鐘 軍 藍(lán)飛燕 門曉光

目前配合纖支鏡檢查術(shù)的麻醉和氣道管理方法主要有三種[1]：局部麻醉自主呼吸、淺全麻內(nèi)鏡面罩輔助呼吸和全身麻醉喉罩氣道。這些方法仍存在循環(huán)波動(dòng)劇烈、咽喉組織損傷、呼吸管理困難等諸多不足[1-3]。尤其老年人并存疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[4-5]，如何保障老年患者術(shù)中呼吸通暢和循環(huán)穩(wěn)定一直是個(gè)難題，也是老年人支氣管鏡檢應(yīng)用滯后的主要原因[1]。三通喉罩(three-way laryngeal mask airway, TLMA)適合氣道內(nèi)手術(shù)的氣道管理，在氣道內(nèi)手術(shù)的應(yīng)用具有獨(dú)到之處[6-8]。本研究使用TLMA代替?zhèn)鹘y(tǒng)的喉罩，比較三種通氣管理方式用于老年人纖支鏡檢查術(shù)的效果和安全性。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

收集2009年6月至2013年7月在我院行纖支鏡檢查術(shù)的老年患者120例，參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)將(American Society of Anesthesiologists, ASA)病情分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)(分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1)。120例患者年齡65～89歲，體重42～94公斤，合作良好，愿意接受任何麻醉方式。按分層抽樣原則分為3組(n=40)：局麻自主呼吸組(S組)；全麻內(nèi)鏡面罩通氣組(E組)；全麻TLMA通氣組(T組)?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①有喉罩使用或者插管禁忌；②有明顯心血管系統(tǒng)疾?。虎塾泻粑婪磻?yīng)性疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及已知或懷疑困難氣道；④氣道壓預(yù)期≥20 cmH2O。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前知情并簽署知情同意書。

表1 麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))標(biāo)準(zhǔn)

二、研究方法

1.麻醉和手術(shù)方法：入室后建立靜脈通道，使用Agilent監(jiān)護(hù)儀(Agilent公司，德國)監(jiān)測上肢無創(chuàng)血壓(收縮壓, 舒張壓)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)；取穩(wěn)定后5 min數(shù)值為基礎(chǔ)值。3組均采用超聲霧化器(YINIAO420,上海合力醫(yī)療器械廠，上海)吸入2%利多卡因15 min；S組霧化吸入結(jié)束作為局部麻醉成功，在鼻導(dǎo)管吸氧下進(jìn)行纖支鏡檢查；E組靜脈注射芬太尼1.0 μg/kg和異丙酚1.5 mg/kg，經(jīng)內(nèi)窺鏡面罩(VBM醫(yī)療技術(shù)有限公司，德國)供氧后開始纖支鏡檢查術(shù)，微泵連續(xù)輸注異丙酚5.0 mg·kg-1·h-1維持麻醉,必要時(shí)輔助呼吸；T組靜脈注射芬太尼1.0 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg和維庫溴銨0.08 mg/kg，肌肉松弛后插入TLMA(廣西源大醫(yī)療器械股份有限公司，體重<50 kg選用3#，體重≥50 kg選用4#)，控制呼吸下開始纖支鏡檢查術(shù)，微泵連續(xù)輸注異丙酚5.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉。3組由同一內(nèi)鏡醫(yī)生，使用同一纖支鏡(PENTAX FB-15BG，Olympus公司，日本)，按常規(guī)實(shí)施纖支鏡檢查，包括活檢或涮檢。E組和T組手術(shù)結(jié)束立即停止麻醉藥，T組靜脈注射新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。

2. 監(jiān)測和評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄3組患者的基礎(chǔ)值(T0)、纖支鏡入聲門前(T1)、入聲門時(shí)(T2)、入聲門5 min時(shí)(T3)、活檢或涮檢時(shí)(T4)及出聲門時(shí)(T5)的HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和SpO2；于T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)采集靜脈血3 ml置于肝素抗凝管，0 ℃下以離心半徑8 cm，4000 r/min，離心5 min，取血漿置于-25 ℃保存，應(yīng)用高效液相色譜-電化學(xué)法(LC-6A高效液相色譜儀，島津公司，日本)測定血漿腎上腺素(AE)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)水平(試劑由天津新四方公司提供)。記錄纖支鏡是否能夠一次性進(jìn)入聲門，患者有無嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)、清醒時(shí)間(判斷清醒的標(biāo)準(zhǔn)是能按指令做動(dòng)作或睜眼)和術(shù)后感受。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括血流動(dòng)力學(xué)、呼吸通氣情況、應(yīng)激激素水平和不良反應(yīng)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

3組患者的年齡、性別、體重、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合并高血壓例數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組一般情況的比較(n=40)

二、手術(shù)結(jié)果及不良反應(yīng)

S組患者術(shù)中意識(shí)清晰，全部患者存在嗆咳反應(yīng)和體動(dòng)反應(yīng)，25例有窒息感，33例能夠配合并完成手術(shù)，7例無法忍受未能完成手術(shù)。E組9例用藥后出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)輔助呼吸2～3 min恢復(fù)；10例舌后墜導(dǎo)致SpO2迅速下降至80%～85%，出現(xiàn)呼吸道梗阻，經(jīng)托下頜解除上氣道梗阻、輔助呼吸后SpO2迅速回升至95%。T組纖支鏡進(jìn)入聲門時(shí)無嗆咳、無肢動(dòng)，手術(shù)條件良好，順利完成手術(shù)。E組和T組患者術(shù)中意識(shí)消失、無術(shù)中知曉，均一次進(jìn)鏡成功，嗆咳反應(yīng)和體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生率均低于S組(P<0.05)，手術(shù)條件明顯優(yōu)于S組(P<0.05)，見表3。E組和T組停止輸注麻醉藥至清醒時(shí)間分別為(8.1±1.5)min和(12.5±3.2)min(P<0.05)。

表3 3組手術(shù)條件及不良反應(yīng)的比較(例,n=40)

三、3組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較

與基礎(chǔ)值T0比較，S組SBP、DBP和 HR在T2、T3、T4、T5時(shí)顯著升高(P<0.05)；E組的SBP、DBP和HR在各個(gè)時(shí)點(diǎn)無顯著變化(P>0.05)；T組SBP、DBP和 HR在T1、T2、T3時(shí)顯著降低(P<0.05)，其余各個(gè)時(shí)點(diǎn)無顯著變化(P>0.05)。與S組比較，E組和T組的SBP、DBP和 HR在T2、T3、T4、T5時(shí)顯著降低(P<0.05)。SBP、DBP和 HR的變化比較分別見圖1，圖2和圖3。

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術(shù)的7例患者不納入比較

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術(shù)的7例患者不納入比較

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術(shù)的7例患者不納入比較

四、3組患者各時(shí)點(diǎn)應(yīng)激激素指標(biāo)變化的比較

與T0時(shí)比較，S組E、NE 和 DA 在T2、T3、T4、T5時(shí)均顯著升高(P<0.05)，E組和T組的E、NE和 DA在各時(shí)點(diǎn)無顯著變化(P>0.05)；與S組比較，E組和T組的E、NE和 DA在T2、T3、T4、T5時(shí)顯著降低(P<0.05)。E、NE 和 DA各時(shí)點(diǎn)變化比較分別見圖4～6。

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術(shù)的7例患者不納入比較

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術(shù)的7例患者不納入比較

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術(shù)的7例患者不納入比較

五、3組并發(fā)癥的比較

3組病例在誤吸、胃脹氣、咽喉部損傷等并發(fā)癥方面未見明顯差異。3組并發(fā)癥情況，見表4。E組和T組病例均在術(shù)后20 min內(nèi)清醒并拔除TLMA，恢復(fù)良好。

表4 3組并發(fā)癥的比較(例,n=40)

討 論

S組33例配合并完成手術(shù)，占82.5%。對(duì)大部分老年患者，傳統(tǒng)的咽喉部黏膜表面麻醉保留呼吸的方法是有效的，是目前纖支鏡檢查術(shù)麻醉的主要方式。7例因無法忍受而放棄手術(shù)，占17.5%，主要是手術(shù)中患者心率、血壓劇烈波動(dòng)，氣道內(nèi)刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，體動(dòng)明顯等。對(duì)于一部分患者，傳統(tǒng)的局麻自主呼吸方法效果欠佳，需要探討其他效果更好的方法。E組9例(22.5%)患者出現(xiàn)一過性呼吸抑制，10例(25%)患者發(fā)生氣道梗阻。全麻內(nèi)鏡面罩通氣的方法存在呼吸抑制和氣道梗阻的危險(xiǎn)性，提示在麻醉管理上風(fēng)險(xiǎn)比較大，須配置必要的輔助通氣、監(jiān)護(hù)設(shè)備和訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)生，才能有效保證呼吸道的通暢。T組全部手術(shù)順利完成，心率、血壓平穩(wěn)。全麻下使用TLMA通氣能很好保證氣道通暢，利于麻醉管理，對(duì)老年患者有利。3組發(fā)生咽喉部并發(fā)癥患者共7例，包括S組1例合并聲帶輕度水腫、聲音嘶啞的患者。全部患者咽喉部并發(fā)癥在4 d內(nèi)恢復(fù)正常，組間并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。E組和T組停用麻醉藥至清醒時(shí)間差異顯著，T組延長大約4 min，但是T組手術(shù)過程更順利。異丙酚鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、半衰期短，可控性好；瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，起效迅速，長時(shí)間持續(xù)輸注無蓄積[9]。異丙酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用可充分發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，起到循環(huán)穩(wěn)定、蘇醒快的作用[10]。全麻情況下可一次長時(shí)間的實(shí)施纖支鏡操作，提高手術(shù)成功率；因此較長時(shí)間的氣道內(nèi)手術(shù)應(yīng)在全麻情況下完成[11]。

纖支鏡檢查術(shù)在肺部疾病的診斷中具有重要價(jià)值[12-13]，但采用何種麻醉方法甚為關(guān)鍵。本研究中S組的SBP、DBP和HR在纖支鏡入、出聲門及活檢時(shí)(T2、T3、T4、T5)顯著升高。E、NE和DA水平在纖支鏡入、出聲門及活檢時(shí)(T2、T3、T4、T5)也顯著升高；術(shù)中SpO2波動(dòng)在85～96%，波動(dòng)比較大。血流動(dòng)力學(xué)的改變與血漿兒茶酚胺的變化基本一致，患者反應(yīng)強(qiáng)烈，說明術(shù)中刺激性大。這些劇烈的心血管反應(yīng)對(duì)伴有心血管疾病的老年患者極為不利。E組患者術(shù)中意識(shí)消失，無術(shù)中知曉,術(shù)后無痛苦體驗(yàn)，達(dá)到無痛的手術(shù)要求。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，各時(shí)相點(diǎn)應(yīng)激激素水平無劇烈波動(dòng)，手術(shù)條件明顯優(yōu)于S組。但是，E組病例出現(xiàn)呼吸抑制或/和呼吸道梗阻。采用全麻內(nèi)鏡面罩通氣的方法，需要由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師主導(dǎo)麻醉工作，才能確?；颊甙踩?。T組纖支鏡進(jìn)、出聲門及活檢時(shí)患者無嗆咳、無肢動(dòng)，各時(shí)相點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激激素水平無明顯升高，手術(shù)條件良好；術(shù)中維持SpO2≥95%，通氣良好。支氣管鏡檢查術(shù)時(shí)表面麻醉復(fù)合靜脈麻醉應(yīng)用內(nèi)鏡面罩或TLMA行氣道管理較單純表面麻醉安全有效，TLMA通氣滿意，血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激激素水平更穩(wěn)定。

老年人全身機(jī)能儲(chǔ)備降低、常并存多系統(tǒng)的慢性內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受力低[14]。為降低老年患者的氣道內(nèi)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)谂R床應(yīng)用了TLMA通氣模式。TLMA是在對(duì)喉罩加以改良的基礎(chǔ)上增加三通功能，三通的一端口連接喉罩體；一端口覆蓋密封帽，可由此通入纖支鏡；一端口為15 mm標(biāo)準(zhǔn)接口，可連接麻醉機(jī)或呼吸機(jī)，在全麻機(jī)控通氣下實(shí)施支氣管鏡檢查術(shù)。 應(yīng)用芬太尼、肌松劑等藥物實(shí)施深度麻醉，避免了淺全麻、局麻下患者緊張、高耗氧、憋氣、呼吸抑制、嚴(yán)重缺氧等問題。TLMA的應(yīng)用給予老年患者支氣管鏡檢查術(shù)的麻醉提供了新的手段，術(shù)中患者肌肉松弛，血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激激素水平穩(wěn)定，很大程度上提高了手術(shù)成功率[15]。TLMA通氣優(yōu)于局麻自主呼吸和內(nèi)鏡面罩通氣，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)更輕微，適合臨床廣泛應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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