評(píng)分≥11時(shí)機(jī)械通氣患者預(yù)后不佳，其敏感度和特異度分別為66.7%和82.1%，血糖≥9.35mmol／L，提示預(yù)后不佳，其敏感度和特異度分別為69.4%和63.9%。

3 討 論

機(jī)械通氣是危重病患者不可或缺的呼吸支持技術(shù)，但機(jī)械通氣患者病死率高且費(fèi)用較大，因此準(zhǔn)確判斷預(yù)后對(duì)制定適當(dāng)治療決策十分必要。本研究在對(duì)病死危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行Logistic回歸多因素分析，探討機(jī)械通氣患者院內(nèi)病死危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)生選擇機(jī)械通氣治療措施及判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。

Van den進(jìn)行的前瞻性研究顯示，嚴(yán)格控制血糖可縮短使用呼吸機(jī)天數(shù)、抗生素使用時(shí)間，進(jìn)而改善機(jī)械通氣患者的預(yù)后，降低機(jī)械通氣患者的院內(nèi)病死率［1－2]。本研究亦表明，血糖水平是機(jī)械通氣患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Delmore指出，機(jī)械通氣患者血清低蛋白水平影響脫機(jī)能力，影響患者預(yù)后［3]。Esteban等亦指出，低白蛋白血癥是機(jī)械通氣患者生存的影響因素之一［4]。因此，進(jìn)行足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是提高機(jī)械通氣患者生存率的重要治療措施。

SOFA評(píng)分目前已被臨床廣泛應(yīng)用于對(duì)多臟器功能衰竭 （MODS）患者的預(yù)后評(píng)估。SOFA評(píng)分具有簡(jiǎn)單、客觀、容易獲得及可靠的特點(diǎn)，它避免了有創(chuàng)性操作，更適合急診患者。Ferreira研究顯示，SOFA評(píng)分是判斷危重患者預(yù)后的良好指標(biāo)［5]。本研究將SOFA評(píng)分用于機(jī)械通氣患者，結(jié)果表明入院首次SOFA評(píng)分是EICU機(jī)械通氣患者院內(nèi)病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SOFA評(píng)分≥11者預(yù)后不良。

乳酸是無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，是外周組織灌注不良和組織缺氧的良好標(biāo)志物。Suistomaa等認(rèn)為，ICU患者不同時(shí)間點(diǎn)的乳酸值有不同的價(jià)值，剛?cè)胱CU即出現(xiàn)乳酸增高的患者病死率高于病程中乳酸增高的患者，持續(xù)增高超過(guò)6小時(shí)者其病死率急劇升高［6]。國(guó)外有研究者把血乳酸監(jiān)測(cè)作為評(píng)估休克、組織低灌注等缺氧狀態(tài)的重要預(yù)后指標(biāo)，但用于機(jī)械通氣的預(yù)后研究較鮮見(jiàn)。本文結(jié)果顯示，死亡組乳酸值明顯高于生存組，但多因素分析結(jié)果未發(fā)現(xiàn)乳酸是機(jī)械通氣患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Kress［7]等研究結(jié)果顯示，貧血可以延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間，是影響撤機(jī)的因素之一。本研究結(jié)果表明，血紅蛋白也是病死危險(xiǎn)因素之一。

綜上各種因素，提高白蛋白濃度、控制血糖、改善貧血、降低乳酸水平是提高機(jī)械通氣患者存活率的重要措施，本研究結(jié)果為判斷EICU機(jī)械通氣患者的院內(nèi)預(yù)后、選擇適宜的治療方案提供了依據(jù)。進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、前瞻性的研究將得出更為準(zhǔn)確的結(jié)果。

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［3] Delmore BA.Levine＇s framework in long－term ventilated patients during the weaning course［J].Nurs Sci Q ，2006，19（3）：247

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［6] Suistomaa M，Ruokonen E，Kari A，et al.Time－pattern of lactate and lactate to pyruvate ratio in the first 24 hours of intensive care emergency admissions［J].Shock，2000，14（1）：8

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