黃華萍 李 羲 劉 峰 施蓉萍

病歷資料

患者女性，36歲，農民。因呼吸困難伴咳嗽、咳血絲痰5 d，于2012年7月3日入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，間歇痰中帶血，右下胸部至腰背部疼痛難忍，呈陣發(fā)性加重，低熱，于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予頭孢類抗生素靜滴5 d，呼吸困難較前加重，不能平臥，為進一步診治而入院。育有1女。既往2003年因宮外孕行右側輸卵管切除術，2006年因宮外孕(左側輸卵管妊娠)行保守治療，2012年6月25日于我院生殖中心行體外受精和胚胎移植術(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)，IVF-ET前采用長方案超促排卵周期，6月25日進行胚胎移植。既往無血栓性靜脈炎病史及家族史。入院后查體：T 37.6 ℃，P 120/min，R 30/min，BP 130/75 mmHg。急性病容，呼吸淺促，被動體位?？诖健⒅藷o紫紺。雙肺呼吸音粗，右肺聞及散在哮鳴音，右下肺聞及濕羅音。心率120次/min，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，右腎區(qū)叩擊痛(+)。雙下肢對稱，輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC 12.24×109/L，N% 83.0%。尿hCG(-)。生化全套：Cl-95.7 mmol/L,Ca2+2.16 mmol/L，GLU 6.61 mmol/L，ALT 94.89 U/L，AST 62 U/L，γ-GT 96 U/L，ALB 30.6 g/L，LDH 283 U/L。CRP 176.7 mg/L。ESR 122 mm/1 h。D-二聚體4.30 mg/L。乙肝兩對半Anti-HBV(+)；丙肝抗體(-)。血β-hCG 0.89 Miu/ml，血孕酮43.55 nmol/L。血氣分析pH 7.475，PCO230 mmHg，PaO2101 mmHg，HCO3-21.5 mmol/L(吸氧2 L/min)。痰涂片可見G+球菌及G-雙球菌。連續(xù)3次痰找抗酸桿菌(-)。PPD(+)。外院腹部B超：輕度脂肪肝。心電圖：竇性心動過速。雙側胸腔B超：雙側少量胸腔積液。心臟彩超：肺動脈瓣輕度返流。血管彩超：雙上、下肢動脈、靜脈未見異常。

入院診斷肺部感染，給予心電監(jiān)護，氧療，臥床休息，化痰，抗感染，維持水、電解質平衡，選擇阿奇霉素聯(lián)合哌拉西林-他唑巴坦針抗感染。7月6日患者呼吸困難加重，出現(xiàn)左下胸部疼痛，查體：T 36.8 ℃，P 118/min，R 30/min，BP 85/60 mmHg，SaO290%(面罩給氧5 L/min)。雙下肺聞及濕羅音，未聞及干啰音。動態(tài)D-二聚體變化12.56 mg/L，23.5 mg/L，呈上升趨勢，肺部呼吸成像示左側能量圖像明顯縮小，肺部定量數(shù)值(quantitative lung data, QLD)明顯下降，為13%，提示左肺通氣功能明顯異常。產科B超子宮、雙附件未見異常。產科意見：妊娠可能性小。目前肺栓塞不能排除。行胸CT：①左下肺背段見楔形影；②肺動脈高壓征；③雙側胸腔少量積液；④右中葉、雙下肺葉見斑片滲出性病灶，見圖1。

圖1 胸部CT

立即行胸部CT血管造影(CT angiography, CTA)：左肺動脈干、左下肺動脈及其所屬部分段動脈內多發(fā)充盈缺損；右下肺部分段動脈內多發(fā)充盈缺損，見圖2。

圖2 胸部CT血管造影

診斷肺血栓栓塞癥(大面積)，給予溶栓、抗凝、護肝治療，因醫(yī)院無重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-plasminogen activato, rt-PA)，故選擇尿激酶2 h溶栓方案：按尿激酶20 000 IU/kg劑量，持續(xù)滴注2 h，2 h后復查凝血時間PT 15.3 s，APTT 32.5 s<正常值的2倍，予以低分子肝素鈣0.6 ml，IH，q12 h。次日凝血四項PT 10.8 s, PT-INR1.0，APTT 27.2 s，加華法林5mg，口服，1次/d。溶栓、抗凝后第10天，患者呼吸困難基本緩解，偶有咳嗽，無咳痰，無咯血，查體： R 18～20次/min，BP 130/75 mmHg。雙肺未聞及干濕性啰音。心率74次/min，律齊，無雜音。胸部CTA：左下肺動脈及其所屬部分段動脈內充盈缺損灶消失，左肺動脈干充盈缺損灶較前減少；右上肺動脈及右下肺部分段動脈內多發(fā)充盈缺損較前片增多；左下肺背段楔形影吸收消失；雙肺斑片狀陰影較前吸收好轉，見圖3。

院外口服華法林治療，監(jiān)測INR。2012年11月22日胸部CTA，雙側肺動脈及其分支動脈管腔內未見血栓形成，見圖4。

圖3 左肺動脈干充盈缺損灶較前減少，右下肺部分段動脈內多發(fā)充盈缺損較前片增多

圖4 雙側肺動脈未見血栓形成

討 論

隨著輔助生育技術IVF-ET的迅猛發(fā)展，給不孕不育家庭帶來福音的同時也給呼吸科醫(yī)生的防治工作帶來了新的挑戰(zhàn)，如動靜脈血栓栓塞癥、卵巢過度刺激綜合征并發(fā)胸腔積液等發(fā)生率明顯上升。 Henriksson等[1]所作的橫斷面研究顯示，妊娠期頭3個月靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率由自然妊娠的0.3/1000上升到1.5/1000，肺栓塞的發(fā)生率則由過去的0.4/10 000上升到3.0/10 000。要做好防治，首先應提高對疾病的認識。

IVF-ET后患者出現(xiàn)呼吸困難，伴呼吸頻率增快，此時應考慮到肺栓塞的可能，在胸部影像學檢查不能進行時，行D-二聚體、心電圖的動態(tài)監(jiān)測和肺部呼吸成像檢查將有助于肺栓塞的診斷，胸部CTA可明確診斷。本例患者動態(tài)監(jiān)測心電圖無典型表現(xiàn)，D-二聚體變化明顯，由4.30 mg/L上升到23.5 mg/L，肺部呼吸成像亦表現(xiàn)出左肺通氣明顯異常。據報道QLD值的準確性與肺通氣掃描結果近似，該檢查無放射影響，孕婦可選擇?？鼓寞煶蹋紤]本患者肺栓塞與臨時制動有關，初步認為3個月即可，結果動態(tài)監(jiān)測胸部CTA，直至4個月后雙側肺動脈及其分支動脈管腔內未見血栓形成，結果總療程為6個月，故口服華法林的療程需因人而異。

IVF-ET后并發(fā)肺栓塞，國內此前尚無報道；國外有IVF-ET后并發(fā)血栓栓塞癥的病例報告，卻與本例存在不同之處，國外文獻報告的IVF-ET并發(fā)血栓栓塞癥均發(fā)生于成功妊娠的婦女，在其妊娠周期中出現(xiàn)動、靜脈栓塞，其中動脈栓塞通常伴隨著卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，而靜脈栓塞常發(fā)生于卵巢過度刺激綜合征緩解后的數(shù)個星期[2]。發(fā)病機制方面，究竟是卵巢過度刺激綜合征本身還是使用了高于生理的的外源性激素所致，目前尚不清楚。但認為卵巢過度刺激綜合征分泌過多的血管內皮細胞生長因子和雌二醇以及血液的高黏性在誘導血栓栓塞的形成中起到了主要的作用[3]。本例IVF-ET后出現(xiàn)肺栓塞存在特殊性，表現(xiàn)在兩個方面，一是未成功妊娠；二是不伴隨卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。分析其發(fā)生原因與高于生理的外源性激素的使用有關，其可能機制：①長方案超促排卵周期使用曲普瑞林針(達菲林)，尿促卵泡素針(麗申寶)和絨促性素針(麗珠)，導致血液濃縮，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成；②患者絕對臥床，制動>3 d，下肢肌肉收縮功能減弱，血流緩慢，促進了血栓的發(fā)生。

參 考 文 獻

1 Henriksson P, Westerlund E, Wallén H, et al. Incidence of pulmonary and venous thromboembolism in pregnancies after in vitro fertilisation: cross sectional study[J]. BMJ, 2013, 346: e8632.

2 Chan WS. The 'ART' of thrombosis: a review of arterial and venous thrombosis in assisted reproductive technology[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2009, 21(3): 207-218.

3 Alatri A, Tribout B, Gencer B, et al. Thrombotic risk in assisted reproductive technology[J]. Rev Med Suisse, 2011, 7(281): 357-360.