宮姝寧 樸 商 王玉紅 張玲燕

目前，臨床上對(duì)右心功能的評(píng)估主要依靠超聲心動(dòng)圖(ultrasonic cardiogram,UCG)，但檢查結(jié)果受技術(shù)和儀器敏感度的影響，且儀器不方便搬動(dòng)，也限制了其在肺心病中的診斷價(jià)值，因而評(píng)估和篩選右心衰竭急需一種簡(jiǎn)便和有效的方法。腦鈉肽(brain natriuretic petide,BNP)是由心室的心肌細(xì)胞合成分泌的一種多肽類激素，任何導(dǎo)致心室負(fù)荷增高或室壁張力增加的因素都可刺激BNP的合成和釋放，并影響其變化靈敏度。本研究通過對(duì)慢性阻塞性肺疾病(chronic observatire pulmonary disease,COPD)及肺心病患者血漿N-端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-ProBNP)水平的測(cè)定，探討其在COPD及肺心病中的臨床意義。

資料與方法

一、一般資料

選取2010年9月至2013年1月我科收治的COPD及合并肺心病患者，對(duì)照組：?jiǎn)渭僀OPD患者70例，男54例，年齡38～83(57.3±13.8)歲，女16例，年齡43～86(60.8±15.4)歲；觀察組：COPD合并肺心病患者80例，男60例，年齡53～87(64.7±18.6)歲，女20例，年齡66～90(65.9±21.2)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。肺心病通過心電圖、胸部X線及超聲心動(dòng)圖可診斷。對(duì)照組平均肺動(dòng)脈收縮壓(systolic pulmonary artery pressure,sPAP)14.32～25.84(19.31±3.78)mmHg；觀察組平均sPAP 38.36～89.37(62.5±23.6)mmHg；輕度肺動(dòng)脈高壓(30～50)mmHg 24例(30.0%)，中度肺動(dòng)脈高壓(50～70)mmHg 29例(35.0%)，重度肺動(dòng)脈高壓>70 mmHg 27例(35.0%)。除外未經(jīng)控制的高血壓患者、心臟超聲發(fā)現(xiàn)有左心室肥厚者、惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者等。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、研究方法

1. 血漿NT-ProBNP測(cè)定：兩組均于入院24 h內(nèi)采靜脈血2 ml(EDTA抗凝管)，采用北京熱景生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的UPT-3A上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀快速定量測(cè)定。肺動(dòng)脈壓采用三尖瓣返流法測(cè)定。

2. 超聲心動(dòng)圖檢查：均于入院后48 h內(nèi)使用日立6500型彩色超聲診斷儀(日本公司生產(chǎn))行UCG檢查。

結(jié) 果

對(duì)照組NT-ProBNP值為(157±44)pg/ml，觀察組NT-ProBNP值為(450±426)pg/ml，觀察組NT-ProBNP值較對(duì)照組明顯增高(P<0.001)。

對(duì)照組和觀察組的心臟超聲檢查參數(shù)，見表1。兩組患者的血漿NT-ProBNP水平與肺動(dòng)脈收縮壓、主肺動(dòng)脈寬度、右心室前壁厚度、右心室舒張末期內(nèi)徑進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示均存在顯著正相關(guān)(r1=0.490，r2=0.461，r3=0.321，r4=0.231)(P<0.01)。左心室射血分?jǐn)?shù)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，由此可排除左心功能不全對(duì)NT-ProBNP值的干擾。

討 論

BNP由日本學(xué)者Sudoh首次從豬腦中純化出來的一種血管活性肽類[2]，由心室的心肌細(xì)胞合成分泌的一種含有32個(gè)氨基酸的多肽類激素。任何導(dǎo)致心室負(fù)荷增高或室壁張力增加的因素都可刺激BNP的合成和釋放，該物質(zhì)是鈉利尿肽系統(tǒng)的關(guān)鍵成員，具有利尿、擴(kuò)血管等功能。BNP正常狀態(tài)下在心室中儲(chǔ)備很少，當(dāng)心室受到壓力、容量的超負(fù)荷刺激后，才釋放入血。BNP變化靈敏，能直接成比例反映心室的容量和壓力負(fù)荷[3]。其中血液中的BNP有功能，NT-ProBNP無功能。因此，NT-ProBNP和BNP密切相關(guān)[4]。BNP的半衰期較NT-ProBNP短，NT-ProBNP濃度相對(duì)穩(wěn)定，含量相對(duì)較高，其檢測(cè)不受硝酸酯類和地高辛等治療心衰藥物的影響，且NT-ProBNP作為肺動(dòng)脈高壓預(yù)后的指標(biāo)優(yōu)于BNP。

表1 對(duì)照組與觀察組的NT-ProBNP及心臟超聲檢查參數(shù)比較

COPD是呼吸道最常見的疾病，是老年人的高發(fā)疾病，常常因受涼、感染等因素反復(fù)發(fā)作，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重塑，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，后期常合并肺心病。右心衰竭為COPD的嚴(yán)重階段，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及壽命，預(yù)后差。目前，臨床上對(duì)右心衰竭的診斷主要依靠UCG、胸部X線及心電圖。因患者發(fā)病時(shí)病情重，低氧血癥明顯，心臟功能差，不易進(jìn)行搬動(dòng)，或者不能平臥及呼吸困難等不能配合檢查，影響右心衰竭診斷的準(zhǔn)確及時(shí)性，在一定程度上限制了UCG在肺心病中的診斷價(jià)值，使UCG的優(yōu)勢(shì)不能充分發(fā)揮。因此COPD患者依靠UCG、胸部X線及心電圖鑒別是否合并右心功能不全有一定局限性，對(duì)診斷及治療的及時(shí)合理性帶來一定影響。

本研究結(jié)果顯示，COPD合并肺心病患者血漿中的NT-ProBNP濃度較單純COPD患者明顯升高，NT-ProBNP與超聲心動(dòng)圖中反映右心功能的指標(biāo)：右心室前壁厚度、右心室舒張末內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓、主肺動(dòng)脈寬度具有顯著相關(guān)性。由此可見，NT-ProBNP 可作為診斷右心衰竭的指標(biāo)，其具有快速、簡(jiǎn)便、敏感等特異性。NT-ProBNP值的高低與COPD患者是否并發(fā)肺心病及右心受累程度密切相關(guān)。COPD合并肺心病患者隨著病情的加重心功能的受損程度亦加重，血漿NT-ProBNP水平與心功能受損程度成正比[5]，NT-ProBNP可作為判斷肺心病患者右心室功能不全嚴(yán)重程度的指標(biāo)[6-7]，然而NT-ProBNP是否能作為診斷右心衰竭唯一的特異性的指標(biāo)還有待更多的臨床資料加以證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4): 1-10.

2 李紅霞,陳建華. 血漿腦鈉肽對(duì)心力衰竭診斷及預(yù)后判斷的臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(8): 1209-1210.

3 Tsu Tamoto T,Wada A,Sakai H,et al. Relationship between renal function and plasma brain natriuretic peptide in patients with heart failure [J]. J Am Coll Cardiol,2006,47(3): 582-586.

4 董 暉,李 明. 慢性肺心病患者血漿N-端腦鈉肽前體的變化及意義[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2007,27(21): 2097-2099.

5 劉偉偉. 慢性阻塞性肺疾病患者血漿腦利鈉肽水平與心功能分級(jí)的關(guān)系[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(1): 79-80.

6 胡 強(qiáng). 慢性肺源性心臟病患者血清腦鈉肽水平變化及臨床意義[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2012,33(3): 466.

7 何淑娟,裴素莉,彭莉麗. N-端腦鈉肽前體在慢性阻塞性肺疾病中的變化及意義[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(24)：35-37,44.