郭 璐 劉躍建 解鄭良 楊 陽 周仲偉 劉曉姝 鄒 俊 曾 杰 李春梅

右心導(dǎo)管(right-sided heart catheterization, RHC)是臨床診斷肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension, PAH)、測量肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)PAH的診斷分級(jí)和心功能的評(píng)估起著重要作用，并關(guān)系著治療方案的選擇。但作為一種有創(chuàng)且費(fèi)用較高的檢查，RHC常常沒有被臨床醫(yī)師作為對(duì)PAH患者篩查及隨訪的方式所普及。而多普勒超聲心動(dòng)圖(doppler echocardiography, DE)作為PAH患者診斷及觀察療效最重要的無創(chuàng)性檢查方法，一直以來在臨床廣泛應(yīng)用[1]。目前國內(nèi)外多數(shù)研究均提示DE和RHC對(duì)PAH血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)總體有較好的相關(guān)性[2-5]，但對(duì)于不同病因及不同肺動(dòng)脈壓力狀況的PAH患者人群，DE所測量的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的準(zhǔn)確性是否有差異尚有爭議。雖然也有報(bào)道質(zhì)疑DE對(duì)PAH判斷的可靠性[6-8]，但這些研究均沒有對(duì)DE和RHC的測值進(jìn)行同步測量比較，而不同時(shí)相點(diǎn)的肺動(dòng)脈壓力的波動(dòng)也可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的誤差增大[9]。為此，本研究對(duì)2009年12月至2012年12月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院門急診及住院部通過DE篩查符合PAH診斷的患者進(jìn)行前瞻性研究，再次同步比較患者RHC與DE血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，以了解兩種方法測值的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2009年12月至2012年12月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院門急診及住院部通過DE篩查符合PAH診斷的患者103例，其中有女性患者54名，男性患者49名，平均年齡55.4±13.6歲。

二、診斷PAH標(biāo)準(zhǔn)

1. 靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓(Pulmonary artery systolic pressure, PASP)>30 mmHg和/或[1]。

2. RHC診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下，RHC測得的平均肺動(dòng)脈壓(mean plumonary artery pressure, mPAP)≥25 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)[2]。

三、肺動(dòng)脈壓力測定方法

1. DE估測肺動(dòng)脈壓力：利用TRPG或心內(nèi)分流法估測PASP，記錄相關(guān)超聲參數(shù)，估測肺動(dòng)脈壓力。采用美國GE公司Vivid 7B超高頻彩色多普勒超聲診斷儀，血管探頭頻率 2.0～3.5MHz。

2. RHC測定肺血管壓力：征得患者及家屬同意(簽署介入手術(shù)知情同意書)后行右心導(dǎo)管術(shù)?；颊咴谛膶?dǎo)管室手術(shù)室借助X線透視和壓力指引經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入Swan-Ganz 774六腔漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈分支。同時(shí)穿刺橈動(dòng)脈作為進(jìn)行體循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測通路。應(yīng)用邁瑞多導(dǎo)有創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)儀 (PM 9000型)持續(xù)監(jiān)測心率、右心房平均壓(mean right atrial pressure, mRAP)、mPAP、肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)、右心房壓(right atrial pressure, RAP)；同期采用Vigilance I連續(xù)心排量監(jiān)測系統(tǒng) (美國愛德華公司)，應(yīng)用熱稀釋法連續(xù)測定心輸出量(cardiac output, CO)。由右心導(dǎo)管直接抽取肺動(dòng)脈混合靜脈血，并同步抽取股 (橈)動(dòng)脈血行體動(dòng)脈血?dú)夥治?，獲得血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation, SaO2)等數(shù)值。按照獲得的數(shù)據(jù)計(jì)算出肺循環(huán)阻力(pulmonary vascular resistance, PVR)、體循環(huán)阻力(System vascular resistance,SVR)。

四、肺動(dòng)脈壓力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1. 根據(jù)DE的三尖瓣返流壓差法(tricuspid valve regurgitation pressure gradient, TRPG)或心內(nèi)分流法進(jìn)行PASP估測[10]：輕、中、重度PAH的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別為PASP 30～50 mmHg、51～70 mmHg及>70 mmHg。

2. RHC測定肺血管壓力mPAP[2]：輕、中、重度PAH的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別為mPAP 25～35 mmHg、36～45 mmHg及>45 mmHg。

五、研究方法

1. 所有患者均詳細(xì)詢問病史及查體，根據(jù)需要進(jìn)行血常規(guī)、血生化、免疫學(xué)指標(biāo)、胸部X線、血?dú)夥治?、肺功能、肺部CT、肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影等檢查進(jìn)一步明確PAH病因。

2. 進(jìn)行RHC檢查時(shí)同步再次進(jìn)行DE檢查，分別記錄患者DE與RHC檢查的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(RAP、mPAP、PASP)，將所得測值作總體的相關(guān)性分析。

3. 按照病因及肺動(dòng)脈壓力升高程度將患者分類，對(duì)同步進(jìn)行的DE與RHC檢查情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)兩種檢查方法對(duì)不同病因及不同肺動(dòng)脈壓力程度PAH患者的診斷價(jià)值。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，多組的等級(jí)資料分析采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，兩個(gè)變量間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件包分析。

結(jié) 果

一、不同病因及不同肺動(dòng)脈壓力程度的PAH患者同步行DE與RHC檢查的情況分析

103例PAH患者中，分別有先天性心臟病(congenital heart diseases, CHD)相關(guān)性PAH 54例，先天性心臟病矯正術(shù)后殘余PAH(congenital heart disease of postoperative residual, CHD-PR)12例，結(jié)締組織疾病(connective tissue disease, CTD)相關(guān)性PAH 12例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)相關(guān)性PAH 9例，慢性血栓栓塞性PAH性(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) 9例和特發(fā)性PAH (idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH )7例。根據(jù)DE估測的肺動(dòng)脈壓力程度分為輕、中、重度三組，分別為21例、42例和40例，而同步進(jìn)行RHC檢查后肺動(dòng)脈壓力程度分為輕、中、重三組的患者分別為16例、47例和22例。DE檢查組(103例)中有15例為假陽性(占14.56%)，其中CHD相關(guān)性PAH 8例(14.81%)，CHD矯正術(shù)后殘余PAH 3例(25.00%)，CTD相關(guān)性PAH 4例(33.33%)。以上病因中，除COPD外，分別用DE和RHC兩種方法在同一疾病組內(nèi)檢測到的不同級(jí)別肺動(dòng)脈壓力患者的數(shù)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

二、DE與RHC血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析

1. 總體比較：RHC確診的88例PAH患者所得相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(RAP、mPAP、PASP)與DE檢查所得測值作相關(guān)性分析，兩者顯著相關(guān)(r=0.741、0.698、0.727，P<0.05)，見表2。

表1 不同病因及不同肺動(dòng)脈壓力程度的PAH患者同步行DE與RHC檢查的情況分析

2. 不同肺動(dòng)脈壓力組比較：壓力水平中度升高的患者兩者呈高度相關(guān)(r=0.848、0.775、0.813)，壓力水平重度升高的患者呈中度相關(guān)(r=0.698、0.709、0.712)，而壓力水平輕度升高的患者呈低度相關(guān)(r=0.523、0.473、0.480)，見表3～5。

表3 輕度PAH患者DE與RHC相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析(16例)

表4 中度PAH患者DE與RHC相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析(45例)

表5 重度PAH患者DE與RHC相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析(27例)

討 論

由于動(dòng)態(tài)觀察PAH壓力升高程度及對(duì)藥物的反應(yīng)情況是決定PAH患者病情及治療方案的關(guān)鍵，無創(chuàng)性檢查的準(zhǔn)確性也越來越被關(guān)注。DE在當(dāng)前被認(rèn)為是PAH無創(chuàng)性篩查最常用的檢查手段。因此了解在不同病因及不同肺動(dòng)脈壓力程度的患者中，由DE獲得的血流動(dòng)力學(xué)測值與“金標(biāo)準(zhǔn)”RHC測值的相關(guān)性是否存在差異，防止不恰當(dāng)?shù)脑\斷和管理決策的發(fā)生，對(duì)臨床PAH的篩查、復(fù)診及科學(xué)研究都具有非同尋常的意義。

與RHC相比，DE具有無創(chuàng)、價(jià)格便宜且易于普及等優(yōu)勢。文獻(xiàn)報(bào)道，DE檢測PAH的敏感性和特異性分別是0.79～1.0和0.68～0.98[2-5，11]。本研究的結(jié)果提示，DE測量的PAH患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)與RHC測值的總體相關(guān)性良好(0.698～0.741)，與國內(nèi)外研究一致。但對(duì)于不同肺動(dòng)脈壓力程度的患者，DE與RHC血流動(dòng)力學(xué)測值的相關(guān)性程度是不同的。在壓力水平中度升高的患者中，兩者呈高度相關(guān)；在壓力水平重度升高的患者中，兩者呈中度相關(guān)；而在壓力水平輕度升高的患者中，兩者呈低度相關(guān)。

Tanabe 等[3]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有輕微返流和偏心返流時(shí)(常出現(xiàn)于輕度肺動(dòng)脈高壓患者)，DE往往不易獲得清晰血流頻譜及最高流速，可影響估測準(zhǔn)確性。因此對(duì)于臨界PAH使用DE診斷時(shí)，2009版歐洲心臟病學(xué)會(huì)PAH診斷和治療指南提出，當(dāng)三尖瓣反流速度<2.8 m/s或PASP<36 mmHg時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他超聲心動(dòng)圖指標(biāo)(如右心室肥厚、右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣反流速度增快等) 判斷是否存在PAH[12]。美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)和美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)共同指出：當(dāng)DE檢測到PASP>40 mmHg才往往提示患者存在PAH[13]。本研究提示將DE所測的PASP 30～50 mmHg界定為輕度肺動(dòng)脈壓力增高時(shí)，與同步進(jìn)行的RHC所檢測到的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性較低(0.473～0.523)，往往不能提供準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)，且假陽性率較高(本研究為14.56%)。因此，DE檢查并不適用于肺動(dòng)脈壓力臨界或輕度升高患者的篩查及隨訪，建議對(duì)于此類患者應(yīng)盡早行RHC檢查以獲得更有價(jià)值的結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)，在壓力水平中度升高的PAH患者中，DE與RHC測值的相關(guān)性最高(0.775～0.848)。但是否提高DE估測PASP的壓力水平作為PAH患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)卻一直存有爭議。在一項(xiàng)系統(tǒng)性硬化癥患者的前瞻性臨床試驗(yàn)中，采用DE估測PASP大于50 mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)入組的32位PAH患者，均被RHC檢查所證實(shí)，但由此被漏診的患者數(shù)量可能會(huì)增加[14]。在本研究中，若采用上述標(biāo)準(zhǔn)診斷，漏診率可達(dá)6.82%(103例患者，DE診斷82例，RHC診斷88例)。因此，過于提高DE估測PASP的壓力作為PAH患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)有可能導(dǎo)致患者漏診數(shù)量增多，降低無創(chuàng)檢查的敏感性。

DE評(píng)估重度PAH患者肺動(dòng)脈壓力并沒有想象中那么準(zhǔn)確。Rich等[9]發(fā)現(xiàn)，在重度PAH患者的研究中， DE測定出的PASP值對(duì)于50.6%的患者來說是不準(zhǔn)確的。在本研究中，DE與RHC兩種方法對(duì)重度PAH患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的測值呈中度相關(guān)(0.698～0.712)。有文獻(xiàn)報(bào)道，由于DE估測PASP常使用簡化的Bernoulli公式(PASP=4×三尖瓣反流率2+右房壓估計(jì)值)，在重度三尖瓣反流時(shí)，往往不能保證正常的右房—右室壓力梯度，使右房壓估計(jì)值存在嚴(yán)重的誤差(常常大于10 mmHg)，導(dǎo)致DE測定的PASP值往往偏低[6]。因此，懷疑重度PAH的患者，不能完全依賴DE估測的肺動(dòng)脈壓力，以免低估患者病情，延誤治療。

在本研究中，DE診斷CTD相關(guān)PAH的假陽性率為33.33%，高于CHD矯正術(shù)后殘余PAH(25.00%)和CHD相關(guān)性PAH(14.81%)。文獻(xiàn)報(bào)道DE診斷系統(tǒng)性硬化癥和混合性CTD患者中PAH的發(fā)病率估計(jì)高達(dá)26.7%[15]；而另一研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)采用RHC測量時(shí)，系統(tǒng)性硬化癥中PAH的發(fā)病率卻降低至12%[16]。結(jié)合本研究，提示DE在診斷CTD相關(guān)PAH的假陽性率可能較高，建議對(duì)于疑似患者仍需完善RHC檢查以確定嚴(yán)重程度和排除其他合并癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，DE對(duì)于COPD相關(guān)性PAH患者的肺動(dòng)脈壓力程度的診斷價(jià)值低于所研究的其他類型PAH(P<0.05)。這可能是與此類患者胸腔過度充氣，無法獲得良好質(zhì)量的三尖瓣反流率信號(hào)所致[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，一些可提高或增強(qiáng)三尖瓣反流估測肺動(dòng)脈壓力的獨(dú)立參數(shù)(如Tei指數(shù)，左室偏心指數(shù)，三尖瓣環(huán)峰值收縮速度，三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)幅度等)可被納入DE對(duì)這類患者的檢查中，以增加其對(duì)壓力估計(jì)的準(zhǔn)確性[17]。

總體而言，PAH患者通過DE獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與RHC有良好的相關(guān)性。但DE依然不能代替RHC檢查，后者仍是目前PAH診斷、評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)受損程度及測試肺血管反應(yīng)性的標(biāo)準(zhǔn)方法[10]，能獲得更有價(jià)值的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。尤其在DE與RHC相關(guān)性較低的情況下，肺動(dòng)脈壓力臨界水平升高或重度升高時(shí)，某些類型PAH(如CTD、COPD等)測定壓力程度時(shí)，需盡快完善RHC檢查和/或增加評(píng)估參數(shù)以便準(zhǔn)確診斷及正確評(píng)價(jià)病情。

本中心采用RHC檢查的患者多為CHD患者術(shù)前、術(shù)后評(píng)價(jià)，而其他病因的PAH患者診斷和隨訪的例數(shù)相對(duì)較少；RHC檢查涉及的病例，肺動(dòng)脈壓力多處于中～重度(占總數(shù)的81.82%)，這些因素難免會(huì)造成研究結(jié)果選擇性偏倚，因而尚需擴(kuò)大樣本量以獲得更有價(jià)值的臨床資料。

參 考 文 獻(xiàn)

1 McGoon M, Gutterman D, Steen V, et al. Screening, early detection,and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2004, 126 (1): 14-34.

2 Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, et al. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension[J]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(7): 1214-1219.

3 Tanabe K, Asanuma T, Yoshitomi H, et al. Doppler estimation of pulmonary artery end diastolic pressure using contrast enhancement of pulmonary regurgitant signals[J]. Am J Cardiol, 2006, 78(4): 1145.

4 Janda S, Shahidi N, Gin K, et al. Diagnostic accuracy of echocardiography for pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis[J]. Heart : British Cardiac Society, 2011, 97(8): 612-622.

5 李一丹, 吳雅峰, 馬展鴻, 等. 超聲心動(dòng)圖測量肺動(dòng)脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與右心導(dǎo)管測值的相關(guān)性[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2011, 27(7): 1405-1408.

6 Fisher MR, Forfia PR, Chamera E, et al. Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2009, 179(7): 615-621.

7 Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, et al. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167(5): 735-740.

8 Krowka MJ, Swanson KL, Frantz RP, et al. Portopulmonary hypertension:results from a 10-year screening algorithm[J]. Hepatology, 2006, 44(6): 1502-1510.

9 Rich JD, Shah SJ, Swamy RS, et al. Inaccuracy of Doppler echocardiographic estimates of pulmonary artery pressures in patients with pulmonary hypertension: implications for clinical practice[J]. Chest, 2011, 139(5): 988-993.

10 張貴燦. 現(xiàn)代超聲心動(dòng)圖學(xué)[M]. 福建： 福建科學(xué)技術(shù)出版社, 2009: 217.

11 董佳慧, 孫耕耘. 結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(1)： 104-107.

12 Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS) , endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[J]. Eur Heart J, 2009, 30(20): 2493-2537.

13 McLaughlin VV, Arch er SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 expert consens us document on pu lmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc; and the Pulmonary Hypertension Association[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 53(17): 1573-1619.

14 Launary D, Mouthon L, Hachulla E, et al. Prevalence and characteristics of moderate to severe pulmonary hypertension in systemic sclerosis with and without interstitial lung disease[J]. J Rheumatol, 2007, 34(4): 1005-1011.

15 Wigley FM, Lima JA, Mayes M, et al. The prevalence of undiagnosed pulmonary arterial hypertension in subjects with connective tissue disease at the secondary health care level of community-based rheumatologists (the UNCOVER Study)[J]. Arthritis Rheum, 2005, 52(7): 2125-2132.

16 Mukerjee D, St George D, Coleiro B, et al. Prevalence and outcome in systemic sclerosis associated pulmonary arterial hypertension: application of a registry approach[J]. Ann Rheum Dis, 2003, 62(5): 1088-1093.

17 Janda S, Shahidi N, Gin K, et al. Diagnostic accuracy of echocardiography for pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis[J]. Heart, 2011, 97(3): 612-622.