王學亮 周傳麟 卞明菊

結(jié)核性滲出性胸膜炎的常見并發(fā)癥為胸膜黏連，近年來有關(guān)結(jié)核性胸膜炎所致胸膜黏連的影響因素報道較多，胸腔積液存在的時間，胸水白蛋白及纖維蛋白原含量，胸腔積液是否抽液治療等均與胸膜黏連有相關(guān)性，但免疫因素及炎癥反應(yīng)在結(jié)核性胸腔積液發(fā)生胸膜黏連，研究報道較少。臨床證實以輔助性T淋巴細胞(Th細胞)免疫為代表的機體免疫功能與結(jié)核病的發(fā)病、病情轉(zhuǎn)歸等關(guān)系密切。Thl免疫在外周血減弱而在病灶處增強，且隨病程動態(tài)變化，這是結(jié)核病的基本免疫學特征[1-2]?；诖?，Thl免疫的標志性產(chǎn)物γ-干擾素(IFN)已被用作結(jié)核性胸膜炎的診斷指標，其敏感度和特異度甚至超過腺苷脫氨酶(adenosine deaminase, ADA)[3]。C反應(yīng)蛋白(CRP)為組織炎癥反應(yīng)時肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，在炎癥部位有聚集征像[4]。本研究從免疫學及局部炎癥反應(yīng)角度探討結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸膜黏連與IFN-γ、CRP的關(guān)系。

資料和方法

一、一般資料及納入標準

選取2011年9月至2013年9月在我科住院的并經(jīng)胸腔鏡確診的76例結(jié)核性胸膜炎患者為研究對象。依據(jù)胸腔鏡檢查鏡下觀察是否存在胸膜黏連，將結(jié)核性胸腔積液患者進一步分為黏連組(43例)和游離組(33例)。黏連組男22例，女21例，年齡23～67歲，平均(36.8土16.2)歲；游離組男18例，女15例，年齡27～71歲，平均(37.4土15.2)歲。所有研究對象均胸膜病理活檢證實為結(jié)核性胸腔積液。

結(jié)核性胸膜炎參照全國結(jié)核病分類與診斷標準: 臨床具有結(jié)核中毒癥狀、胸腔積液體征,影像學檢查證實有胸腔積液，胸腔積液檢查結(jié)果為滲出液,有核細胞以淋巴細胞為主，排除其他原因引起的胸膜炎，臨床抗結(jié)核治療有效[5]。

二、檢測方法

患者住院后24 h內(nèi), 于任何治療前采用標準胸腔穿刺術(shù)收集胸腔積液標本，置于肝素處理過的試管中, 將試管置于冰浴中送檢。同時抽取10 ml靜脈血用于分離血清。胸腔積液標本以離心半徑8 cm，1000 r/min離心5 min后收集上清液，上清液和血清凍存于-80 ℃ 待測。C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)檢測使用日立7180全自動生化分析儀，采用速率散射比濁法測定胸腔胸水的CRP濃度。用ELISA法檢測干擾素-γ(interferon-γ, IFN-γ)含量。IFN-γ試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，嚴格按試劑盒說明書要求進行操作。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

黏連組與游離組胸腔積液IFN-γ、CRP水平比較，黏連組胸腔積液中IFN-γ、CRP水平與顯著高于游離組IFN-γ、CRP水平，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 黏連組與游離組胸腔積液IFN-γ、CRP水平比較

注：P<0.01差別有顯著意義；IFN-γ:干擾素-γ；CRP：C反應(yīng)蛋白

討 論

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進人處于高敏狀態(tài)的機體胸腔中所引起的胸膜炎癥[6]。其病理特點是胸膜充血、水腫、白細胞浸潤，胸膜表面纖維素沉著，血漿蛋白在胸膜腔內(nèi)積聚[7]。Aoe等[8]認為胸膜炎滲出期若處理不及時則纖維蛋白會廣泛沉著在胸膜上，積液會變得更枯稠，纖維增殖細胞也會浸潤，機化纖維蛋白層，造成胸膜肥厚和黏連，所以早期診斷、合理治療可減少胸膜肥厚、黏連的發(fā)生。結(jié)核性胸腔積液的發(fā)生除結(jié)核桿菌侵犯胸膜外，還與機體對該菌產(chǎn)生的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。Thl淋巴細胞免疫在結(jié)核病灶局部增強而在外周血減弱，且隨病程動態(tài)變化，這是結(jié)核病最重要的免疫學特征。Thl細胞分泌的INF-γ同時也是致炎因子，加劇了病灶處的炎癥反應(yīng)，使組織損傷加重，可增加胸膜黏連的發(fā)生幾率。

INF-γ是唯一一種Ⅱ型干擾素，也被稱為免疫干擾素，它是一種具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)作用的細胞因子，主要由活化的T細胞和NK細胞產(chǎn)生，對機體免疫系統(tǒng)具有強大的調(diào)節(jié)作用。作為免疫刺激因子其可以促使CD4+Th細胞向Th1細胞的極化，并刺激IL-2、IL-12、TNF-α等細胞因子的上調(diào)，起到活化免疫系統(tǒng)的效果，是機體發(fā)揮免疫功能、清除體內(nèi)病原體不可缺少的成分。同時INF-γ能激活巨噬細胞增加它們對結(jié)核桿菌的殺菌能力，抑制結(jié)核分枝桿菌生長，從而在機體抗結(jié)核免疫中起重要作用。結(jié)核性胸腔積液中細胞類型主要為淋巴細胞，它主要依賴T細胞發(fā)揮細胞免疫作用。在結(jié)核分枝桿菌抗原作用刺激下產(chǎn)生的高濃度INF-γ，在局部抗結(jié)核桿菌感染的防御機制中起重要作用[9]。

CRP是一種能與球菌細胞C多糖結(jié)合的急時相反應(yīng)蛋白，正常人血清中含量低，定性試驗陰性，定量<10 mg/L。當發(fā)生組織炎癥時CRP可明顯升高，是敏感的炎性標志物，且不受年齡、性別、血紅蛋白含量、高球蛋白、妊娠等因素影響。結(jié)核性胸腔積液患者結(jié)核桿菌沿淋巴管到達胸膜，是胸膜發(fā)生局部炎癥反應(yīng)、感染的重要因素。Th1免疫在結(jié)核胸膜炎患者胸腔局部增強而在外周血減弱[2]，以IFN-γ為代表的Th1細胞因子激活巨噬細胞， 活化的巨噬細胞可產(chǎn)生TNF-α、IL-8、IL-6 等細胞因子，從而上調(diào)機體細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。結(jié)核性胸腔積液中存在高濃度的IL-6[10]，其可促進CRP的合成，故胸腔積液CRP明顯升高，可反應(yīng)結(jié)核桿菌感染后炎癥反應(yīng)程度[11]。胸膜黏連是由于胸腔內(nèi)產(chǎn)生了過強的Th1免疫，加劇了病灶處的炎癥反應(yīng)，使組織損傷加重[12]，因而胸膜黏連患者的胸腔積液中CRP上升更為明顯。

既往研究多從稀釋胸腔積液的濃度，降低蛋白含量的角度探討蛋白濃度與吸收障礙對胸膜黏連的關(guān)系[13]。本研究從免疫學及炎癥反應(yīng)角度探討結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸膜黏連的影響因素。結(jié)果顯示黏連組胸腔積液中INF-γ及CRP水平與游離組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示結(jié)核性胸腔積液中INF-γ及CRP水平越高越易導(dǎo)致胸膜黏連，但更具體、更深層次的機制尚有待進一步研究。

參 考 文 獻

1 王 琳, 蔡映云, 程秋蘭, 等. 肺結(jié)核患者的Th1/Th2細胞因子失衡[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002, 25(9): 535-537.

2 溫武金, 肖 玲. Thl/Th2免疫與結(jié)核性胸膜炎關(guān)系的研究進展[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2007, 27(2): 146-148.

3 Wongtim S, Silachamroon U, Ruxrungtham K, et al. Interferon gamma for diagnosing tuberculous pleural effusions[J]. Thorax, 1999, 54(10): 921-924.

4 李小平, 黃春光, 李煒煊. C反應(yīng)蛋白與膽固醇在胸腔積液診斷中的探討[J]. 江西醫(yī)學檢驗, 2004, 22(2): 148，187.

5 中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會. 中國結(jié)核病分類法[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1998, 21(12): 716-717.

6 張敦熔. 現(xiàn)代結(jié)核病學[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2000: 261-268.

7 穆魁津, 何權(quán)該. 胸膜疾病[M]. 北京: 北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1994: 101-102.

8 Aoe K, Hiraki A, Murakami T. Diagnostic significance of interferon-γ in tuberculous pleural effusions[J]. Chest, 2003, 123(3): 740-744.

9 Henke CA, Leatherman JW. Intrapleurally administered streptokinase in the treatment of acute loculated nonpurulent parapnenmonic effusion[J]. Am Rev Respir Dis, 1992, 145(3): 680-684.

10 Kiropoulos TS, Kostikas K, Oikonomidi S, et al. Acute phase markers for the differentiation of infectious and malignant pleural effusions [J]. Respir Med, 2007, 101(5): 910-918.

11 Chung CL, Chen CH, Sheu JR, et al. Proinflammatoryc ytokines, transforming growth factor, and fibrinolyticenzymes in loeulated and free-flowing pleural exudates[J]. Chest, 2005, 128(2): 690-697.

12 肖 玲, 溫武金, 辜海文, 等. Th細胞免疫與結(jié)核性胸膜炎胸膜粘連關(guān)系的研究[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2008, 28(2): 116-118.

13 劉 丹. 結(jié)核性胸膜炎不同治療方法的臨床比較研究[J]. 醫(yī)學信息, 2011, 24(6): 2608-2609.