吳紅梅 王 贏 王 蘋

支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis, EBTB) 是指發(fā)生在氣管、主支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病。由于氣管和主支氣管解剖的特殊性，以及結(jié)核病理存在增殖和疤痕形成，極易于發(fā)生氣道狹窄而影響患者呼吸通氣功能甚至窒息危及患者生命。我科自2011年7月至2013年7月，經(jīng)纖支鏡確診89例EBTB患者，利用介入治療的方法，經(jīng)纖支鏡在電視顯示系統(tǒng)監(jiān)視下，結(jié)合微波、球囊、CO2冷凍治療，取得良好效果?，F(xiàn)就EBTB氣道病變的介入護理報告如下。

材料與方法

一、一般資料

選取2011年7月至2013年7月均經(jīng)胸部X線胸片、胸部CT、纖支鏡及病理確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核的89例患者。患者入組條件包括：①無三級高血壓、心臟??；血常規(guī)： 白細胞、血小板、血紅蛋白正常范圍值；②無麻醉藥品過敏史；③不同程度支氣管內(nèi)膜病變需要行介入治療。其中男性20例，女性69例，年齡15～30歲；平均(23±5.6)歲。大部分患者存在不同程度的進行性吸氣性呼吸困難。病變部位：氣管8例、左主支氣管53例、右主支氣管28例； EBTB 的支氣管鏡見：炎癥浸潤型(Ⅰ型) 10例、潰瘍壞死型(Ⅱ型)12例、肉芽增殖型(Ⅲ型) 29例、疤痕狹窄型(Ⅳ型)33例、管壁軟化型(Ⅴ型)5例。89例介入患者術(shù)前均有活動性氣急，術(shù)前9例氣促評級4級、23例氣促評級3級、57例次氣促評級2級，平均2.4±0.46級。根據(jù)美國胸科協(xié)會氣促評級標準評級，0級：正常；1級：快步走時出現(xiàn)氣促；2級：平常速度步行時出現(xiàn)氣促；3級：平常速度時因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現(xiàn)氣促。

二、器械與方法

PENTAX EB-1830T3型纖支鏡(外徑6.0 mm)、Sony電視監(jiān)視、CO2冷凍治療儀、微波治療儀、球囊擴張器、球囊擴張導管、進口導絲一根。常規(guī)消毒器械，患者鼻腔、咽喉部局麻，1%丁卡因充分霧化吸入。操作步驟：常規(guī)纖支鏡進入氣管、支氣管，找到狹窄病變處并給予微波治療，目的讓管腔有一定的間隙，再經(jīng)纖支鏡置入球囊擴張導管，行球囊擴張術(shù)，最后給予冷凍治療。

三、臨床護理

1.術(shù)前準備： ①術(shù)前簽訂纖支鏡治療同意書，查心電圖、出凝血時間、乙肝表面抗原、抗-HCV及抗-HIV篩查，了解患者藥物過敏史，并對氣促評級進行評分。術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，1%丁卡因行吸入麻醉,吸入時間較常規(guī)纖支鏡長15 min，備好需要的器械物品；常規(guī)給予氧氣吸入，血氧飽和度監(jiān)測，備好急救器材，如氣管插管，止血藥、腎上腺素等；②心理護理，因患者多為年輕女性，支氣管內(nèi)膜結(jié)核病程較長，同時又有呼吸困難，大多數(shù)患者多表現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮、悲觀、憂慮等，護理人員應(yīng)詳細講解操作過程、需要的時間，術(shù)中可能出現(xiàn)的不適、術(shù)中配合方法及治療的目的和意義，消除患者的緊張情緒，取得患者的密切配合。

2. 術(shù)中護理

術(shù)中注意指導患者配合方法，密切觀察病情，監(jiān)測生命體征。因患者均有不同程度的呼吸困難，介入開始實施時予以氧氣吸入，同時監(jiān)測血氧飽和度，全程監(jiān)測患者缺氧情況，術(shù)中不斷給患者以語言及肢體安慰和鼓勵。

(1)微波治療護理: 操作者首先給予微波治療，讓有些完全閉鎖支氣管打通間隙，基本能夠看清遠端支氣管，同時術(shù)中密切配合操作者，防止燒穿支氣管。操作過程中，觀察血氧飽和度，同時讓患者深呼吸。

(2)球囊擴張治療護理: 球囊擴張是一種輔助性治療措施，其即時效應(yīng)是肯定的[1-2]。球囊一般擴大直徑6～8 mm，有些部位可以擴大到8～10 mm。球囊在擴張過程中每次持續(xù)時間為30～60 s，一般為3～5次，根據(jù)情況而定。術(shù)中擴張過程中有可能大出血，應(yīng)防止窒息，注意血氧飽和度，同時應(yīng)注意氣管回縮致管腔狹窄，導致血氧飽和度下降。

(3)冷凍治療護理： 冷凍的作用主要是使局部快速降溫、冷凍、復溫，產(chǎn)生一系列病理變化，最終導致細胞受損而死亡[3-4]。由于冷凍的機制及特點，在支氣管鏡治療中有獨特的優(yōu)勢[5]：①是一種較為柔和的技術(shù)，容易控制深度，因而穿孔的危險性最?。虎诓粨p傷氣管、支氣管軟骨；③由于沒有高頻電流效應(yīng)，與高頻電刀和氬等離子體不同，可以用于裝有起搏器的患者；④治療后肉芽組織增生的作用??；應(yīng)用冷凍治療作為微波、球囊擴張的輔助手段，治療局部反應(yīng)輕，肉芽組織增生及纖維瘢痕形成少，遠期效果好。特別針對支氣管結(jié)核病灶，每個循環(huán)冷凍持續(xù)30～90 s不等，每個部位、次數(shù)可以根據(jù)病變的范圍、性質(zhì)調(diào)整。由于冷凍的延遲效應(yīng)，組織壞死脫落的速度比高頻電刀和氬氣刀治療的要慢，一般需要5～8 d清除壞死脫落組織。應(yīng)密切觀察患者病情，壞死組織脫落有可能堵塞管腔，必要時應(yīng)通知醫(yī)生。

3.術(shù)后護理及病情觀察： 術(shù)后呼吸困難狀況立即得到改善的患者，囑其稍事休息；有輕微出血的病人局部予1︰10 000腎上腺素噴灑止血，同時告之屬正?，F(xiàn)象，不必緊張，輕輕咯出即可。囑患者2 h內(nèi)勿用力咳嗽，禁食、水，可進食時應(yīng)避免生冷、堅硬等飲食。觀察分泌物的性狀、量及顏色，對癥處理。告知患者定期復查纖支鏡，必要時再進行介入治療。作好患者的心理護理，樹立其堅持治療的信心，提高患者的生活質(zhì)量，同時也為進一步的病因治療打下良好的基礎(chǔ)。

四、護理評估

介入治療當天順利完成，患者癥狀改善為有效；術(shù)后1周進行肺功能檢測及氣促評級；術(shù)后統(tǒng)計所有患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用美國San Diego公司GraphPad軟件進行統(tǒng)計學處理。采用Wilcoxon配對符號秩次檢驗分析介入前后患者各種指標數(shù)據(jù)差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

所有患者的介入治療在醫(yī)護配合下均成功完成，無治療相關(guān)性死亡病例。經(jīng)介入治療前及治療后1周的呼吸功能檢測、氣促評級結(jié)果，見表1。

表1 89例患者介入治療前后呼吸功能檢測、氣促評級

注：FEV1：1 s用力呼氣量；FVC：用力肺活量

85例患者經(jīng)球囊擴張、冷凍治療后，呼吸困難得到有效改善，1例管壁軟化型患者治療效果欠佳待其自行閉合，介入后當天有效率96%；23例患者在術(shù)后0.5～1.5個月再次出現(xiàn)進行性呼吸困難，經(jīng)纖支鏡復查顯示再狹窄，經(jīng)再次介入治療得到緩解。另外有3例患者分別經(jīng)9次、18次和19次介入而得到有效控制，1例患者經(jīng)治療23次后效果欠佳左主支氣管自行閉合。術(shù)中及術(shù)后的主要并發(fā)癥有：出血8例，經(jīng)冷凍及腎上腺素治療后均得到有效控制，術(shù)中發(fā)生低氧血癥(經(jīng)皮SO2≤90%)和心率增快(HR≥120次/min)分別為13例、15例，適當暫停操作、加大吸氧濃度，均可順利完成。術(shù)后痰中帶血和低熱分別為29例、3例，未給予特殊處理，經(jīng)適當休息，3 d內(nèi)癥狀均消失。

討 論

目前，結(jié)核病發(fā)病與多重耐藥呈現(xiàn)增加趨勢，EBTB并不罕見，我科最近3年多發(fā)現(xiàn)的EBTB患者高達89例，且主要是年輕女性患者，其發(fā)生部位以左主支氣管為多，就診時大部分患者存在程度不一的活動性呼吸困難。因此，對于年輕女性患者出現(xiàn)進行性活動性呼吸困難時，應(yīng)警惕其EBTB的發(fā)生，并及時行纖維支氣管鏡等檢查，早期診斷和處理，以減少氣道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

氣管狹窄多為結(jié)核所致，結(jié)核致嚴重氣管狹窄后，外科手術(shù)難度大，現(xiàn)在多采用支氣管內(nèi)支架植入；中重度的氣管狹窄即可通過內(nèi)鏡下微波、球囊擴張、冷凍治療等介入治療，使患者癥狀得到有效控制。對介入治療部位、病變情況的差異，其治療的目的也不同，如對中心氣道著重解決狹窄，盡可能保留肺功能，而對周圍氣道更多是基于保持引流支氣管通暢、促進病變吸收。

對于EBTB導致中重度氣道狹窄的介入治療，病變部位出血、低氧血癥和心動過速是最常見的術(shù)中并發(fā)癥，出血部位予1︰10 000腎上腺素噴射及冷凍治療、適當暫停操作、加大吸氧濃度，均可順利完成。痰中帶血和低熱則是術(shù)后最常見的問題，經(jīng)適當休息，無需特殊處理，3 d內(nèi)癥狀均可消失。在隨后的隨訪中，部分患者可因病變部位的再狹窄而出現(xiàn)進行性呼吸困難，給予再次介入治療仍可取得療效。

綜上所述，支氣管內(nèi)結(jié)核呈不斷增加的趨勢，對于進行性呼吸困難的年輕患者應(yīng)考慮EBTB可能，由其并發(fā)的中重度氣道狹窄，通過氣管鏡氣道內(nèi)介入可有效緩解其癥狀，加強術(shù)中、術(shù)后的?？谱o理，可保證手術(shù)的順利完成，提高治療效果。

參 考 文 獻

1 Ball JB, Delaney JC, Evans CC, et al. Endoscopic bougie and balloon dilatation of multiple bronchial stenoses: 10 year follow up[J]. Thorax, 1991, 46(12): 933-935.

2 Ferretti G, Jouvan FB, Thony F, et al. Benign noninflammatory bronchial stenosis: treatment with balloon dilation[J]. Radiology, 1995, 196(3): 831-834.

3 Fahy GM, Saur J, Williams RJ. Physical problems with the vitrification of large biological systems[J]. Cryobiology, 1990, 27(5): 492-510.

4 Gage AA, Guest K, Montes M, et al. Effect of varying freezing and thawing rates in experimental cryosurgery[J]. Cryobiology, 1985, 22(2): 175-182.

5 Mathur PN, Wolf KM, Busk MF, et al. Fiberoptic bronchoscopic cryotherapy in the management of tracheobronchial obstruction[J]. Chest, 1996, 110(3): 718-723.